Кафедра терапии Московского факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Зав.кафедрой профессор Г.П. Арутюнов ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СУДОРОЖНОГО СИНДРОМА подготовила: интерн Лапочкина С.Е.

Судорожный синдром патологическое состояние, проявляющееся непроизвольными сокращениями поперечнополосатой мускулатуры. Физиологическая основа – спонтанные разряды нейронов головного мозга, вызывающие непроизвольные изменения нервной и мышечной активности больного.

Судороги Локализованные Генерализованные Выделяют: клонические - с быстрой сменой сокращений и расслаблений; тонические - с длительным и медленным сокращением мускулатуры; смешанные - клонико-тонические судороги.

Причины судорожного синдрома Метаболические нарушения (гипокальциемия, гипергликемия, гипомагниемия) Сосудистые поражения головного мозга (инсульт, аневризма) Врожденные патологии головного мозга Опухоль головного мозга, Лихорадка ЧМТ

Нейроинфекции (менингит, энцефалит, нейросифилис, СПИД) Печеночная недостаточность Передозировка наркотических средств (кокаин, амфетамины) Абстинентный синдром (алкогольный, наркотический) Инфекции (столбняк, бешенство) Эпилепсия

Необходимые исследования Анализы крови Общий анализ крови; Биохимический анализ крови; Электролиты крови; КТ головного мозга или МРТ головного мозга ЭЭГ Люмбальная пункция

Дифференциальная диагностика Причина судорожного синдрома Диагностически значимые параметры Подтверждающие исследования Нейроинфекции (менингит, энцефалит, менингоэнцефалит) Менингеальные симптомы, гиперестезия, очаговая симптоматика, парезы, параличи, расстройствами чувствительности, симптомы поражения ЧМН Люмбальная пункция с исследованием СМЖ

Причина судорожного синдрома Диагностически значимые параметры Подтверждаю щие исследования Метаболические нарушения Гипогликемия лёгкая - 2,7-3,3 ммоль/л; средней тяжести ммоль/л; тяжёлая - ниже 1.1 ммоль/л; кома ммоль/л Анамнез + данные осмотра: беспокойство, тремор, тревога, мидриаз, избыточная потливость, тахикардия, бледность кожных покровов, гипертензия, чувство голода, тошнота, общая слабость, дезориентация, головная боль, нарушение координации движений, диплопия, очаговая симптоматика, расстройства дыхания и кровообращения Уровень глюкозы крови ниже 2, 77 ммоль/л

Причины гипогликемии

Причина судорожного синдрома Диагностически значимые параметры Подтвержда ющие исследования Гипокальциемия Гипопаратиреоз (аутоиммунная деструкция ПЩЖ, вторичный – удаление и повреждение ПЩЖ) Анамнез + данные осмотра: тонические судороги, положительные симптомы Хвостека (быстрое сокращение мышц лица при ударе молоточком по лицевому нерву в области «гусиной лапки») и Труссо (судороги кисти типа «руки акушера», возникающие при сжатии нервно-сосудистого пучка плеча в течение нескольких минут); спазм гладкой мускулатуры, атрофия, ломкость ногтевых пластинок, сухость и шелушение кожи, гипоплазия зубов, кальцификация хрусталика, возможно катаракта Са 2+ ниже 1,75 ммоль/л PO4 2- выше 1,08 ммоль/л ЭКГ

ЭКГ-признаки: Прогрессирующее удлинение интервала Q-T; Снижение амплитуды или отрицательный T; Укорочение интервала P-Q(R); Склонность к экстрасистолии

Причина судорожного синдрома Диагностически значимые параметры Подтвержда ющие исследования Псевдогипопара тиреоз (болезнь Олбрайта) Анамнез + данные осмотра: задержка умственного развития, лунообразное лицо, ожирение, укорочение 1 й,4 й,5 й пястных и плюсневых костей, кальцинаты в подкожной клетчатке Са 2+ ниже 1,75 ммоль/л PO4 2- выше 1,08 ммоль/л норм. или ЩФ, паратгормон а в крови

Причина судорожного синдрома Диагностически значимые параметры Подтверждающи е исследования Дефицит Mg 2+ Анамнез: алкоголизм в сочетании с недостаточным питанием; нарушение всасывания Mg в кишечнике; длительное лечение тиазидными и петлевыми диуретиками; нарушения функции почек ; Лечение гентамицином, тобрамицином, амикацином, амфотерицином В, циклоспорином; неправильное парентеральное питание Мg в сыворотке <1 мэкв/л; Суточная экскреция Mg <1 мэкв/л Гипокальциемия Уровень ПТГ1- 84 в сыворотке ; уровень 1,25(ОН)2D3 в сыворотке ЭКГ:удлинение Q-T и PR(Q); ST; инверсия T; расширение QRS;

Причина судорожного синдрома Диагностически значимые параметры Подтверждающи е исследования Сосудистые заболевания ЦНС (инсульты, аневризмы), опухоли мозга, ЧМТ, врожденные патологии головного мозга Анамнез + данные осмотра: Наличие общемозговой и очаговой неврологической симптоматики, поражение ЧМН КТ головного мозга, МРТ ГМ, люмбальная пункция, рентгенография черепа

Причина судорожного синдрома Диагностически значимые параметры Подтверждающие исследования Печеночная недостаточность (IV) Острая; Хроническая Анамнез (вир.гепатит, отравления ядами, переливание иногруппной крови,цирроз, злокач.опухоли) + данные осмотра: кахексия, анорексия, тошнота, уменьшение размеров печени, нарастание желтухи, нервно-психические нарушения АЛТ, АСТ,альбумина,холестерина, гипербилирубинемия желчных кислот в крови, СОЭ, уровень остаточного азота и аммиака в сыворотке крови, гипокалиемия и нередко гипонатриемия, метаболический ацидоз.

