Симптоматология, диагностика сахарного диабета. Диабетическая кома, гипогликемическая кома. Тиреотоксикоз, гипотиреоз
СД одно из самых распространенных заболеваний среди эндокринной патологии. Распространенность СД среди населения экономически развитых стран достигает 6% (в России 5%) Больных скрытыми формами СД в 2 раза больше, чем больных с явным диабетом. При некоторых состояниях и болезнях распространенность СД достигает 15-20%
Факторы риска СД. Наследственная предрасположенность. Патологическая беременность (токсикоз, спонтанные выкидыши, крупный мертворожденный плод). Дети, рожденные с массой более 4,5 кг и их матери. Ожирение (ИМТ более 30). ГБ Атеросклероз Эмоциональные стрессы Преобладание рафинированных продуктов питания.
СД – социальное заболевание. На сегодня СД болеют более 177 млн. человек. Последние 15 лет отмечается 6-ти кратное увеличение числа больных. При подобном росте число больных СД через 25 лет достигнет 300 млн. человек.
СД – группа метаболических заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов (ВОЗ,1999) СД – заболевание, обусловленное абсолютным или относительным дефицитом инсулина в организме и нарушение вследствие этого всех видов обмена, в первую очередь углеводного.
Влияние инсулина на углеводный обмен. Способствует увеличению транспорта глюкозы в клетки. Стимулирует синтез гликогена в печени. Подавляет глюконеогенез и гликогенолиз.
Влияние инсулина на белковый обмен. Стимулирует транспорт аминокислот через мембрану клеток. Стимулирует синтез белка. Тормозит распад белка.
Влияние инсулина на жировой обмен. Стимулирует синтез липидов. Подавляет липолиз. Т.о. инсулин обладает выраженной анаболической направленностью.
Классификация (ВОЗ,1999). 1. СД тип 1 (деструкция В-клеток, приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности). A.Аутоиммунный B.Идиопатический 2. СД тип 2 (относительная инсулиновая недостаточность в результате резистентности рецепторов к инсулину, секреторный дефект инсулина, вследствие повышенного связывания его белками или выработки менее активной его формы).
Классификация (ВОЗ,1999). (продолжение) 3. Другие специфические типы диабета. A.Генетические дефекты В-клеточной функции. B.Генетические дефекты действия инсулина. C.Болезни эндокринной части п/ж железы (панкреатит, рак, гемохроматоз, травма). D.Эндокринопатии (акромегалия, ДТЗ, с-м Кушинга, феохромоцитома, альдостерома). E.Диабет, индуцированный лекарствами (ГК, никотиновая кислота, тиазиды, тиреоидные гормоны, интерферон). F.Инфекции (вирус Коксаки, паротита, краснухи, цитомегаловирус, аденовирус). G.Генетические синдромы. 4. Гестационный СД.
История вопроса.
Основные проявления СД. Полидипсия. Полиурия. Полифагия. Кожный зуд. Фурункулез, другие гнойничковые заболевания кожи. Понижение сопротивляемости к инфекциям.
Основы патогенеза. Гипергликемия глюкозурия полиурия полидипсия. Инсулиновая недостаточность энергетический голод полифагия. Катаболическая направленность метаболизма снижение массы тела.
Поражения сосудов при СД. Специфическая микроангиопатия. Неспецифическая макроангиопатия атероматозной природы.
Органы мишени при СД. Сетчатка глаз. Сосуды почек. Сосуды нижних конечностей.
Диабетическая ретинопатия. Наблюдается у 80 % больных с давностью заболевания более 15 лет. Характеризуется микроаневризмами, кровоизлияниями, рубцовым стягиванием и отслойкой сетчатки, пролиферацией сосудов в стекловидном теле, геморрагической глаукомой. Органическое поражение сетчатки и стекловидного тела ведут к ослаблению и потере зрения.
