Принципы лечения дорсопатий Н.П. Новикова д.м.н., профессор кафедры неврологии и нейрохирургии СамГМУ

Основные причины боли в спине 1) Опухоли, воспалительные, метаболические заболевания позвоночника, «отраженная» боль (<5%) 2) Растяжение/травма мышечно-связочного аппарата (20%) 3) Болезненная дисфункция позвоночно- двигательного сегмента (15%) 4) Протрузия/грыжа межпозвонкового диска с ирритацией рецепторов заднего кольца, задней продольной связки, мозговых оболочек (25%) 5) Синдром фасеточных суставов (20%) 6) Ирритация/компрессия спинномозгового корешка/спинального ганглия (<10%) 7) Компрессия/ишемия корешков при стенозе позвоночного канала (5%)

Под термином «дорсопатия» подразумеваются: болевые синдромы в области туловища и конечностей не висцеральной этиологии, связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника

Типы дорсопатий Деформирующие дорсопатии Кифоз Лордоз Сколиоз Деформирующие дорсопатии Кифоз Лордоз Сколиоз Остеохондроз позвоночника Остеохондроз позвоночника Спондилолистез Спондилолистез Спондилопатии Спондилопатии Другие дорсопатии Другие дорсопатии.

Каждый позвонок состоит из круглого или почкообразного тела и дуги, замыкающей позвоночное отверстие От дуги позвонка отходят суставные отростки, служащие для сочленения с выше- и нижележащими позвонками

Дугоотростчатые суставы - обычные синовиальные суставы с двумя покрытыми гиалиновым хрящом суставными поверхностями, заключенные в суставную капсулу и содержащие в полости сустава синовиальную жидкость. Дегенеративные изменения в них не отличаются от таковых в периферических суставах: сначала начинается дегенерация гиалинового хряща с оссификацией субхондральной костной пластинки. В конце концов процесс приводит к полному разрушению хряща с новообразованием костной ткани по краям суставных поверхностей (спондилез )

Спондило- артропатии Артроз фасеточных (дугоотростчатых) суставов Дегенерация фасеточных (дугоотростчатых) суставов Рентгенологические изменения при спондилоартрозе 1. Субхондральный склероз суставных поверхностей 2. Сужение суставной щели вплоть до ее полного исчезновения 3. Костные разрастания в зоне суставов и деформации суставных отростков

Структура и функции межпозвоночного диска: Пульпозное ядро обладает значительным тургором и гидрофильностью; впитывая воду, оно способно увеличивать свой объем в 2 раза. При уменьшении нагрузки ядро повышается, при увеличении – понижается. Пульпозное ядро находится под постоянным давлением, которое передается в виде равномерного давления на фиброзное кольцо. Фиброзное кольцо удерживает ядро. Способность диска принимать на себя и распределять давление между позвонками позволяет ему играть роль амортизатора и дает возможность позвоночнику сгибаться

Остеохондроз позвоночника – наиболее тяжелая форма дегенеративно-дистрофических изменений, начинающихся с межпозвонкового диска и распространяющихся на соседние структуры позвоночного сегмента (тела смежных позвонков, суставы, связки)

Остеохондроз позвоночника Вторая по частоте причина временной нетрудоспособности Вторая по частоте причина временной нетрудоспособности Пятая по частоте причина госпитализации Пятая по частоте причина госпитализации У 50% пациентов, перенесших эпизод боли в спине, в ближайшие 1-2 года боль возобновляется У 50% пациентов, перенесших эпизод боли в спине, в ближайшие 1-2 года боль возобновляется У 70-80% пациентов боль в спине становится хронической У 70-80% пациентов боль в спине становится хронической

В дегенеративный процесс вовлекаются различные структуры позвоночно- двигательных сегментов: межпозвонковый диск межпозвонковый диск дугоотросчатые суставы дугоотросчатые суставы связки связки мышцы мышцы

ПАТОГЕНЕЗ ОСТЕОХОНДРОЗА Генетическая предрасположенность + СРЕДОВЫЕ ФАКТОРЫ ЭНДОГЕННЫЕ ЭКЗОГЕННЫЕ Декомпенсация в трофических системах Локальные перегрузки позвоночника Типичными проявлениями остеохондроза позвоночника являются дегенерация межпозвоночного диска и сегментарная нестабильность позвоночника

Основные причины дегенеративных поражений позвоночника Микротравматизация межпозвоночных дисков; Микротравматизация межпозвоночных дисков; Водительская травма-крупноразмашистая вибрация позвонков; Водительская травма-крупноразмашистая вибрация позвонков; Статическое напряжение на позвоночник при ряде профессий – неудобная поза, атрофия мышц спины; Статическое напряжение на позвоночник при ряде профессий – неудобная поза, атрофия мышц спины; Наследственная дефектность позвоночника; Наследственная дефектность позвоночника; Состояние иммунной системы; Состояние иммунной системы; Хронические инфекционные очаги в организме. Хронические инфекционные очаги в организме.

Динамика формирования остеохондроза I фаза – изменение пульпозного ядра (высыхает, фрагментируется, распадается на кусочки и травмирует фиброзное кольцо); (высыхает, фрагментируется, распадается на кусочки и травмирует фиброзное кольцо); II фаза – сначала страдает внутренняя пластинка фиброзного кольца, она фрагментируется, фрагменты заходят в щели, выпячивают наружную пластинку фиброзного кольца в угол между телом и связочным аппаратом; она фрагментируется, фрагменты заходят в щели, выпячивают наружную пластинку фиброзного кольца в угол между телом и связочным аппаратом; III фаза – наружная пластинка фиброзного кольца разрывается, фрагменты студенистого ядра, фиброзного кольца выходят и отрываются; выпадение хрящевых узлов носит название грыжи.

