Язвенная болезнь

Язвенная болезнь (пептическая язва) желудка и (или) 12-перстной кишки (эссенциальная медиогастральная и дуоденальная язва) – полиэтиологическое, чаще всего H. pylori- ассоциированное (более 95% дуоденальных язв и 70-75% язв желудка) заболевание, с хроническим рецидивирующим течением, морфологическим эквивалентом в виде дефекта слизистого и подслизистого слоев (с исходом в соединительнотканный рубец) и высоким риском развития осложнений, угрожающих жизни (кровотечение, перфорация, пенетрация, малигнизация, висцериты и др.).

Эпидемиология Язвенная болезнь принадлежит к распространенным заболеваниям и наблюдается у 10-20% взрослого населения развитых стран при тотальном эндоскопическом исследовании Язвенная болезнь принадлежит к распространенным заболеваниям и наблюдается у 10-20% взрослого населения развитых стран при тотальном эндоскопическом исследовании На Украине 7,4-8% больных ЯБ (НИИ гастроэнтерологии, г. Днепропетровск) На Украине 7,4-8% больных ЯБ (НИИ гастроэнтерологии, г. Днепропетровск) В развитых странах отмечается тенденция к снижению частоты ЯБ, в слаборазвитых – к увеличению. В развитых странах отмечается тенденция к снижению частоты ЯБ, в слаборазвитых – к увеличению. Чаще встречается в возрасте лет, соотношение М:Ж = 2-4:1 Чаще встречается в возрасте лет, соотношение М:Ж = 2-4:1

Клиника Болевой синдром Болевой синдром Синдром желудочной и кишечной диспепсии Синдром желудочной и кишечной диспепсии

Диагностика Эндоскопический метод с определением рН желудочного содержимого, множественной прицельной биопсиии- ей и последующим цитологическим и гистологическим исследованием материала, выявлением Нр. Метод позволяет не только судить о язвенном дефекте, но и об активности воспалительного процесса, обсемененности Нр, проводить дифференциальную диагностику. Эндоскопический метод с определением рН желудочного содержимого, множественной прицельной биопсиии- ей и последующим цитологическим и гистологическим исследованием материала, выявлением Нр. Метод позволяет не только судить о язвенном дефекте, но и об активности воспалительного процесса, обсемененности Нр, проводить дифференциальную диагностику. Рентгенологическое исследование с BaSO 4. Преимуще- ства: отсутствие противопоказаний, возможность изучения перистальтики и проходимости привратника, выявление деформаций и пери процессов. Рентгенологическое исследование с BaSO 4. Преимуще- ства: отсутствие противопоказаний, возможность изучения перистальтики и проходимости привратника, выявление деформаций и пери процессов. Внутрижелудочная рН-метрия – для оценки характера секреции, наличия рефлюксной болезни, оценки эффективности анти секреторного лечения (суточное мониторирование рН, томографическая внутрижелудочная рН-метрия). Внутрижелудочная рН-метрия – для оценки характера секреции, наличия рефлюксной болезни, оценки эффективности анти секреторного лечения (суточное мониторирование рН, томографическая внутрижелудочная рН-метрия).

Оценка рН-метрии желудка Щелочной желудок (рН 7,0 и более) Щелочной желудок (рН 7,0 и более) Слабощелочной желудок (рН 6,9 – 5,0) Слабощелочной желудок (рН 6,9 – 5,0) Умеренно кислый желудок (рН 4,9 – 3,0) Умеренно кислый желудок (рН 4,9 – 3,0) Среднекислый (N) желудок (рН 2,9 – 2,0) Среднекислый (N) желудок (рН 2,9 – 2,0) Сильнокислый желудок (рН 1,0 – 0,9) Сильнокислый желудок (рН 1,0 – 0,9) Патологические рН-граммы: 1. Гистаминоустойчивая ахлоргидрия (рН 7,0 и более до и после стимуляции) 2. Гипохлоргидрия (рН натощак более 5,0, после стимуляции 3,0) 3. Декомпенсированный кислый желудок (базальное рН менее 2,0, после приема соды – некоторое кратковременное ощелачивание, затем исходное рН)

Диагностика (продолжение) Реакция Грегерсена Реакция Грегерсена Исследование на Нр материала биопсииии слизистой оболочки желудка: Исследование на Нр материала биопсииии слизистой оболочки желудка: - быстрый уреазный тест - фазово-контрастная биопсииия - иммуно-пероксидазный тест - экспресс-диагностика Оптимальным методом выявления хеликобактерной инфекции на сегодняшний день считается неинвазивный дыхательный тест с мочевиной.

