КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕННЫМ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ В СТАЦИОНАРЕ СКОРОЙ ПОМОЩИ (клиническое исследование) Санкт-Петербургский Государственный научно- исследовательский институт скорой помощи им. И.И.Джанелидзе

Заболеваемость раком ободочной и прямой кишки в России составляет 16,2 на В Санкт-Петербурге – 33,6 на В Москве – 30,3 на (В.В.Мартынюк, 2000)

Частота осложнений колоректального рака, требующих неотложной госпитализации в хирургический стационар составляет 40 – 84% (Э.Г.Топузов, 1997; Д.Г.Ушверидзе, 1997; Н.Н.Симонов, 1997)

Структура онкологических больных, поступивших в НИИСП по неотложным показаниям за 2002 год

Показания к неотложной госпитализации больных колоректальным раком в общехирургический стационар

Распределение больных по стадии заболевания

Соответствие стажирования колоректального рака по UICC, TNM и Dukes UICCTNMDukes 0 стадия Tis N0 M0 - I стадия T1-2 N0 M0 A II стадия T3-4 N0 M0 B III стадия любоеТ N1-2 M0 C IV стадия Любые T и N M1 D

Недостатки общепринятых классификаций колоректального рака Не отражают характер отдаленных метастазов Не отражают характер инвазии в окружающие органы местно распространенных опухолей Не описывают рецидивные опухоли

Основные принципы хирургической тактики при осложненном колоректальном раке (Н.Н.Симонов,2000; Д.Г.Ушверидзе, 1997; Э.Г.Топузов,1997; М.В.Гринев 1998) При опухолях I-III стадии без выраженных осложнений и при стабильном состоянии больного возможно одноэтапное радикальное удаление опухоли с формированием меж кишечного анастомоза При левосторонней локализации опухоли и выраженных явлениях кишечной непроходимости или перитонита показаны этапные вмешательства: обструктивные резекции с выведением APN с возможностью дальнейшего восстановления непрерывности ЖКТ

Основные принципы хирургической тактики при осложненном колоректальном раке (Н.Н.Симонов,2000; Д.Г.Ушверидзе, 1997; Э.Г.Топузов,1997; М.В.Гринев 1998) При тяжелом состоянии больного и нестабильной гемодинамике показаны симптоматические вмешательства: наложение 2-х ствольной колостомы, формирование обходного анастомоза, ушивание перфоративного отверстия, дренирование гнойных очагов и т. п. с возможностью в дальнейшем после стабилизации состояния выполнить удаление опухоли При наличии отдаленных метастазов показано паллиативное удаление опухоли с возможностью в дальнейшем выполнить циторедуктивную операцию

Рекомендации по срокам этапных хирургических вмешательств разноречивы и колеблются от 1 до 12 месяцев. Исследований влияния сроков этапных операций на отдаленные результаты лечения не проводилось.

5-летняя выживаемость больных в зависимости от стадии (В.М.Моисеенко, 1998) Стадия заболевания 5-летняя выживаемость, % I70 II60 III44 IV7

Этапы развития адъювантного лечения колоректального рака 1990 г. – Комбинация 5-фторурацил+левамизол признана FDA стандартной в США при Dukes C 1995 г. – Комбинация 5-фторурацил+лейковорин признана стандартной в Европе при Dukes C 1996 г. – Было доказано, что обе вышеуказанные комбинации имеют близкую эффективность при Dukes C 1996 г. – Было доказано, что обе вышеуказанные комбинации имеют близкую эффективность при Dukes C гг. – Применение новых препаратов: томудекса, ксилоды, кампто, оксалиплатина

Результаты рандомизированных исследований различных схем адъювантной терапии после радикальных операций при Dukes C Авторы Схема Безрецидивная выживаемость Общая выживаемость лечение контроль лечение контроль FDA фторурацил + левамизол 66%51%71%58% Erlichmann фторурацил мг/м 2 лейковорина 72%63%83%78% OConnel фторурацил + 20 мг/м 2 лейковорина 77%64%75%71%