Диабетическая нефропатия. Это специфическое поражение сосудов почек при СД, сопровождающееся формированием узелкового или диффузного гломерулосклероза, терминальная стадия которого характеризуется развитием ХПН. Наблюдается у 20-30% больных СД. Сопровождается протеинурией, микрогематурией, отечностью лица и нижних конечностей, повышению АД. В дальнейшем наблюдается развернутая картина ХПН.
Поражения сосудов нижних конечностей. Сопровождается атрофичностью кожи, ослаблением пульсации тыльных артерий стоп, перемежающейся хромотой, болями, парестезиями, а в выраженной степени гангреной пальцев или всей стопы.
Патогенез микроангиопатии. Увеличение в эритроцитах гликозилированного гемоглобина (Hb A1), обладающего повышенным сродством к О2. Затруднение отщепления О2 от Hb в капиллярах и переход О2 в ткани гипоксия тканей и в первую очередь базальных мембран сосудов. Между содержанием Hb A1 и уровнем гликемии существует прямая корреляционная связь.
Диабетическая невропатия. Поражение ЦНС (острые психические нарушения, неврозоподобные состояния, энцефалопатия). Периферические расстройства (нарушение чувствительности, парестезии, болевой синдром, мышечная слабость). Вегетативные расстройства (изменение потоотделения, кишечной моторики, ослабление половой потенции у мужчин).
Артропатия Шарко.
Осмотр. Сухость и снижение тургора кожи. Сухость языка. Рубеоз (румянец на щеках, на лбу, в области верхних век в следствие расширения кожной капиллярной сети). Желтушность ладоней и подошв (нарушение перехода в печени каротина в витамин А). Склонность к гнойничковым заболеваниям.
Осмотр. Ксантоматоз (вследствие липидемии).
Осмотр. Липодистрофии.
Синдром Мориака. У детей и подростков при плохой компенсации углеводного обмена. Задержка роста и полового созревания. Отставание «костного» возраста от «паспортного». Избирательное отложение жира в области лица, живота. Гепатомегалия. Возможны стрии.
Пальпация. Оценка влажности кожных покровов. Определение пульсации на aa. dorsalis pedis. Определение температуры конечностей. Пальпация печени (увеличение вследствие жирового гепатоза).
Течение СД. Легкий СД – отсутствуют осложнения. Нормализация уровня гликемии достигается диетой. СД средней степени тяжести – осложнения выражены умерено, для компенсации У-обмена помимо диеты требуются ПССП или инсулин в дозе до 40 Ед/сут. СД тяжелого течения – при наличии тяжелых сосудистых осложнений. Лабильный СД. СД требующий для своей компенсации большие дозы инсулина.
Диагностика. Для оценки функционального состояния островкового аппарата п/ж железы определяют сахар крови натощак и в течение суток. В норме в капиллярной крови по ортотолуидиновому методу уровень гликемии 3,3-5,5 ммоль/л.
Диагностика СД. Категория гипергликемии Условия проведения исследования Концентрация глюкозы в цельной капиллярной крови, ммоль/л. СДНатощак или ч/з 2 ч после нагрузки Г, или оба показателя 6,1 11,1 НТГНатощак ч/з 2 ч после нагрузки Г < 6,1 7,8 но < 11,1 НГННатощак ч/з 2 ч после нагрузки Г 5,6 но < 6,1 < 7,8
Диагностика. Определение гликозилированного Hb (Hb A 1 ) позволяет выявить транзиторную гипергликемию. В норме Hb A 1 составляет 4- 6% Определение С-пептида (белок, соединяющий А- и В- цепочки проинсулина и освобождающийся при переходе проинсулина в инсулин). При СД 1 типа понижается, при СД 2 типа норма или повышается.
Неотложные состояния при СД. Кетоацидотическая кома. причины: поздняя диагностика СД. погрешность лечения СД операции беременность, присоединение других заболеваний, травмы, грубые нарушения диеты.