Дифференциальный диагноз по болевому синдрому на передней брюшной стенке с хроническим гастритом с хроническим гастритом с хроническим панкреатитом с хроническим панкреатитом с хроническим холециститом и ЖКБ с хроническим холециститом и ЖКБ с грыжей белой линии живота с грыжей белой линии живота с хроническим аппендицитом с хроническим аппендицитом с диафрагмальной грыжей с диафрагмальной грыжей с опухолью желудка с опухолью желудка язвенную болезнь желудка и язвенную болезнь 12- перстной кишки между собой язвенную болезнь желудка и язвенную болезнь 12- перстной кишки между собой

Классификация ЯБ (МКБ-10) К-25 Язва желудка, включая эрозии (острые) желудка - пилорического отдела желудка К-26Дуоденальная язва, включая острые эрозии 12- перстной кишки - постпилорическая К-28Гастроеюнальная язва или эрозия - анастомоза - гастроинтестинальная - еюнальная - маргинальная - язва стомы

Клиническая классификация ЯБ 1. Локализация язвы (с указанием размеров язвенного дефекта) - язва желудка (малой или большой кривизны, кардиального или пилорического отдела, тела) - язва 12-перстной кишки (луковицы, постбульбарные) 2. Этиология: - Нр-позитивная - Нр-негативная (лекарственные; стрессовые; при заболеваниях эндокринной системы - гипертиреоз, синдром Золингера; при болезни Крона, лимфоме, саркомах; идиопатические) - смешанная (Нр + один из перечисленных факторов)

Клиническая классификация ЯБ (продолжение) 3. Стадии язвенного процесса (активная, рубцующаяся, стадия рубца, длительно не рубцующаяся) 4. Сопутствующие морфо-функциональные изменения - локализация и активность гастрита и дуоденита - наличие и степень выраженности атрофии слизистой оболочки - наличие и степень кишечной или желудочной метаплазии - наличие эрозий и полипов - наличие ГЭРБ - характеристика секреторной и моторной функции 5. Осложнения (кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз, малигнизация, висцериты)

Примеры формулировки диагноза Нр-позитивная пептическая язва (язвенная болезнь) пилорического отдела желудка с локализацией на задней стенке, 1,0 х 0,9 см, в активной фазе. Хронический антральный гастрит с кишечной метаплазией Нр-позитивная пептическая язва (язвенная болезнь) пилорического отдела желудка с локализацией на задней стенке, 1,0 х 0,9 см, в активной фазе. Хронический антральный гастрит с кишечной метаплазией Нр-позитивная рецидивирующая пептическая язва (язвенная болезнь) 12-перстной кишки с локализацией на задней стенке луковицы, 0,6 х 0,8 см, в активной фазе. Хронический антральный гастрит, дуоденит с выраженной желудочной метаплазией Нр-позитивная рецидивирующая пептическая язва (язвенная болезнь) 12-перстной кишки с локализацией на задней стенке луковицы, 0,6 х 0,8 см, в активной фазе. Хронический антральный гастрит, дуоденит с выраженной желудочной метаплазией

Экзогенные факторы ульцерогенеза Нарушение питания (ритмичность) Нарушение питания (ритмичность) Вредные привычки (курение, алкоголь) Вредные привычки (курение, алкоголь) Нервно-психическое перенапряжение Нервно-психическое перенапряжение Профессиональные факторы и образ жизни Профессиональные факторы и образ жизни Лекарственное воздействие: Лекарственное воздействие: - НПВС (аспирин, индометацин, панадол) - кортикостероиды - антибиотики - дигоксин - теофиллин - резерпин - препараты железа, калия