Каскад дегенеративных изменений при остеохондрозе позвоночника Наследственная предрасположенность Микротравматизация Неадаптивный двигательный стереотип Возрастные изменения Дегенерация межпозвонкового диска Протрузия межпозвонкового диска Дисфункция (нестабильность/блокада) ПДС Стеноз позвоночного и корешковойййго каналов Артроз фасеточных суставов, разрастание остеофитов Мышечный спазм Ирритация / компрессия соединительнотканных и невральных структур Воспалительные/биохимические изменения Нейродистрофические изменения мягких тканей

Источники болей в спине фиброзное кольцо межпозвонкового диска фиброзное кольцо межпозвонкового диска задняя продольная связка задняя продольная связка твердая мозговая оболочка твердая мозговая оболочка дугоотросчатые и крестцово подвздошные суставы дугоотросчатые и крестцово подвздошные суставы корешки спинномозговых нервов корешки спинномозговых нервов спинальные ганглии спинальные ганглии паравертебральные мышцы паравертебральные мышцы

Виды болей Миогенная Миогенная Фасциально-связочная Фасциально-связочная Периостальная Периостальная Артрогенная Артрогенная Дискогенная Дискогенная Корешковая Корешковая

Клинические синдромы остеохондроза Вертебральные синдромы – поражение непосредственно структур самих позвонков : 1.1. цервикалгия (шейный) 1.2. дорзалгия (грудной) 1.3. люмбалгия (поясничный) Внепозвоночные (экстра вертебральные) синдромы 2.1. нейродистрофические 2.2. нейро-сосудистые 2.3. мышечно-тонические

Неврологические осложнения остеохондроза Вертеброгенный рефлекторный болевой синдром Вертеброгенный рефлекторный болевой синдром Корешковый компрессионный синдром Корешковый компрессионный синдром Сосудистый корешковоййй-спинальный синдром Сосудистый корешковоййй-спинальный синдром Сдавление спинного мозга (шейного или грудного уровня) Сдавление спинного мозга (шейного или грудного уровня)

Неврологические осложнения поясничного остеохондроза I. Вертеброгенный болевой синдром (рефлекторный): 1. Люмбаго (прострел). 1. Люмбаго (прострел). 2. Люмбалгия. 2. Люмбалгия. 3. Люмбоишалгия. 3. Люмбоишалгия. II. Корешковый компрессионный синдром с указанием компрессии корешка: L3, L4, L5 и др. III. Сосудистые корешковоййй-спинальные синдромы: 1. Радикулоишемия. 1. Радикулоишемия. 2. Миелоишемия (нарушение спинального 2. Миелоишемия (нарушение спинального кровообращения в бассейне Депрож- Геттерона). кровообращения в бассейне Депрож- Геттерона).

Неврологические осложнения шейного остеохондроза I. Вертеброгенный болевой синдром (рефлекторный): 1. Цервикалгия. 2. Цервикокраниалгия (задний шейный симпатический синдром и др.) 3. Цервикобрахиалгия. II. Корешковый компрессионный синдром с указанием компрессии корешка: С5, С6, С7, С8. I11. Сосудистые корешковоййй-спинальные синдромы: 1. Радикулоишемия. 2. Радикуломиелоишемия, цервикальная ишемическая миелопатия с синдромом БАС, синдромом позвоночной артерии. IУ. Спинальные синдромы (компрессия спинного мозга грыжей диска, остеофитом и др.).

Неврологические осложнения грудного остеохондроза I. Вертеброгенный болевой синдром (рефлекторный): Торакалгия с мышечно-тоническими, вегетативно-сосудистыми или нейродистрофическими проявлениями. II. Корешковый компрессионный синдром с указанием компрессии корешка. Ш. Сосудистые корешковоййй-спинальные синдромы: нарушение спинального кровообращения в бассейне артерии Адамкевича и др. IУ. Спинальные синдромы

Течение остеохондроза 1. Прогрессирующее. 2. Стационарное. 3. Рецидивирующее. 4. Регрессирующее. Стадия : 1. Обострение. 2. Регресс. 3. Ремиссия Выраженность болевого синдрома: 1. Слабо выраженный. 2. Умеренно выраженный. 3. Выраженный. 4. Резко выраженный.

Принципы лечения остеохондроза и спондилоартроза Хирургическое 10-12% больных консервативное ЛФКФТЛ Тракционная терапия массаж Мануальная терапия Немедикаментозные методы лечения Медикаментозные методы лечения Покой в остром периоде Ношение бандажа Обезболивающая терапия Мышечные релаксанты Анальгетики НПВП простые Опиоидные Антидепрессанты Локальное введение анестетиков ХОНДРОПРОТЕКТОРЫ

Методы консервативной терапии 1. Медикаментозная терапия 2. Рефлекторная терапия 3. Вертебро-неврологические методы

Медикаментозная терапия Купирование болевого синдрома Купирование болевого синдрома Купирование мышечного спазма Купирование мышечного спазма Патогенетическая терапия Патогенетическая терапия

Дегенеративно - измененный межпозвонковый диск Боль Патологические импульсы ЦНС Рефлекторные нарушения в мышечно-связочном аппарате

Купирование болевого синдрома Местноанестезирующая терапия Местноанестезирующая терапия НПВС НПВС Антидепрессанты Антидепрессанты Антиконвульсантная терапия Антиконвульсантная терапия

НОЦИЦЕПТОРЫ ДОРСАЛЬНЫЙ РОГ КОРА ТАЛАМУС МЫШЦА ДВИГАТЕЛЬНЫЙ НЕРВ

Компоненты боли Сенсорный компонент – информация о местонахождении стимула, начале и окончании его действия, его интенсивности. Аффективный (эмоциональный ) компонент Вегетативный компонент- изменения АД, пульса, ритма дыхания, потоотделения и др. Двигательный компонент – рефлекс избегания или защиты, мышечное напряжение.

НОЦИЦЕПТОР – периферический сенсорный нейрон с аксоном и дендритами, активируемый повреждающими стимулами Периферическая терминаль Центральная терминаль

Смешанная боль Нейропатическая боль Ноцицептивная боль Дифференцированное лечение

Ноцицептивные афферентные волокна Ноцицептивная боль Ноцицептивные стимулы Нисходящая модуляция Восходящие пути Спинной мозг Восприятие боли

Что такое ноцицептивная боль? Боль локализована в зоне повреждения (травмы, перелома, воспаления, ожога, и т.д.) Боль локализована в зоне повреждения (травмы, перелома, воспаления, ожога, и т.д.) Боль по характеру пульсирующая, режущая, сжимающая Боль по характеру пульсирующая, режущая, сжимающая Боль, возникающая при активации периферических болевых рецепторов в тканях (ноцицепторов) Боль, возникающая при активации периферических болевых рецепторов в тканях (ноцицепторов) Хорошо купируется анальгетиками, НПВП Хорошо купируется анальгетиками, НПВП Боль чаще острая, но может быть и хронической (остеоартрит) Боль чаще острая, но может быть и хронической (остеоартрит)

Ноцицептивная боль Примеры Воспаление Мышечный спазм Остеоартрит Боль при ожоге Характеристики боли Пульсирующая Колющая Сжимающая Режущая Ноцицептивная боль вызывается повреждением ткани и воспалением Лечение Эффективны анальгетиками, НПВС

Нисходящая модуляция Восходящие пути Восприятие боли Нейропатическая боль Ноцицептивные стимулы отсутствуют