Патогенез. абсолютный дефицит инсулина нарушение утилизации глюкозы инсулинозависимыми тканями гипергликемия гиперосмолярностьэнергетический голод осмотический диурез повышение уровня контр инсулиновых гормонов дегидратация потеря электролитов гиповолемический шок гипоксия снижение мозгового, почечного, периферического кровотока повышение уровня лактата анурияКОМА метаболический ацидоз повышение уровня кетоновых тел активация ГНГ и кетогенеза гликогенолиз, протеолиз, липолиз
Клиника кетоацидотической комы. Прекоматозное состояние Постепенное развитие Сильная жажда Полиурия Боли в эпигастральной области Диспепсические расстройства Головные боли Отсутствие аппетита Запах ацетона в выдыхаемом воздухе
Клиника кетоацидотической комы. Кома I фаза: Нарастание всех симптомов Сильное возбуждение (бессонница, общее беспокойство, клонические судороги) Частое глубокое дыхание
Клиника кетоацидотической комы Кома II фаза Резкое угнетение сознания (сонливость, безразличие к окружающему) Кома III фаза Полная потеря сознания
Кома III фаза Полная потеря сознания Больной лежит неподвижно Кожные покровы бледные, сухие Тонус мышц резко снижен Снижение тонуса глазных яблок Зрачки узкие Дыхание Куссмауля Пульс малый, частый. АД снижено Гипотермия Олигоурия Гипергликемия, повышение кетоновых тел Лейкоцитоз со сдвигом влево В моче ацетон, глюкозурия
Лечение кетоацидотической комы Инсулинотерапия Регидратация Восстановление электролитного баланса
Гипогликемическая кома. Причины. Недостаточное содержание углеводов в пище Передозировка инсулина или ПССП Чрезмерная физическая нагрузка Употребление алкоголя
Клиника гипогликемии. Автономные симптомы Неврологические симптомы Неспецифические симптомы Потливость Сердцебиение Тремор Гиперсаливация Чувство голода Сонливость Расстройства речи и координации Аномалии поведения Диплопия Судороги Головная боль Головокружение Общая слабость
Гипогликемическая кома. Развивается быстро Бледность кожных покровов Гипергидроз Повышение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов Зрачки широкие Глазные яблоки не размягчены Уровень сахара в крови низкий В моче аглюкозурия, ацетона нет
Лечение гипогликемии. Пациент в сознании Пациент без сознания Глюкоза per os гр Глюкоза в/в 40% до нормализации сознания Глюкагон 1 мл в/м
Гиперосмолярная кома. Развивается обычно у больных старше 50 лет при воздействии обезвоживающих факторов (рвота, понос, прием мочегонных, обширные ожоги) Характеризуется особенно высокой гипергликемией, гиперосмолярностью крови, резким обезвоживанием, отсутствием кетоацидоза Наблюдается выраженная сухость кожных покровов и слизистых, понижение АД, гиперлейкоцитоз
Лечение гиперосмолярной комы Лечение гиперосмолярной комы. Регидратация Восполнение электролитного баланса инсулинотерапия
Лактат-ацидоз. В основе лежит гипоксия, нарушение соотношения между молочной и пировиноградной кислотами Кома развивается быстро (несколько часов) Возникает тошнота, рвота, сонливость, бред, потеря сознания, гипотония, олигоанурия, дыхание Куссмауля Запаха ацетона, кетонемии, ацетонурии нет Гликемия, глюкозурия невысокие
Лечение лактат-ацидоза Введение щелочных растворов Ранний перевод на гемодиализ с бикарбонатным буфером
Принципы лечения СД Диета Диета Индивидуальная физическая нагрузка Индивидуальная физическая нагрузка Сахаропонижающие лекарственные препараты (инсулин, ПССП) Сахаропонижающие лекарственные препараты (инсулин, ПССП)
Рекомендации по диетотерапии. При избыточной массе тела – низкокалорийная диета (менее 1800 ккал) При избыточной массе тела – низкокалорийная диета (менее 1800 ккал) Исключить легкоусвояемые углеводы Исключить легкоусвояемые углеводы При подсчете каллоража исходить из следующей схемы При подсчете каллоража исходить из следующей схемы У – 50-60% от всего рациона Б – 20% Ж – 30%
Спасибо за внимание!