Эндогенные факторы ульцерогенеза Генетическая предрасположенность Генетическая предрасположенность Хронический Нр-гастрит и метаплазия желудочного эпителия и 12-перстной кишки Хронический Нр-гастрит и метаплазия желудочного эпителия и 12-перстной кишки Гиперпродукция НCl и пепсина Гиперпродукция НCl и пепсина Нарушение гастродуоденальной моторики Нарушение гастродуоденальной моторики Персистенция Нр Персистенция Нр Возраст, пол Возраст, пол

Соотношение факторов агрессии и защиты (весы Шея) NN Защитные факторы 1. Слизисто-бикарбонатный барьер Агрессивные факторы 2. Достаточный кровоток 1. Повышение HCl и 3. Регенерация эпителия пепсина 4. Иммунная местная защита 2. Нарушение моторики 5. Простагландины 3. Нр персистенция

Основные этапы дуоденального язвообразования Антральный гастритH. pylori Избыточное освобождение гастрина Увеличение массы париетальных клеток Гиперпродукция соляной кислоты Желудочная метаплазия в 12-перстную кишку Колонизация клеток желудочного типа, бактериемия Нр Дуоденит Дуоденальная язва

Осложнения ЯБ Кровотечение (в 10-15%). Кровотечение (в 10-15%). Перфорация (в 6-20%). Перфорация (в 6-20%). Пенетрация. Пенетрация. Стенозирование привратника (в 6- 15%). Стенозирование привратника (в 6- 15%). Малигнизация язвы желудка. Малигнизация язвы желудка. Висцериты. Висцериты.

Алгоритм курации при желудочном кровотечении Признаки желудочного кровотечения – гематемезис, мелена, коллапс, скрытая кровь в кале Восстановление ОЦК. Введение замороженной плазмы, коагулянтов, плазмозаменителей, ИПП, соматостатина, антибиотиков Плановая ФЭГДС Выявление источника кровотечения Язва 12-п. кишки или желудка Медикаментозная терапия язвенной болезни. Эрадикация Нр Повторная ФЭГДС

Больных с острым кровотечением необходимо госпитализировать в стационар! Цели при остановке кровотечения Остановка кровотечения. Остановка кровотечения. Борьба с олигемией путем заместительной терапии (возмещение объема кровопотери, в более тяжелых случаях – возмещение эритроцитарной массы). Борьба с олигемией путем заместительной терапии (возмещение объема кровопотери, в более тяжелых случаях – возмещение эритроцитарной массы). Борьба с ДВС синдромом. Борьба с ДВС синдромом. Борьба с шоком и коллапсом. Борьба с шоком и коллапсом. Прием веществ, подавляющих желудочную секрецию. Прием веществ, подавляющих желудочную секрецию.

При консервативном лечении в первые 2 дня рекомендуют голод, жидкость вводят в/в (изотонический р- р или 5% глюкоза), затем жидкая пища с кусочками льда ( 1, диета Мейленграхта)

1. Замороженная плазма ( мл в/в струйно или достаточно быстро капельно – 100 кап. в мин.) или криопреципитат 3- 5 доз (борьба с ДВС – синдромом, восполнение объема крови, остановка кровотечения). 2. Ингибиторы фибринолиза, чаще -аминокапроновую кислоту 5% 200,0 в/в капельно, амбен (памба) 5 мл 1% р-р в/в. 3. Гемостатики: дицинон (этамзилат) 12,5 % в/в 2-4 мл на мл физ. р-р или в/м. 4. Фибриноген 1-2 г в мл физ. р-ра. 5. Борьба с гиповолемией и шоком : полиглюкин ( мл в/в кап.), реополиглюкин 200 мл в/в кап, желатиноль в сочетании с поли- глюкином в/в кап, реоглюмак (декстран, маннит, NaCl) – мл в/в кап, рефортак (гидрокси-этилированный крахмал), стабилизат. 6. Блокаторы Н2 рецепторов: квамател в/в кап. можно в форме суспензии или растворить таблетку фамотидина. 7. Блокаторы водородной помпы: омепразол в/в, контролок в/в. 8. Гастроцепин 2,0 в/в или в табл. 9. Соматостатин (снижает желудочную секрецию, снижает мезентериальный кровоток и давление в портальной вене) или октреотид (Россия) п/к или в/в.