Что такое нейропатическая боль? Боль, возникающая вследствие поражения нервной системы (периферической или центральной) Боль по характеру стреляющая, жгучая, в сочетании с покалыванием, онемением Боль по характеру стреляющая, жгучая, в сочетании с покалыванием, онемением Боль локализуется не обязательно в месте повреждения, а чаще в зоне иннервации поврежденного нерва, корешка, спинного мозга, головного мозга Боль локализуется не обязательно в месте повреждения, а чаще в зоне иннервации поврежденного нерва, корешка, спинного мозга, головного мозга Боль чаще всего хроническая Плохо купируется анальгетиками, НПВП Плохо купируется анальгетиками, НПВП

Нейропатическая боль Полиневропатии Постгерпетическая невралгия Фантомные боли Мононевропатии Плексопатии Рассеянный склероз Постинсультная боль Травма спинного мозга Миелопатии Сирингомиелия Центральная (поражение ЦНС) Периферическая (поражение ПНС)

Примеры Диабетическая полиневропатия Постгерпетическая невралгия Поражение спинного мозга Постинсультная боль Характеристики Стреляющая По типу эл. тока Жгучая Покалывание Онемние Нейропатическая боль вследствие поражения нервной системы Нейропатическая боль Лечение Анальгетики, НПВС неэффективны Эффективны антиконвульсанты, антидепрессанты

Нейропатическая боль Нарушения сна Тревога и депрессия Нарушение адаптации и снижение качества жизни Нарушение трудоспособности Социальная изоляция

- туннельные синдромы - онкологические боли - туннельные синдромы - онкологические боли Смешанная боль - радикулопатия

Пример смешанной боли: радикулопатия

Ноцицептивный и нейропатический компоненты при радикулопатии Нейропатический компонент Ноцицептивный компонент

Дифференцированное лечение Смешанная боль Нейропатическая боль Ноцицептивная боль Антиконвульсанты Антидепрессанты Опиоиды Местные анестетики Антиконвульсанты Антидепрессанты Опиоиды Местные анестетики НПВП Анальгетики НПВП Анальгетики

Переход ноцицептивной боли в хроническую Характеристики ноцицептивного сигнала (интенсивность, длительность) Психосоциальные факторы Состояние антиноцицептивных систем Утрата сигнальной функции Изменение клинической картины Плохо поддается лечению Что способствует переходу?

Алгоритм для лечения вертеброгенных болевых синдромов Постельный режим в течение 1-3 дней. Сразу назначаются анальгетики,НПВС, миорелаксанты. НПВС лучше назначать парентерально. При наличии коипрессионного синдрома назначаются противоишемические препараты: антиоксиданты, антигипоксанты, вазоактивные препараты. Пациента необходимо научть правильно сидеть, вставать, ходить, а также запретить поднимать тяжести.

Алгоритм для лечения вертеброгенных болевых синдромов Регресс острой дорсопатии следует ожидать в течение 1-2 недель. При отсутствии результатов от проводимой терапии в течение 1-2 недель неоходимо назначить другие препараты в оптимальных дозах. Если боль сохраняется более 1 месяца – это свидетельствует о хронизации процесса или о неправильной постановке диагноза.

Основные принципы медикаментозной терапии вертеброгенных синдромов Раннее начало лечения. Снятие болевого синдрома. Устранение болезненного мышечного напряжения Сочетание патогенетической и симптоматической терапии.

Основные принципы патогенетической терапии ноцицептивных болевых синдромов Ограничение поступления ноцицептивной импульсации из зоны повреждения в ЦНС Подавление синтеза и секреции альгогенов Устранение болезненного мышечного напряжения Активация структур антиноцицептивной системы

Местноанестезирующая терапия Новокаиновые блокады (инфильтрация новокаином болезненных узелков нейроостеофиброза, блокада грушевидной мышцы, пролонгированная эпидуральная фармакоперфузия, паравертебральная блокада и др.). Новокаиновые блокады (инфильтрация новокаином болезненных узелков нейроостеофиброза, блокада грушевидной мышцы, пролонгированная эпидуральная фармакоперфузия, паравертебральная блокада и др.). Различные аппликации, мази, растирания и т.д. Различные аппликации, мази, растирания и т.д.

Финалгон - комплексный препарат Нонивамид синтетическое производное капсаицина местнораздражающее вещество, выделенное из перца Никобоксил производное никотиновой кислоты сильное сосудорасширяющее средство

Механизм действия Финалгона Мощное возбуждение кожно-висцеральных рецепторов сопровождается: усилением кровотока и кровообращения в коже (в 5 раз по сравнению с исходной величиной!) усилением кровотока и кровообращения в коже (в 5 раз по сравнению с исходной величиной!) спазмолитический эффект спазмолитический эффект болеутоление в глубоких тканях и в сегментарно соотнесенных органах болеутоление в глубоких тканях и в сегментарно соотнесенных органах усиление обмена веществ и ускорение скорости ферментативных реакций усиление обмена веществ и ускорение скорости ферментативных реакций повышение температуры кожи на 5-8 о повышение температуры кожи на 5-8 о повышение эластичности тонуса мышц повышение эластичности тонуса мышц

Средством первого выбора для снятия болевого синдрома являются нестероидные противовоспалительные препараты В мире ежегодно выписывают 60 млн. рецептов НПВП В Европе НПВП назначают 82% врачей общей практики и 84% ревматологов Наиболее частая причина назначения НПВП - болевой синдром Е.Л. Насонов, М., 2000

Международное название – пироксикам Фармакологические свойства:НПВП, обладает противовоспалительным, обезболивающим, жаропонижающим и антиагрегантным действием. Неселективно подавляет ЦОГ 1 и 2 Финалгель ® – 0,5% гель для наружного применения

Общие свойства НПВП Положительные противовоспалительный жаропонижающий анальгетический Отрицательные поражение ЖКТ нарушение функции почек и печени подавление агрегации тромбоцитов повышение давления, периферические отеки Эти эффекты связаны с блокадой ферментов Циклооксигеназ

Механизм действия НПВП заключается в ингибировании циклооксигиназы (ЦОГ1,2) ЦОГ – это ключевой фермент каскада метаболизма арахидоновой кислоты. ЦОГ играет главную роль в индукции боли в очаге воспаления. Различия в действии НПВП носят количественный характер, но именно они обуславливают выраженность терапевтического эффекта. В зависимости от дейсвия, оказываемого НПВП на ЦОГ они делятся на две группы: неселективные и селективные.

Арахидоновая кислота ЦОГ-1 ЦОГ-2 ЦОГ-1 ЦОГ-2 НПВП (-) - Защищает ЖКТ, - Поддерживает нормальную функцию тромбоцитов, - Отвечает за другие физиологические процессы -Опосредует выброс медиаторов воспаления

Основные виды циклооксигеназ (ЦОГ) ЦОГ 1 (конститутивная) - защитный фермент, снижение активности которого сопровождается развитием побочных реакций со стороны ЖКТ и почек. ЦОГ 1 (конститутивная) - защитный фермент, снижение активности которого сопровождается развитием побочных реакций со стороны ЖКТ и почек. ЦОГ 2 (индуцибельная) принимает участие в воспалении; умеренное подавление её активности способствует устранению воспалительных реакций, чрезмерное - ведёт к снижению тромборезистентности. ЦОГ 2 (индуцибельная) принимает участие в воспалении; умеренное подавление её активности способствует устранению воспалительных реакций, чрезмерное - ведёт к снижению тромборезистентности.