Результаты применения адъювантной терапии после циторедуктивных вмешательств при Dukes D (М.В.Гринев, 1998) Группа больных Медиана выживаемости, мес. Циторедуктивные операции 16,5 + 4,7 Циторедуктивные операции с адъювантной терапией 27,6 + 5,7

Результаты исследования различных схем паллиативной химиотерапии при диссеминированном колоректальном раке (М.Н.Наримов и др., 2001) Результаты лечения 375 мг/м 2 5-FU + 20 мг/м 2 ЛВ Суточные инфузии 2-4 г 5-FU + 20 мг/м 2 ЛВ Полный регресс 6,6%0 Частичный регресс 13,3%21,5% Стабилизация 63,3%47,3% Прогрессирование 16,6%31,5%

Показания к проведению адъювантной терапии Стадия по Dukes Показания А Не показана В Индивидуально при наличии неблагоприятных факторов СПоказана D Показана после циторедуктивных операций Местнораспространенная опухоль В стадии изучения

Исследований по оценке эффективности адъювантной терапии при осложненном течении колоректального рака не проводилось.

Цель исследования Цель исследования Улучшение общей и без рецидивной выживаемости больных, госпитализируемых в общехирургические стационары в связи с осложненным течением колоректального рака

Научная новизна исследования Планируется дать оценку комплексному лечению осложненного колоректального рака, включающему: 1. первичную (радикальную, паллиативную или симптоматическую) операцию 2. этапные хирургические вмешательства 3. адъювантную химиоиммунотерапию

Материалы и методы исследования На сегодняшний день изучено 514 историй болезней 387 пациентов, госпитализированных в НИИСП по поводу колоректального рака за период с 2000 по 2002 гг. Из исследования исключены больные, которым оказывалась симптоматическая помощь Оставшиеся 194 пациента разделены на группы в зависимости от стадии заболевания и метода лечения Удалось проследить судьбу 125 пациентов

1. Больные с осложненной опухолью без признаков отдаленного и лимфогенного метастазирования (стадия B по Duke's): а) которым выполнены только радикальные вмешательства, б) которым радикальная операция дополнена адъювантной химиоиммунотерапией. 2. Больные с осложненной опухолью без отдаленных метастазов, но с метастазами в регионарных лимфоузлах (стадия С по Duke's): а) которым выполнена только условно-радикальная операция, б) которым операция дополнена проведением адъювантной химиоиммунотерапии. 3. Больные с осложненным течением опухоли и наличием отдаленных метастазов (стадия D по Duke's): а) которым выполнена только паллиативная операция, б) которым выполнена паллиативная операция и проведена лечебная химиоиммунотерапия, в) которым выполнена циторедуктивная операция и проведена адъювантная химиоиммунотерапия. Выделены следующие группы больных:

Общая характеристика исследуемых групп и предварительные результаты

Помесячная выживаемость больных 1 группы

Помесячная выживаемость больных 2 группы

Помесячная выживаемость больных 3 группы

Планируемые дальнейшие этапы исследования: Продолжить мониторинг оперированных больных до общепринятого в онкологии периода – 5 лет Продолжить ретроспективное исследование до формирования статистически достоверных групп (не менее 30 больных)

Планируемые дальнейшие этапы исследования: Провести проспективное исследование с определением иммунологического статуса пациентов, динамическим мониторингом уровня онкомаркеров (СА 19-9 и СЕА) и качества жизни

Планируемые дальнейшие этапы исследования: Провести анализ эффективности лечения в сравниваемых группах в зависимости от: 1. гистологической дифференцировки опухоли, характера метастатического поражения, местной распространенности опухоли 2. характера осложнения 3. тяжести состояния и выраженности сопутствующей патологии 4. характера и условий оперативного вмешательства 5. характера и сроков этапных операций 6. препаратов и схем адъювантной химиоиммунотерапии

Ожидаемые результаты На основании полученных данных планируется разработать алгоритм наиболее эффективного комплексного лечения больных, госпитализируемых в общехирургические стационары по поводу осложнений колоректального рака.

Благодарю за внимание!