Эндоскопическая остановка кровотечения: орошение кровоточащего участка охлажденными жидкостями (5% - аминокапроновая кислота, 5% р-р новокаина с адреналином). Обработка язвы пленкообразующими препаратами. Электрокоагуляция, лазерная фотокоагуляция. Терапевтическая ангиография (введение вазопрессина в/а) и эмболизация левой желудочной артерии (Glassen M. et al., 1985). При тяжелых кровотечения операция должна быть произведена в ближайшие часов (активная тактика).

Принципы лечения ЯБ Эрадикация язвы. Эрадикация язвы. Лечение язвы. Лечение язвы. Лечение эвакуаторно-моторных нарушений. Лечение эвакуаторно-моторных нарушений. Цитопротекторная терапия. Цитопротекторная терапия.

Лечение язвенной болезни Антисекреторные препараты: Блокаторы Н2-рецепторов гистамина: Блокаторы Н2-рецепторов гистамина: - циметидин (200 мг х 3 раза в день и 400 мг перед сном 4-6 недель) - ранитидин (150 мг утром и мг перед сном или в/в, в/м по мг через 4-6 часов 4-6 недель) - фамотидин (40 мг перед сном или в/в по 20 или 40 мг 1-2 раза в сутки 3-4 недели) Ингибиторы протонной помпы: - омепразол (20 мг утром не более 3 недель) - ланзопразол (30 мг утром, длительно) Селективные блокаторы М1-холинорецепторов: - гастроцепин (25-50 мг утром и 50 мг перед сном или в/м 10 мг 2 раза в сутки 3-4 недели)

Лечение язвенной болезни (продолжение) Антисекреторные препараты: (продолжение) Неселективные периферические М-холинолитики: - атропин п/к по 0,5-1 мл 0,1% раствора 1-2 раза в день - метацин (2-4 мг 2-3 раза в день или в/м, в/в, п/к по 0,5-2 мл 0,1% раствора 3-4 раза в день - платифиллин (1-2 мл 0,2% раствора 1-2 раза в день) Антациды: - альмагель (по 1 доз. л. 3-4 раза в день) - фосфалюгель (по 1 пакетику 3-4 раза в день) - маалокс (по 1 табл., или пакетику, или доз. л. 3-4 раза в день) Антагонисты кальция: - верапамил (40-80 мг 3 раза в день) - нифедипин (10-20 мг 3 раза в день)

Препараты для уничтожения Helicobacter pylory: Препараты, содержащие висмут (де-нол, бисмофальк, трибимол и др.) по 120 мг 3 раза в день за 30 мин до еды и 4-й раз – перед сном Метронидазол (по 25 мг 3-4 раза в день) Антибиотики (амоксициллин, ампициллин, доксицик- лин, кларитромицин и др.) в среднетерапевтических дозах продолжительностью до 7 дней Препараты, влияющие на нейрогуморальную регуляцию: Блокаторы центральных дофаминовых рецепторов: - метоклопрамид (5-10 мг 4 р. или в/м 10 мг 2 р. в день) - сульпирид (эглонил) 50- мг 3-4 р. в день или в/м 100 мг 2 раза в день Ганглиоблокаторы: - бускопан (10 мг внутрь или в/м 1 мл 1 раз в день) - бензогексоний (п/к, в/м 1 мл 0,1% раствора) Средства, влияющие на местную нейрогуморальную регуляцию: - соматостатин, сандостатин (п/к по 1 мл 2 р. в день) - даларгин (в/м по 1 мг в 1 мл физраствора 2 р. в день)

Гастроцитопротекторы: Препараты, повышающие защитные свойства слизи: - сукральфат (вентер) по мг 3 р. в день до еды и 4-й раз вечером - мезопростол (200 мкг 4 раза в день) - энпростил (0,1 мг 4 раза в день) - карбеноксолон натрия (биогастрон) по 100 мг 3 раза в день – 1 нед., далее по 50 мг 3 раза в день – 3 недели Репаранты (солкосерил, оксиферрискорбон, метилурацил) в средних терапевтических дозах на протяжении 3-4 недель