В настоящее время на мировом рынке находится более 100 препаратов группы НПВП В настоящее время на мировом рынке находится более 100 препаратов группы НПВП Число НПВП постоянно растет Число НПВП постоянно растет Исследования направлены на создание НПВП с большей эффективностью и меньшей токсичностью Исследования направлены на создание НПВП с большей эффективностью и меньшей токсичностью

Побочные эффекты НПВП Желудочно-кишечные диспепсия язвы кровотечение/перфорация Кардио-ренальные артериальная гипертензия периферические отеки Тромбоцитарные нарушение агрегации повышение риска кровотечения Печеночные повреждение печеночных клеток Почечные Снижение клубочковой фильтрации интерстициальный нефрит

НПВП - побочные реакции кожи и слизистых «Синдром Стивена-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз являются тяжелыми, остро развивающимися кожными реакциями, угрожающими жизни пациента» La Grenade et al., Drug Saf. 2005;28(10):

Факторы риска побочных эффектов НПВП Патология ЖКТ в анамнезе Пожилой возраст Сопутствующие заболевания (сердечно- сосудистые, почек, печени Прием высоких доз НПВП Прием нескольких НПВП одновременно Одновременный прием др. противо- воспалительных и анальгетических средств

Выбор НПВП Молодой возраст Нет факторов риска ЖКТ или кардиоваскулярных осложнений Любой возраст Есть факторы риска ЖКТ Пожилой возраст Нет факторов риска ЖКТ Сопутствующие КВ болезни Пожилой возраст Есть факторы риска ЖКТ и кардиоваскулярных осложнений Любой НПВП ЦОГ-2 ингибиторы или НС-НПВП + ИПП (ИПП не снижают риск кишечных кровотечений) ЦОГ-2 ингибиторы + аспирин Не назначать индометацин и ибупрофен ЦОГ-2 ингибиторы + ИПП + аспирин

Неселективные НПВП: Диклофенак, Индометацин, Ибупрофен, Кетопрофен, Кеторолак, Лорноксикам, Напроксен

Диклофенак (Вольтарен, Ортофен, Диклоран,Раптен Рапид) Препарат выбора при выраженном болевом синдроме. Форма выпуска: таблетки 25 мг,50 мг,с замедленным высвобождением по 100 мг;ампулы по 3 мл (25 мг/мл), ректальные свечи, гель 50 г. Дозирование: мг/сут внутрь, в/м, в/в 1-2 раза в день, 3-5 дней.

Индометацин Частые побочные эффекты, отрицательно влияет на метаболизм хряща, может вызвать психические нарушения. Форма выпуска: таблетки по 25 мг, 75 мг; свечи ректальные 50 мг, 100 мг; мазь 10% 40 г. Дозирование: мг/сут внутрь, мг/сут в/м 1 раз в день, ректально.

Ибупрофен (Нурофен) Более безопасен из неселективных препаратов. Форма выпуска: таблетки по 200 мг, 400 мг,600 мг, 800 мг Дозирование: мг 2-4 раза в сутки; препарат длительного действия 1 раз в день.

Кетопрофен (Кетонал, Артрозилен, Флексен) С выраженным анальгетическим эффектом. Форма выпуска: таблетки 50,100,150 мг; ампулы по 2 мл(100 мг); гель 5% 50 г. Дозирование: мг 2-3 раза в день, в/м по 100 мг 1 раз в сутки в течение дней.

Кеторолак (Торадол, Кетанов, Кеторол) С выраженным анальгетическим эффектом. Форма выпуска: таблетки по 10 мг, ампулы по 30 мг. Дозирование: мг 3-4 раза в сутки до 7 дней, в/м или в/в по мг в течение 3-5 дней.

Лорноксикам (Ксефокам, Ксефокам Рапид) С выраженным анальгетическим эффектом. Форма выпуска: таблетки по 4,8 мг, флаконы по 8 мг. Дозирование: 4-8 мг 2 раза в сутки, в/м или в/в по 8-16 мг.

Напроксен Форма выпуска: таблетки по 250 мг, ампулы 5 мл по 500 мг напросина и 25 мг лидокаина. Дозирование: 250 мг 2 раза в день.

СелективныеНПВП: Мелоксикам (мовалис, артрозан, мирлокс) Нимесулид Целококсиб (целебрекс ) Эторикоксиб (аркоксиа)

Селективные НПВП преимущественно ЦОГ 2 Фосфолипиды мембран клеток Физиологические простагландины Простагландины – индукторы воспалительного процесса Фосфолипаза А 2 ЦОГ-2ЦОГ-1 соотношение ЦОГ-2/ЦОГ-1 = ? Арахидоновая кислота

МЕЛОКСИКАМ (мовалис, артрозан) 1-й селективный ингибитор ЦОГ-2 1-й селективный ингибитор ЦОГ-2 Применяется в клинической практике с 1995 г Применяется в клинической практике с 1995 г Хорошо изучен (>230 КИ) Хорошо изучен (>230 КИ) Рекомендован для лечения остеоартроза, остеохондроза, ревматоидного артрита и болезни Бехтерева Рекомендован для лечения остеоартроза, остеохондроза, ревматоидного артрита и болезни Бехтерева Отсутствует негативное влияние на суставной хрящ Отсутствует негативное влияние на суставной хрящ

Мовалис. Формы выпуска - Ампулы 15 мг/1,5 мл 3 для внутримышечного применения - Ампулы 15 мг/1,5 мл 3 для внутримышечного применения - Таблетки 15 мг и 7,5 мг 20 и 10 - Таблетки 15 мг и 7,5 мг 20 и 10 - Суппозитории 15 мг 6 (с 2007 г.) - Суппозитории 15 мг 6 (с 2007 г.)

