СИМПТОМАТОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИШЕЧНИКА

Жалобы Метеоризм – ощущение больным вздутия, тягостного распирания живота. При этом больной отмечает отсутствие аппетита, неприятный вкус во рту, слабость, разбитость, головную боль, боли в мышцах,нервозность, одышку.

Виды метеоризма Алиментарный На почве нарушения процессов пищеварения Механический Динамический Циркуляторный Психогенный Высотный

Понос (диарея) Стул более 3 раз в сутки, суточное количество кала превышает 200 г., увеличивается содержание в нем жидкости. Хронические поносы – более 2-х недель и имеющие рецидивирующее течение. Ночная диарея почти всегда оказывается органической, в утренние часы может быть чисто функциональной (понос-будильник).

Причины поносов Воспаление слизистой тонкого кишечника (энтериты). Воспаление слизистой толстого кишечника (колиты), преимущественно дистального отдела. Снижение секреторной функции желудка (ахилия). Снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы (панкреатиты, рак).

Тип диареи Cекреторная диарея, обусловленная прямой стимуляцией секреции воды и электролитов в просвет кишки. Стул обильный, водянистый. Он встречается прежде всего при бактериальной и вирусной инфекциях (холера, сальмонеллез и ВИЧ-инфекции). Осмотическая диарея связаны с повышением осмотического давления в полости кишки, что приводит к выходу воды в просвет кишки Осмотическая диарея имеет место при хр. панкреатите, ферментопатиях, демпинг-синдроме, болезни Уиппла, глютеновой энтеропатии, применении осмотических слабительных.

Тип диареи Экссудативная диарея связана с экссудацией в просвет кишки крови, слизи, гноя на фоне воспалительных изменений слизистой оболочки. Этот вид диареи развивается при язвенном колите, болезни Крона, псевдомембранозном колите, опухолях толстой кишки, дисбиоза. Моторная диарея характеризуется ускорением транзита пищевого комка на фоне активной двигательной функции кишечника. Как правило полифекалия не наблюдается. Моторная диарея типична для СРК, функциональной диареи, дисбиоза

Синдром бродильной диспепсии Дефицит ферментов для переваривания углеводистой пищи (сахаразы, мальтазы). Усиливаются бродильные процессы с образованием органических кислот- молочной, уксусной, масляной и газов-углекислого, метана, водорода. Алиментарная нагрузка углеводами и грубой растительной клетчаткой- овощи, черный хлеб, молоко.

Проявление бродильной диспепсии Вздутие живота, урчание, переливание жидкости в животе. Стул 2-3 раза в сутки, кал пенистый, кислой реакции, количество органических кислот и йодофильных бактерий в нем увеличено, амилорея (растительная клетчатка, зерна крахмала). Выраженный метеоризм, отсутствие пальпаторной болезненности кишечника, усиленное отделение газа почти без запаха.

Синдром гнилостной диспепсии Возникает при секреторной недостаточности желудка. Нарушается переваривание белка, особенно при избыточном его потреблении и потреблении трудноперевариваемого белка. Быстрое продвижение недостаточно переваренного химуса из желудка в кишечник Развитие гнилостной микрофлоры

Проявление гнилостной диспепсии Метеоризм, но менее выражен. Выделяющиеся наружу газы обладают зловонным запахом (сероводород, аммиак). Образуются продукты неполного распада белка (индол, скатол и др.) – интоксикация организма слабость, утомляемость, раздражительность, головная боль. Копрологическое исследование кала – щелочная реакция, креаторея, стеаторея, протей и др. гнилостные микроорганизмы.

Запоры (constipatio) Замедленное, затрудненное или систематически недостаточное опорожнение кишечника с задержкой более чем на 48 часов. Характерно дефекация малым количеством кала, повышенной твердости и сухости, отсутствие чувства полного опорожнения кишечника, а так же изменение частоты и ритма стула. Чаще страдают женщины. С возрастом частота запоров увеличивается.

Запоры. Классификация По происхождению: 1. Первичные – врожденные аномалии, пороки развития. 2. Вторичные (симптоматические). Острые запоры – до 4 недель Хр. запоры - более 4 недель По патогенезу: 1. Органические 2. функциональные

Запоры (симптомы) Боль, чувство распирания живота Метеоризм Снижение аппетита Отрыжка воздухом Дурной вкус во рту Изменение психики: теряют способность к ясному мышлению, не могут продуктивно работать, виртуозы в деле наблюдения за своим стулом. «Голова постоянно находится в кишках». Проктофантасты.

Осложнение запоров Рак прямой и толстой кишки: кишечный стаз, большая концентрация образующихся в в кишечнике канцерогенных субстанций, длительный контакт со стенкой кишки.