Причины успеха ингибиторов протонной помпы Четко установленный механизм действия. Четко установленный механизм действия. Самый сильный кислотоснижающий эффект (ингибируют и базальную, стимулированную секрецию; суточная продукция снижается на 95 %). Самый сильный кислотоснижающий эффект (ингибируют и базальную, стимулированную секрецию; суточная продукция снижается на 95 %). Не требует повышения доз в процессе лечения. Не требует повышения доз в процессе лечения. Антихеликобактеный эффект. Антихеликобактеный эффект. Простое дозирование (1 или 2 раза в сутки). Простое дозирование (1 или 2 раза в сутки). Отсутствие противопоказаний, хорошая переносимость, низкая частота побочных эффектов при курсовом и длительном лечении. Отсутствие противопоказаний, хорошая переносимость, низкая частота побочных эффектов при курсовом и длительном лечении. Язвозаживляющий эффект при монотерапии приближается к 100%. Язвозаживляющий эффект при монотерапии приближается к 100%.

Кого лечить при наличии Нр-инфекции? (Маастрихтский консенсус , ) Показания к обязательному исполнению рекомендаций: Дуоденальная язва или желудка (активная или неактивная, осложненные язвы) (1) Дуоденальная язва или желудка (активная или неактивная, осложненные язвы) (1) MALTома (2) MALTома (2) Атрофический гастрит (2) Атрофический гастрит (2) После резекции по поводу рака желудка (3) После резекции по поводу рака желудка (3) Пациентам, состоящим в родстве первой степени с больными раком желудка (3) Пациентам, состоящим в родстве первой степени с больными раком желудка (3) Пожелания пациентов (после основательной консультации с врачами) (4) Пожелания пациентов (после основательной консультации с врачами) (4)

Как лечить Нр-инфекцию? (Маастрихтский консенсус , сентября 2000 г.) Терапия первой линии Ингибитор протонной помпы (Нексиум, Контролок, Ланзап, Омез) в стандартной дозе 2 раза в день + Кларитромицин (Клацид) – по 500 мг 2 раза в день + Амоксициллин (Флемоксин солютаб) по 1000 мг 2 раза в день или метронидазол по 500 мг 2 раза в день в течение минимум 7 дней Первоначальное сочетание кларитромицин + амоксициллин предпочтительнее, чем кларитромицин + метронидазол, поскольку последнее позволяет получить лучшие результаты при использовании второй линии терапии

Терапия второй линии (резервная) Ингибитор протонной помпы (Нексикум, Контролок, Ланзап, Омез) в стандартной дозе 2 раза в день + Тетрациклин 500 мг 4 раза в день + Коллоидный субцитрат висмута (Де-нол) 120 мг 4 раза в день + Метронидазол 500 мг 3 раза в день (все в течение 7-10 дней)

Причины неудачного лечения язв Неполная эрадикация Нр – инфекции или реинфекция (5-10 % случаев) Неполная эрадикация Нр – инфекции или реинфекция (5-10 % случаев) Сопутствующая терапия НПВП или другими ульцерогенными препаратами Сопутствующая терапия НПВП или другими ульцерогенными препаратами Появление дуоденальной язвы с иными причиной и патогенезом (не ассоциированной с Н.pylori) Появление дуоденальной язвы с иными причиной и патогенезом (не ассоциированной с Н.pylori) Ранее нераспознанная или возникшая рефлюксная болезнь при зарубцевавшейся язве Ранее нераспознанная или возникшая рефлюксная болезнь при зарубцевавшейся язве Выраженные рубцовые изменения и дисмоторная диспепсия Выраженные рубцовые изменения и дисмоторная диспепсия Сочетанная этиология язвы у пациента Сочетанная этиология язвы у пациента

Причины неполной эрадикации Нр –инфекции Первичная или вторичная резистентность Нр – инфекции Первичная или вторичная резистентность Нр – инфекции Неправильно назначенное лечение (низкие дозы, неоптимальное сочетание антибиотиков) Неправильно назначенное лечение (низкие дозы, неоптимальное сочетание антибиотиков) Невыполнение программы лечения полностью вследствие побочных эффектов эрадикационной терапии или недисциплинированности больного Невыполнение программы лечения полностью вследствие побочных эффектов эрадикационной терапии или недисциплинированности больного Применение малоэффективных препаратов – генериков Применение малоэффективных препаратов – генериков