Мовалис. Схема приема 1 ампула или 1 таблетка или 1 суппозитория 1 раз в день! Оптимальна ступенчатая терапия : Вначале по 1 ампуле в/м или по 1 суппозитории по 1 суппозитории 3-6 дней затем по 1 таблетке 15 мг 1 раз в день

Форма выпуска – таблетки Форма выпуска – таблетки Дозировка – 15 мг Дозировка – 15 мг Упаковка - 20 таблеток Упаковка - 20 таблеток Ампулы-2,5 мл (15 мг) 10, 3 Ампулы-2,5 мл (15 мг) 10, 3 АРТРОЗАН ® мелоксикам

Нимесулид Не зарегистрирован в США, Канаде, Японии Период полувыведения 2-3 часа. Кратность приема 2 раза в день мг, после приема пищи. Три лекарственные формы: суспензия, таблетки, гель Отсутствуют формы для парентерального введения

Целекоксиб (целебрекс) Целекоксиб (целебрекс) Показания: симптоматическое лечение болевого и воспалительного симптомокомплекса. Применяется с 18 лет. Форма выпуска – только капсулы по 100 и 200 мг. Период полувыведения 8-12 часов, т.е. принимается 2 раза в сутки мг.

Селективный НПВП АРКОКСИА (эторикоксиб, MSD)

Клиническая фармакология и фармакокинетика препарата АРКОКСИА (эторикоксиб, MSD)

АРКОКСИА (эторикоксиб): АРКОКСИА (эторикоксиб): – новое средство от боли с улучшенными характеристиками Быстрый обезболивающий эффект уже через 24 минуты Длительный обезболивающий эффект в течение 24 часов. Таблетки 60 мг, 90 мг 7 и 28

Шкала боли WOMAC a Среднее изменение уровня боли от исходного уровня, мм 246SR Период отмены НПВС Недели после рандомизации –40 –30 –20 –10 0 –5 –15 –25 –35 АРКОКСИА 60 мг 1 раз в день, не менее эффективно, чем диклофенак (50 мг 3 раза в день), облегчает боль Эторикоксиб 60 мг один раз в день (n=253) Диклофенак 150 мг (n=258) Боль сильн ее Боль слабе е

Пациенты, % АРКОКСИА 60 мг 1 раз в день в сравнении с диклофенаком PGART a через 4 часа b (день 1) Эторикоксиб 60 мг Диклофенак 150 мг d Нет Слабо Обострение Хорошо Превосходно В результате лечения эторикоксибом, в отличие от первой дозы диклофенака, значительное количество пациентов отмечают хорошие и превосходные результаты A c

АРКОКСИА (90 и 120 мг) эффективнее устраняла боль в спине при АС, чем напроксен в дозе 1000 мг Оценка пациентом боли в спине Плацебо (n=93) Эторикоксиб 90 мг (n=103) Эторикоксиб 120 мг (n=92) Напроксен 1000 мг d (n=99) –50 –40 –30 –20 –10 0 Недели после рандомизации С Среднее изменение от исходного по НМ, ± ст. ошибка Р246 b,c b НМ= метод наименьших квадратов; С=скрининг; Р=рандомизация. A ВАШ от 0 до 100 мм VAS (0=нет, 100=очень выраженная); b P<0,001, для всех видов терапии по сравнению с плацебо; c P<0,050, эторикоксиб 90 мг и 120 мг по сравнению с напроксеном; d 500 мг 2 раза в сутки. С изменениями из van der Heijde D, et al. Arthritis Rheum. 2005;52(4):1205–1215.

Данные о переносимости и безопасности препарата АРКОКСИА

Программа MEDAL: пациента с ОА или РА EDGE = Сравнительное исследование эффективности и желудочно-кишечной переносимости эторикоксиба и диклофенака натрия; ЖКТ = желудочно-кишечный тракт; СС = сердечно-сосудистый; OA = остеоартроз; РА = ревматоидный артрит. a В исследовании MEDAL, первые 4000 пациентов с ОА \ были распределены в группы лечения, получавшие Эторикоксиб 90 мг или диклофенак 75 мг два раза в день. Остальные пациенты с OA получали Эторикоксиб 60 мг или диклофенак 75 мг два раза в день. Адаптировано из Cannon CP, et al. Am Heart J. 2006;152(2):237–245. Программа MEDAL EDGEEDGE IIMEDAL Первичная цель ЖКТ переносимость Тромботическая СС безопасность Исследуемая терапия Эторикоксиб 90 мг один раз в день vs диклофенак 50 мг 3 раза в день (1:1) Эторикоксиб 90 мг один раз в день vs диклофенак 75 мг два раза в день (1:1) Эторикоксиб (60 или 90 мг при ОА, 90 мг при РА) vs диклофенак 75 мг два раза в день (1:1) a Количество пациентов и показания 7111 OA4086 RA23,504 ~76% OA ~24% РА

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт, PGE 2 = простагландин E 2 ; NS= не значимо. a 500 мг 2 р/сут. С изменениями из Dallob A, et al. J Clin Pharmacol. 2003;43(6):573–585. Синтез PGE 2 в желудке в среднем, пг/мг/мин Напроксен 500 мг 2 р/сут Плацебо Эторикоксиб 120 мг 1 р/сут Плацебо 17,02 78,01 71,03 72,60 P<0,001 P=NS АРКОКСИА 120 мг не влияет на синтез гастропротектора простагландина E2

Программа MEDAL Резюме и выводы Эта программа была первой клинической программой, созданной для сравнения безопасности в отношении тромботических СС событий селективного ингибитора ЦОГ-2 (Эторикоксиба) и традиционного НПВС (диклофенака) у пациентов с артритом. Эта программа была первой клинической программой, созданной для сравнения безопасности в отношении тромботических СС событий селективного ингибитора ЦОГ-2 (Эторикоксиба) и традиционного НПВС (диклофенака) у пациентов с артритом.

Программа MEDAL Резюме и выводы В программу было включено более пациентов, страдающих РА или ОА, которые имели широкий спектр СС риска и получали лечение в течение 3,5 лет (в среднем, 18 месяцев). В программу было включено более пациентов, страдающих РА или ОА, которые имели широкий спектр СС риска и получали лечение в течение 3,5 лет (в среднем, 18 месяцев).

Программа MEDAL Резюме и выводы При лечении эторикоксибом и диклофенаком была показана сравнимая частота тромботических СС событий. При лечении эторикоксибом и диклофенаком была показана сравнимая частота тромботических СС событий. В отношении безопасности эторикоксиб не уступал диклофенаку. В отношении безопасности эторикоксиб не уступал диклофенаку.

Программа MEDAL Резюме и выводы Эторикоксиб в дозах 60 и 90 мг показал лучшую переносимость органами ЖКТ, и безопасность в отношении органов ЖКТ (по частоте перфораций, язв и кровотечений), по сравнению с диклофенаком в дозе 150 мг. Эторикоксиб в дозах 60 и 90 мг показал лучшую переносимость органами ЖКТ, и безопасность в отношении органов ЖКТ (по частоте перфораций, язв и кровотечений), по сравнению с диклофенаком в дозе 150 мг.