Причина судорожно го синдрома Диагностически значимые параметры Подтверж дающие исследования Фебрильн ые судороги Возраст от 6 мес.до 6 лет До 15 минут Провоцирующий фактор: -инфекции (кроме нейро) - прорезывание зубов, - гипертермии эндокринного, резорбтивного, психогенного, рефлекторного и центрального генезов Т тела не ниже 37,8- 38,5°С

Причина судорожного синдрома Диагностически значимые параметры Передозиро вка кокаина Данные анамнеза (употребление) + данные осмотра: Нарушение сна, бессонница; головная боль, тошнота; снижение памяти, внимания; насморк, частые носовые кровотечения, навязчивые движения раздражительность, агрессивное поведение; депрессия, психозы, галлюцинации Церебральный инсульт, аритмия, инфаркт миокарда; склонность к суициду Симптомы кокаиновой передозировки схожи с эпилептическим припадком: судороги, сердечная недостаточность, удушье, или блокировка жизненно важных центров головного мозга, отвечающих за контроль дыхания, как правило, с летальным исходом.

Причина судорожного синдрома Диагностически значимые параметры Абстинентный синдром (алкогольный) Данные анамнеза (употребление) + данные осмотра: нередко начало с большого эпилептического припадка, упорная бессонница с появлением кошмарных сновидений, галлюцинации, психоз

Причина судорожного синдрома Диагностически значимые параметры Инфекции - Столбняк Анамнез + данные осмотра: раны, ожоги, обморожения, язвы, абсцессы, пролежни: озноб, тупые тянущие боли в области входных ворот инфекции, тризм, «сардоническая улыбка», дисфагия, спазм дыхательных мышц, «опистотонус»

Причина судорожного синдрома Диагностически значимые параметры Подтверждающи е исследования Инфекции - Бешенство Анамнез (укус животного) + данные осмотра: боль в месте укуса, беспокойство, бессонница, повышенная чувствительность к раздражениям органов чувств, водобоязнь, аэрофобия. АГ вируса бешенства в отпечатках с поверхностной оболочки глаза

Причина судорожного синдрома Диагностически значимые параметры Подтвержда ющие исследован ия Эпилепсия Анамнез, повторяющиеся внезапные приступы потери или нарушения сознания, с судорогами и спазмами мышц. Большой эпилептический припадок - предшествует "аура", потеря сознания, лицо бледнеет, глаза закатываются, зрачки расширяются, голова откидывается назад или набок, возможно прикусывание языка, возможны непроизвольное мочеиспускание и дефекация. От нескольких минут до получаса. После пробуждения человек не помнит, что случилось. ЭЭГ фокальные комплекс ы «пик- волна» или асимметричные медленные волны

Первая помощь при судорожном синдроме До выявления причин судорожного синдрома для уменьшения психомоторного возбуждения аминазин (0,15-0,5 г вместе с раствором 0,5% новокаина 10,0- 20) или литические смеси - в/в,содержащихе аминазин, противогистаминные препараты и анальгетики: 2 мл 2,5% ра аминазина, 2 мл 2,5% ра пипольфена, 1 мл 2% ра промедола, 2 мл 1% ра димедрола. Применяют также седуксен, ГОМК, сернокислую магнезию, тиопентал натрия. Для предупреждения нарушений дыхания, западения языка, прикусывания языка между задними коренными зубами вводят шпатель или рукоятку ложки, обернутую несколькими слоями марли. После приступа - очистить рот и носовые ходы от слизи и слюны, следует снять и извлечь зубные протезы. При нарушении дыхания проводят искусственное дыхание.

Лечение Гипокальциемия Острая: 10 мл 10% р-ра глюконата Са в/в в течение мин с последующим повторением инфузии и/или в/в инфузия мл в 1 л 5% р-ра глюкозы в течение ч Хроническая: 1-2 г/сут Са внутрь: Глюконат Са (1 г – 90 мг Са) Карбонат Са (1 г – 400 мг Са) В сочетании с эргокальциферолом или холекальциферолом

Лечение Гипомагниемия при развитии аритмии по типу пируэтной (полиморфной) желудочковой тахикардии - в/в вводят 2,0 г MgSO4 за 1 – 2 мин при судорожном синдроме - в/в вводят 2,0 г MgSO4 за 10 мин Гипогликемия в/в струйно 40% раствор глюкозы (20100 мл) до выхода пациента из комы. В тяжёлых случаях применяют адреналин -1 мл 0,1% раствора п/к или глюкокортикостероиды в/в или в/м или глюкагон