Виды противорецидивной терапии Длительная поддерживающая терапия (Long-term treatment) Длительная поддерживающая терапия (Long-term treatment) Терапия по требованию (On-demand treatment) Терапия по требованию (On-demand treatment) Прерывистая терапия (Intermittent therapy) Прерывистая терапия (Intermittent therapy) Терапия в выходные дни (Week-end therapy) Терапия в выходные дни (Week-end therapy)

Недостатки М-холиноблокаторов Слабый и кратковременный антисекреторный эффект (блокируют только мускариновые рефепторы) и язвозаживляющий эффект. Слабый и кратковременный антисекреторный эффект (блокируют только мускариновые рефепторы) и язвозаживляющий эффект. Узкий диапазон терапевтических доз. Узкий диапазон терапевтических доз. Многочисленные клинически значимые побочные эффекты (сухость во рту, нарушение аккомодации, тахикардия, затруднение мочеиспускания, атония кишок и др.). Многочисленные клинически значимые побочные эффекты (сухость во рту, нарушение аккомодации, тахикардия, затруднение мочеиспускания, атония кишок и др.). Не предупреждают рецидивирования. Не предупреждают рецидивирования.

Причины успеха Н2-гистаминоблокаторов Четко установлены механизм действия (практически полная селективная блокада Н2- рецепторов париетальных клеток). Четко установлены механизм действия (практически полная селективная блокада Н2- рецепторов париетальных клеток). Высокая дозозависимая антисекреторная активность. Высокая дозозависимая антисекреторная активность. Широкие терапевтические границы. Широкие терапевтические границы. Эффективность была установлена и доказана в многочисленных контролируемых клинических исследованиях (быстрое и надежное устранение боли, высокий уровень рубцевания язв) Эффективность была установлена и доказана в многочисленных контролируемых клинических исследованиях (быстрое и надежное устранение боли, высокий уровень рубцевания язв) Простая схема дозирования и хороший терапевтический комплайенс. Простая схема дозирования и хороший терапевтический комплайенс. Хорошая переносимость и низкий уровень побочных эффектов при курсовом лечении. Хорошая переносимость и низкий уровень побочных эффектов при курсовом лечении.

Недостатки Н2-гистаминоблокаторов Ингибируют в основном базальную и ночную секрецию (прием 2 раза в день снижает секрецию HCL на 50 %). Ингибируют в основном базальную и ночную секрецию (прием 2 раза в день снижает секрецию HCL на 50 %). Около % больных резистентны к лечению. Около % больных резистентны к лечению. Быстрое развитие толерантности и потеря анти секреторного эффекта. Быстрое развитие толерантности и потеря анти секреторного эффекта. Синдром отмены, частые рецидивы после лечения и на фоне поддерживающего лечения. Синдром отмены, частые рецидивы после лечения и на фоне поддерживающего лечения. Побочные эффекты, ограничивающие возможность длительного приема (головная и мышечная боль, нарушение функции печени и почек, эндокринные расстройства, импотенция и др.) Побочные эффекты, ограничивающие возможность длительного приема (головная и мышечная боль, нарушение функции печени и почек, эндокринные расстройства, импотенция и др.) Невысокая эффективность при ГЭРБ (поскольку не блокируется стимулированная секреция). Невысокая эффективность при ГЭРБ (поскольку не блокируется стимулированная секреция). Не предупреждают рецидивов. Не предупреждают рецидивов.

Преимущества и недостатки солей висмута Преимущества Антихеликобактерное действие Антихеликобактерное действие Цитопротективные эффекты Цитопротективные эффекты Образование защитной пленки на поверхности язвы Образование защитной пленки на поверхности язвы Способствуют преодолению метронидазол- резистентности Способствуют преодолению метронидазол- резистентности Недостатки Неудобства приема (4-5 раз в день) Неудобства приема (4-5 раз в день) Маскировка мелены Маскировка мелены Окрашивание языка, губ и десен Окрашивание языка, губ и десен Кумуляция в организме при длительном применении Кумуляция в организме при длительном применении