Функциональный хронический запор Алиментарный запор : отсутствие пищевых волокон, они увеличивают объем каловых масс и стимулируют моторику толстой кишки. Определенное значение имеет ограничение приема жидкости. Рефлекторная форма развивается под воздействием висцеро-висцерального рефлекторного механизма (мочекаменная болезнь, холецистит, простатит, аднексит).

Продолжение Неврогенный ХЗ – опухоль мозга, рассеянный склероз, церебральный атеросклероз, тяжелая черепно-мозговая травма. Психогенный ХЗ – нарушена привычка ежедневного опорожнения кишечника. Токсический ХЗ - экзогенный (отравления свинцом, ртутью, никотином). Эндогенный – ХПН.

Продолжение Гиподинамический ХЗ – малоподвижный образ жизни, постельный режим, слабость брюшного пресса. Гормональный ХЗ – микседема, сахарный диабет, заболевания гипофиза, паращитовидных желез, беременность. Лекарственный ХЗ – периферические М- холинолитики (атропин, метацин), ганглиоблокаторы, психотропные средства, антациды и др.

Органические запоры Сужение кишечника (стеноз): злокачественные новообразования, хр. язвенные процессы с рубцеванием, сдавление кишечника с наружи. Чрезмерная врожденная длина кишечника, изменение нормального положения, образование дополнительных перегибов, долихосигма.

Кишечное кровотечение Выделение из кишечника крови во время или после дефекации. Клиника складывается из симптомов основного заболевания и признаков кровопотери. По мере продвижения крови по ж-к тракту она приобретает темный цвет и постепенно становится черной, под влиянием кишечных ферментов. Черный дегтеобразный стул – мелена (кровотечение из верхних отделов кишечника)

Кишечное кровотечение Кровотечение из средних отделов кишечника – красная кровь смешанная с калом – «малиновое желе». Кровотечение из дистальных отделов толстой кишки – красная кровь на поверхности каловых масс – симптом «красной шапочки».

СИНДРОМ КИШЕЧНОЙ ДИСПЕПСИИ Метеоризм Урчание в животе, переливание жидкости в животе Поносы Запоры

Анамнез жизни Профессия – частые и длительные отрывы от дома, работники горячих цехов, контакт с мышьяком, свинцом. Место жительства – южные районы. Питание – нерегулярность, недоброкачественность, острая, грубая, обильная. Алкоголь Перенесенные в прошлом болезни – острые кишечные инфекции Непереносимость пищевых продуктов

Общий осмотр Потеря массы тела Сухость кожи Ломкость ногтей и выпадения волос Пастозность нижних конечностей Судороги (дефицит кальция) Психические расстройства (магния) Бледность кожных покровов и слизистых

Осмотр живота Локальное выпячивание – опухоль, дилатация кишечника (отдела) Кишечная перистальтика – сужение просвета кишки Отвисший живот – возможно энтеро и колоптоз Наличие грыж – пупочной, паховой, бедренной, белой линии живота, в области рубцов

Глубокая методическая скользящая пальпация по методу Образцова- Стражеско Глубокая – поскольку при ее проведении рука проникает вглубь брюшной полости Скользящая – различные свойства пальпируемых органов оцениваются с помощью скольжения пальпирующих пальцев по их поверхности Методической – проводится по установленному плану и в определенной последовательности

Порядок предложенный Н.Д. Стражеско Сигмовидная Червеобразный отросток Слепая Конечная часть подвздошной кишки Восходящий отдел ободочной кишки Нисходящий Печень Селезенка Поджелудочня железа Почки

Четыре момента глубокой пальпации 1. Постановка руки 2. Образование кожной складки 3. Погружение 4. Скольжение

Оценивают Локализацию и протяженность пальпируемого участка Форму Диаметр Консистенцию (мягкая, плотная) Характер поверхности (гладкая, бугристая) Подвижность (смещаемость) Болезненность Урчание

Типичные ошибки Кончиками пальцев, а не всей ладонью (руки на клавиши пианино) Пальцы располагаются строго по оси пальпируемого отрезка толстой кишки Разгибают пальцы при образовании кожной складки 3 и 4 этапы сливаются в один момент Не обращают внимания на фазы дыхания Погружение пальцев без усилий, бережно, осторожно На последнем этапе скольжения разгибают пальцы Не обнаружив делают копательные движения

Пример записи в истории болезни Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной третей линии соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кишки, на протяжении 15 см, цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотно эластической консистенции с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 4-5 см, безболезненная, неурчащая

Синдром мальдигестии – синдром недостаточности пищеварения Различают недостаточность полостного пищеварения и недостаточность пристеночного пищеварения. Нарушения полостного пищеварения связывают с недостаточностью гидролиза белков,жиров, углеводов. Наиболее тяжелые нарушения отмечаются при заболевании ПЖ, протекающих с ее внешнесекреторной недостаточностью

Синдром мальдигестии (продолжение) Полостное пищеварение нарушается и при отсутствии достаточного количества желчных кислот: Механическая желтуха Первичный билиарный цирроз печени Гепатиты, циррозы

Синдром мальдигестии (продолжение) Клиника – синдром желудочной диспепсии: отрыжка воздухом, пищей, кислым, тухлым, тошнота, снижение аппетита. Чувство давления или распирания в эпигастрии после еды. Синдром кишечной диспепсии: метеоризм, урчание и переливание в животе. Полифекалия, стеаторея, диарея, похудание.