Программа MEDAL Резюме и выводы Частота отмены терапии из-за ЖКТ и печеночных событий была значительно ниже при лечении эторикоксибом в дозах 60 и 90 мг, чем при лечении диклофенаком в дозе 150 мг. Частота отмены терапии из-за ЖКТ и печеночных событий была значительно ниже при лечении эторикоксибом в дозах 60 и 90 мг, чем при лечении диклофенаком в дозе 150 мг.

Аркоксия - СИЛА ДВИЖЕНИЯ Действует Быстро – уже через 24 минуты Б Действует Длительно – все 24 часа Высокоэффективный парепарат( в min дозировке 60 мг Аркоксиа сравнима по силе с max дозой диклофенака 150 мг.) Прием 1 раз в день. Безопасность ЖКТ (менее 0,01% как у плацебо. Безопасность ССС.

Лечение невропатической боли Антидепрессанты Антидепрессанты Антиконвульсанты Антиконвульсанты

Антидепрессанты Трициклические антидепрессанты Трициклические антидепрессанты амитриптилин амитриптилин мелипрамин мелипрамин Ингибиторы обратного захвата серотонина Ингибиторы обратного захвата серотонина пароксетин (Паксил) пароксетин (Паксил) сертралин (Золофт) сертралин (Золофт) флуоксетин (Прозак) флуоксетин (Прозак) флувоксамин (Феварин ) флувоксамин (Феварин ) циталопрам (Ципрамил. Опра)

Амитриптилин Наиболее эффективный препарат для лечения нейропатической боли. Обладает выраженным седативным действием. С осторожностью применять при аритмии,сердечной недостаточности. Форма выпуска: таблетки по 10 и 20 мг, ампулы 2 мл 1% раствора. Дозирование: начальная доза 5-10 мг/сут внутрь, повышение дозы каждые 5-7 дней до мг/сут.Суточную дозу можно назначать однократно на ночь или в 2-4 приема.

Имипрамин ( Мелипрамин) Форма выпуска: таблетки по 25 мг, ампулы 2 мл 1,5% раствора. Дозирование: начальная доза 12,5 мг/сут внутрь, повышение дозы каждые 5-7 дней до мг/сут.Суточную дозу можно назначать однократно на ночь или в 2 приема.

Психотропный препарат подбирают с учетом структуры синдрома психичских нарушений При тревожно-фобических расстройсвах назначают бензодиазепиновые анксиолитики (клонозепам, ксанакс и др.). При тревожно-фобических расстройсвах назначают бензодиазепиновые анксиолитики (клонозепам, ксанакс и др.). При депрессивных расстройствах – антидепрессанты (амитриптилин, феварин, паксил и др.). При депрессивных расстройствах – антидепрессанты (амитриптилин, феварин, паксил и др.). При ипохондрических расстройствах – нейролептики (эгелок, сонапакс). При ипохондрических расстройствах – нейролептики (эгелок, сонапакс). При вегетативных нарушениях назначают вегетопротекторы (афабозол, грандаксин, атаракс). При вегетативных нарушениях назначают вегетопротекторы (афабозол, грандаксин, атаракс).

Антиконвульсанты Карбамазепин ( Финлепсин. Тегретол) Карбамазепин ( Финлепсин. Тегретол) Ламотриджин (Ламиктал) Ламотриджин (Ламиктал) Габапентин (Нейронтин) Габапентин (Нейронтин) Прегабалин (Лирика ) Прегабалин (Лирика )

Нейронтин (габапентин) – препарат выбора в лечении всех видов нейропатической боли

Лирика препарат выбора при нейропатической боли Инструкция по применению препарата Лирика (прегабалин)

БОЛЕЗНЕННОЕ НАПРЯЖЕНИЕ МЫШЦ – ВАЖНЕЙШЕЕ ЗВЕНО В ФОРМИРОВАНИИ ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ

Баклофен - разовая доза 5 мг, суточная доза мг. Мидокалм - разовая доза 150 мг, суточная доза мг. Сирдалуд - разовая доза 2-4 мг, суточная доза 6-12 мг. Купирование мышечного спазма

Патогенетическая терапия дорсопатий 1. Дегидратирующие средства 2. Средства, нормализующие кровообращение 3. Стимуляторы репаративных процессов 4. Средства, восстанавливающие функции нервной системы

Патогенетическая терапия Средства, восстанавливающие функцию нервной системы, и стимуляторы репаративных процессов.

Альфа-липоевая кислота Альфа-липоевая кислота является естественным мощным липофильным антиоксидантом и коферментом ключевых ферментов цикла Кребса : улучшению энергетического метаболизма нервной ткани, увеличению продукции АТФ трансмембранного транспорта ионов вследствие активации митохондриальных окислительных процессов. Альфа-липоевая кислота увеличивает содержание в нерве нейротрофических факторов (фактора роста нерва)

Тиолепта 300 и 600 мг Тиоктовая ( альфа- липоевая) кислота Схема назначения Тиолепты: Пероральный прием по 600 мг/сутки в течение месяцев

Переносимость альфа-липоевой кислоты обусловлена используемой солью.

Берлитион ® 300 ЕД 12 мл ампулы 5 Берлитион ® 300 ораль таблетки 30 действующее вещество – этилендиаминовая соль -липоевой (тиоктовой) кислоты Способ применения и дозы: Берлитион ® 300 ЕД по 600 мг в день внутривенно в течение 2-3-х недель, затем Берлитион ® 300 ораль по 600 мг в день перорально до 3-х месяцев

Тиогамма

ТИОГАММА ® Способ применения: Лечение начинают с внутривенного введения 1 флакона (ампулы) в течение недель. Лечение начинают с внутривенного введения 1 флакона (ампулы) в течение недель. Затем переходят на прием препарата внутрь Затем переходят на прием препарата внутрь по 1 таблетке в сутки. Меглюминовая соль тиоктовой кислоты 600 мг в каждой лекарственной форме

Механизм действия I. Влияние на энергетический метаболизм, обмен глюкозы и липидов II. Цитопротективное действие III. Влияние на реактивность организма IV. Нейротропные эффекты V. Гепатопротективное действие VI. Детоксикационное действие ТИОГАММА Меглюминовая соль тиоктовой кислоты

Фармакокинетика Тиогамма быстро всасывается в ЖКТ (активно - через специфический носитель). Тиогамма быстро всасывается в ЖКТ (активно - через специфический носитель). Биодоступность составляет около 70% Биодоступность составляет около 70% Выделение происходит через почки в виде метаболитов. Выделение происходит через почки в виде метаболитов. Период полувыведения мин. Период полувыведения мин.ТИОГАММА Меглюминовая соль тиоктовой кислоты