Недостаточность пристеночного пищеварения Наблюдается при хр. заболеваниях тонкой кишки. Проявляется синдромом кишечной диспепсии и синдромом мальабсорбции.

Синдром мальабсорбции Мальабсорбция – это клинический синдром обусловленный нарушением пищеварения (мальдигестия) и собственно всасывания (мальабсорбция) в тонкой кишке одного или несколько питательных веществ, проявляющийся хронической диареей, расстройством питания и метаболическими сдвигами в организме.

Этиология 1. Первичный – врожденные кишечные энзимопатии 2. Вторичный: а) гастрогенный б) гепатогенный в) панкреатогенный г) энтерогенный

Клиника Диарея (осмотическая, моторная) Стеаторея, амилорея, креаторея Снижение массы тела Дистрофические отеки, асцит (гипопротеинемия) Анемия Эксудативная энтеропатия – потеря жидкости, белка, электролитов Потеря витаминов, особенно жирорастворимых

Синдром раздраженного кишечника Комплекс функциональных (не связанных с органическим поражением кишечника) расстройств продолжительностью свыше 3 месяцев, основными клиническими симптомами которого являются боли в животе, уменьшающиеся после акта дефекации, и диспептические расстройства сопровождающиеся метеоризмом, урчанием, чувством неполного опорожнения кишечника или императивными позывами на дефекацию, а также нарушениями его функции: запорами, поносами или их чередованием.

Синдром раздраженного кишечника Главным этиологическим фактором признаются острые или хронические психотравмирующие ситуации, глубинные внутриличностные конфликты. Формируется нарушение восприятия боли в отношении механических раздражителей на всем протяжении кишечника Висцеральная гиперальгезия проявляется в снижении порога восприятия боли и ощущения боли, а также нарушением моторики кишечника

СРК В соответствии с римскими критериями выделяют три основных варианта: 1. Преобладание болей и метеоризма 2. Преобладание запоров 3. Преобладание поносов В клинической картине причудливо переплетаются «местные» кишечные и общие «невротические» жалобы.

СРК (первый вариант) Локализация боли разнообразная, но как правили внизу живота, в левой подвздошной области. Характер боли неопределенный – ноющие, тянущие острые, сверлящие и др. Постоянные или периодические, но ночью не беспокоят. Иррадиация самая разнообразная, появляются после еды, но характер пищи различный Усиливаются после отрицательных эмоций, ослабевают после дефекации, отхождении газов. Вздутие живота, урчание, повышенное газоотделение.

СРК (второй вариант) Отсутствие дефекации в течение 3 суток и более. Чувство неполного опорожнения кишечника. Стул в виде овечьего кала или лентообразный в виде карандаша. Большое количество слизи. Может наблюдаться чередование запоров или поносов.

СРК (третий вариант) Жидкий стул 2-4 раза в день, преимущественно в утренние часы, после завтрака, иногда с примесью слизи и остатков непереваренной пищи. Отсутствие дефекации в ночное время. При пальпации определяются участки сокращенной болезненной толстой кишки, локализация которых не является постоянной.

Согласно «римским критериям» кроме болей и дискомфорта в животе для установления диагноза СРК необходимо сочетание двух и более признаков 1. Нарушение частоты стула (чаще 3 раз в день или реже 3 раз в неделю) 2. Изменение консистенции кала (фрагментированный, жидкий, водянистый) 3. Нарушение акта дефекации (напряженный, неотложный, чувство неполного опорожнения кишечника) 4. Выделение слизи при акте дефекации 5. Метеоризм, урчание

Симптомы «тревоги», исключающие диагноз СРК Жалобы и анамнез: Потеря массы тела Начало в пожилом возрасте Ночная симптоматика Рак толстой кишки у родственников Постоянные интенсивные боли в животе как единственный и ведущий симптом поражения ЖКТ

Симптомы «тревоги», исключающие СРК Физикальное обследование: Лихорадка Изменение в статусе (гепатомегалия, спленомегалия и др.) Лабораторные показатели: Снижение уровня гемоглобина Лейкоцитоз Увеличение СОЭ Изменение в биохимическом анализе крови Наличие скрытой крови в кале

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