Влияние на энергетический метаболизм, обмен глюкозы и липидов участие в окислительном декарбоксилировании -кетокислот участие в окислительном декарбоксилировании -кетокислот (пирувата и -кетоглютарата) с активацией цикла Кребса; (пирувата и -кетоглютарата) с активацией цикла Кребса; усиление усвоения и утилизации глюкозы клеткой, потребления кислорода; усиление усвоения и утилизации глюкозы клеткой, потребления кислорода; повышение основного обмена; повышение основного обмена; нормализация глюконеогенеза и кетогенеза; нормализация глюконеогенеза и кетогенеза; торможение образования холестерина торможение образования холестеринаТИОГАММА Меглюминовая соль тиоктовой кислоты

Цитопротективное действие повышение антиоксидантной активности (прямое и опосредованное через системы: глютатионовую, витаминов C/E, цистин/цистеин); повышение антиоксидантной активности (прямое и опосредованное через системы: глютатионовую, витаминов C/E, цистин/цистеин); cтабилизация митохондриальных мембран cтабилизация митохондриальных мембранТИОГАММА Меглюминовая соль тиоктовой кислоты

Влияние на реактивность организма стимуляция ретикуло-эндотелиальной системы; стимуляция ретикуло-эндотелиальной системы; иммунотропное действие (снижение фактора некроза опухоли); иммунотропное действие (снижение фактора некроза опухоли); противовоспалительная и обезболивающая активность (связанная с антиоксидантным действием) противовоспалительная и обезболивающая активность (связанная с антиоксидантным действием)ТИОГАММА Меглюминовая соль тиоктовой кислоты

Нейротропные эффекты стимуляция роста аксонов стимуляция роста аксонов положительное влияние на аксональный транспорт, положительное влияние на аксональный транспорт, уменьшение вредного влияния на нервные клетки свободных радикалов; уменьшение вредного влияния на нервные клетки свободных радикалов; нормализация аномального поступления глюкозы к нерву нормализация аномального поступления глюкозы к нерву предупреждение и уменьшение повреждения нервов при экспериментальном диабете предупреждение и уменьшение повреждения нервов при экспериментальном диабетеТИОГАММА Меглюминовая соль тиоктовой кислоты

Гепатопротективное действие Стимулирование накопление гликогена в печени ( за счёт повышения трансмембранного транспорта глюкозы в клетку) Стимулирование накопление гликогена в печени ( за счёт повышения трансмембранного транспорта глюкозы в клетку) Торможение накопления липидов в печени Торможение накопления липидов в печени Повышение активности ферментов Повышение активности ферментов Оптимизация функции печени Оптимизация функции печениТИОГАММА Меглюминовая соль тиоктовой кислоты

Тиогамма Обладает кардиопротективным действием, нормализует вегетативную регуляцию сердца Обладает кардиопротективным действием, нормализует вегетативную регуляцию сердца В гипоталамусе воздействует на пищевой центр, активизирует окисление жирных кислот, что ведет к снижению синтеза жира, увеличению энергетического обмена и снижению веса. В гипоталамусе воздействует на пищевой центр, активизирует окисление жирных кислот, что ведет к снижению синтеза жира, увеличению энергетического обмена и снижению веса.ТИОГАММА Меглюминовая соль тиоктовой кислоты

Детоксикационное действие При отравлениях: ФОС, свинец, мышьяк, ртуть, сулема, цианиды, фенотиазиды и др ФОС, свинец, мышьяк, ртуть, сулема, цианиды, фенотиазиды и др Бледная поганка (аманитин и фаллоидин ) Бледная поганка (аманитин и фаллоидин ) Радиопротективный эффект Радиопротективный эффект Восстановление при облучении (нормализация функций печени и почек) Восстановление при облучении (нормализация функций печени и почек)ТИОГАММА Меглюминовая соль тиоктовой кислоты

135 Витамины группы В Витамины группы В

136 Тиамин (витамин В1) играет важную роль во всех видах обмена веществ и обеспечивает нормальное функционирование центральной нервной системы Тиамин (витамин В1) играет важную роль во всех видах обмена веществ и обеспечивает нормальное функционирование центральной нервной системы Пиридоксин (витамин В6) участвует в синтезе нейромедиаторов – важнейших координаторов деятельности мозга и организма в целом Пиридоксин (витамин В6) участвует в синтезе нейромедиаторов – важнейших координаторов деятельности мозга и организма в целом Цианокобаламин (витамин В12) оказывает благоприятное влияние на метаболические процессы в центральной нервной системе Цианокобаламин (витамин В12) оказывает благоприятное влияние на метаболические процессы в центральной нервной системе

Показания: полинейропатии, радикулопатии, опоясывающий герпес плекситы, невралгии, ишиас, люмбаго, ганглиониты Мильгамма Мильгамма (драже) 1 драже содержит: 100 мг бенфотиамина 100 мг пиридоксина Дозировка: по 1 драже 3 раза в день Курс лечения недель

Схема применения: ежедневно по 2 мл внутримышечно 1 раз в день, не более 10 инъекций на курс Затем прием Мильгаммы® в форме драже на протяжение 4-6 недель Мильгамма (раствор для инъекций) 1 ампула – 2 мл содержит: 100 мг тиамина 100 мг пиридоксина 1000 мкг цианокобаламина

Различия в плазменных концентрациях между тиамином и бенфотиамином

Преимущества бенфотиамина Высокая абсорбция благодаря липофильной структуре Высокая абсорбция благодаря липофильной структуре Биодоступность в 5 раз выше Биодоступность в 5 раз выше Резистентен к тиаминазе кишечника Резистентен к тиаминазе кишечника Хорошо переносится Хорошо переносится

Выбор вида лечения Тиамин Водорастворимый Низкая биодоступность «Насыщаемость» механизма абсорбции Максимальное всасываемое количество – 5 мг Разрушается тиаминазой кишечника Неприятный запах от тела Бенфотиамин Жирорастворимый Высокая биодоступность Отсутствие эффекта «насыщаемости» Абсорбция увеличивается пропорционально принятой дозе Не разрушается тиаминазой кишечника Нейтрален на вкус и не имеет запаха

БЕНФОЛИПЕН ® КОМБИЛИПЕН ®

БЕНФОЛИПЕН Таблетки, покрытые оболочкой, 30 и 60 Бенфотиамин – В 1 – 100 мг Бенфотиамин – В 1 – 100 мг Пиридоксин – В 2 – 100 мг Пиридоксин – В 2 – 100 мг Цианокобаламин – В 12 – 2 мкг Цианокобаламин – В 12 – 2 мкг

КОМБИЛИПЕН - комплекс витаминов группы В для в/м введения Ампулы по 2 мл 10 и 5 Тиамин – 100 мг Тиамин – 100 мг Пиридоксин – 100 мг Пиридоксин – 100 мг Цианокобаламин – 1 мг Цианокобаламин – 1 мг Лидокаин – 20 мг Лидокаин – 20 мг

145 Нейромультивит Нейромультивит Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, в упаковке 20 таблеток Состав препарата

Стимуляторы проведения возбуждения в центральном и периферическом отделе нервной системы.

НЕЙРОМИДИН – уникальный стимулятор проведения возбуждения в центральном и периферическом отделе нервной системы. По 1 таблетке (20mg) 2 – 3 раза в день или 1 ml 0,5% р-ра (5mg) в/м раза Курс лечения 10 – 15 дней

Антиоксиданты Антигипоксанты

Эффекты мексидола при лечении нейропатий : Эффекты мексидола при лечении нейропатий : Мексидол является антигипоксантом, активирует энергосинтезирующие функции митохондрий, влияет на содержание биогенных аминов и улучшает синаптическую передачу. Мексидол является антигипоксантом, активирует энергосинтезирующие функции митохондрий, влияет на содержание биогенных аминов и улучшает синаптическую передачу. Обладая антиоксидантными свойствами, мексидол уменьшает выраженность окислительного стресса (перекисное окисление липидов – основной фактор развития микроангиопатии). Обладая антиоксидантными свойствами, мексидол уменьшает выраженность окислительного стресса (перекисное окисление липидов – основной фактор развития микроангиопатии).

Применение мексидола при различных формах нейропатий 1. Метаболические 2. Токсические 3. Возникающие на фоне инфекций 4. При системных заболеваниях 5. Обусловленные аллергическими факторами 6. При онкологических заболеваниях 7. Под воздействием физических факторов (холод, шум, вибрация, механическая травма и др.) 8. Аутоиммунные 9. Наследственные

Раствор для инъекций 5% в ампулах: 50 мг/ 1 мл по 2 мл 10, по 5 мл 5. Таблетки покрытые оболочкой по 0,125 г 30, по 0,125 г 50. по 0,125 г 50. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫМЕКСИДОЛ

Нейротрофичекие препараты Применение ЦЕРЕБРОЛИЗИНА при нейропатиях

Обладает: нейротрофическим; нейротрофическим; нейропротекторным; нейропротекторным; метаболическим действием метаболическим действием Церебролизин

Церебролизин при нейропатиях При остром течении используется в дозах: мл внутривенно капельно. При остром течении используется в дозах: мл внутривенно капельно. При хроническом течении используется в дозах: 10 мл внутривенно капельно или струйно, 5 мл внутримышечно. При хроническом течении используется в дозах: 10 мл внутривенно капельно или струйно, 5 мл внутримышечно.

Патогенетическая терапия Средства, нормализующие кровообращение: -эуфиллин, -эуфиллин, -компламин, -компламин, -циннаризин, -циннаризин, -инстенон, -инстенон, -пентоксифиллин. -пентоксифиллин.

Хондропротекторы (хондрорепараторы) Группа препаратов, способствующих замедлению дегенерации хрящевой ткани и восстановлению ее структуры, стимулирующих биосинтез протеогликанов в хондроцитах

Хондрдопротекторы Румалон Румалон Артепарон Артепарон Хондроитинсульфат Хондроитинсульфат Глюкозаминсульфат Глюкозаминсульфат Алфлутоп Алфлутоп Гиалуроновая кислота (гиланы) Гиалуроновая кислота (гиланы) Комбинированные препараты (АРТРА) Комбинированные препараты (АРТРА)

АЛФЛУТОП Экстракт 4 видов морских рыб, содержащий гликозамингликаны (гиалуроновую кислоту, хондроитинсульфат, дерматансульфат, кератан сульфат, аминокислоты, полипептиды, микроэлементы Экстракт 4 видов морских рыб, содержащий гликозамингликаны (гиалуроновую кислоту, хондроитинсульфат, дерматансульфат, кератан сульфат, аминокислоты, полипептиды, микроэлементы Угнетает активность гиалуронидазы и стимулирует биосинтез гиалуроновой кислоты Угнетает активность гиалуронидазы и стимулирует биосинтез гиалуроновой кислоты Предотвращает разрушение макромолекулярной структуры основного вещества соединительной ткани Предотвращает разрушение макромолекулярной структуры основного вещества соединительной ткани Стимулирует процесс восстановления в хрящевой и околосуставных мягких тканях Стимулирует процесс восстановления в хрящевой и околосуставных мягких тканях Оказывает противовоспалительное и анальгезирующее действие Оказывает противовоспалительное и анальгезирующее действие

Схема применения алфлутопа при остеохондрозе позвоночника с корешковыми или некорешковыми болевыми синдромами При обострении: Паравертебральное введение по 1 мл в 4 Паравертебральное введение по 1 мл в 4 точки на уровне 2 смежных сегментов 2 точки на уровне 2 смежных сегментов 2 раза в неделю 3-5 раз с последующим раза в неделю 3-5 раз с последующим переходом на внутримышечное введение переходом на внутримышечное введение по 1 мл в течение дней по 1 мл в течение дней Внутримышечное введение по 1 мл в Внутримышечное введение по 1 мл в течение 20 дней течение 20 дней При ремиссии (частичной или полной): Внутримышечное введение по 1 мл в Внутримышечное введение по 1 мл в течение 20 дней. течение 20 дней.

Артра Состав: Состав: хондроитин сульфат 500 мг хондроитин сульфат 500 мг глюкозамина хлорид 500 мг глюкозамина хлорид 500 мг Формы выпуска: Формы выпуска: таблетки, покрытые оболочкой 30 и 60 таблетки, покрытые оболочкой 30 и 60 Способ применения: Способ применения: по 1 таблетке 2 раза в день в течение 1 месяца, затем по 1 таблетке в день длительно (до 6 месяцев) по 1 таблетке 2 раза в день в течение 1 месяца, затем по 1 таблетке в день длительно (до 6 месяцев)

Рефлекторная терапия 1. Акупунктура. 2. Физиотерапия (ДДТ, индуктотермия, электрофорез, ультразвук, фонофорез лекарственных веществ). 3. Лазеротерапия. 4. Чрезкожная электростимуляция. 5. Тепловые процедуры. 6. Массаж. 7. ЛФК.

Вертебрологические методы 1. Иммобилизация позвоночника (пояс, корсет и др.). 2. Тракционные методы. 3. Мануальная терапия.

Тактический алгоритм при различных стадиях заболевания Протрузия Неполный пролапс Полный пролапс Консервативное лечение Хирургическое лечение Хирургическое лечение Хирургическое лечение Малоинвазивные операции 1. Пункционные методы. 2. Лазерная деструкция. 3.Эндоскопические. Интерламинэктомия Гемиламинэктомия Ламинэктомия Стабилизирующие операции 1. Передние 2. Задние 3.Комбинированные

Благодарю за внимание