Гипотензивная терапия – трудности выбора при наличии сопутствующей патологии Гаврилов Денис Владимирович

Концепция контроля АГ Категория Систолич. АД, мм рт.ст. Диастолич. АД, мм рт.ст. Оптимальное 120 и 80 Нормальное и/или Высокое нормальное и/или АГ I степени и/или АГ II степени и/или АГ III степени 180 и/или 110 Изолированная систолич. АГ140 и 90 Факторы риска Субклиническое поражение органов мишеней Сахарный диабет Установленное сердечно-сосудистое заболевание или заболевание почек Уровень САД и ДАД Пульсовое АД Возраст Курение Дислипидемия Глюкоза крови натощак 5,6- 6,9 ммоль/л Нарушенная толерантность к глюкозе Абдоминальное ожирение Отягощенная наследственность ЭКГ- или ЭхоКГ-признаки гипертрофии ЛЖ Толщина стенок сонных артерий > 0,9 мм или бляшка Скорость распространения пульсовой волны более 12 м/с Креатинин: мкмоль/л муж. и мкмоль/л у жен. СКФ <60 мл/ (мин×1,73 м 2 ) или клиренс креатинина <60 мл/мин Лодыжечно-плечевой индекс менее 0,9 Микроальбуминурия ( мг/сут) Глюкоза сыворотки крови натощак 7,0 ммоль/л и более при повторных измерениях Глюкоза сыворотки крови после нагрузки более 11,0 ммоль/л (198 мг/дл) ЦВЗ (инсульт, транзиторная ишемическая атака) Заболевания сердца (ИМ, стенокардия напряжения, ЧТА венечных артерий, ХСН) Заболевания почек: диабетическая нефропатия, ХПН Заболевание периферических артерий Выраженная ретинопатия (экссудаты и геморрагии, отек соска зрительного нерва ФР, ПОМ и ССЗ Уровень АД, мм рт.ст. АГ 1-й степени /90-99 АГ 2-й степени / АГ 3-й степени 180/110 Нет ФР Низкий доп. риск Умеренный доп. риск Высокий доп. риск 1-2 ФР Умеренный доп. риск Очень высокий доп. риск 3 и > ФР или ПОМ, МС, СД 2 типа Высокий доп. риск Очень высокий доп. риск АКС Очень высокий доп. риск

Какие наши пациенты?

как всесторонне оценить больного, страдающего одновременно несколькими заболеваниями? Пожилой возраст Беременность Сахарный диабет Метаболический синдром Обструктивное апноэ сна ХБП Острый инсульт Перенесенное ОНМК ИБС ХСН ФП Атеросклероз сонных артерий Половая дисфункция

"Но этого как раз и не замечают греческие врачи, и только поэтому от них скрыто столько болезней, они никогда не видят целого. Целому они должны были бы посвящать свои заботы, ибо там, где страдает все целое, не могут быть здоровы части" Платон Коморби́юность (лат. со - вместе, morbus - болезнь) Наличие дополнительной клинической картины, которая уже существует и может появиться самостоятельно, помимо текущего заболевания, и всегда отличается от него. (A.R. Feinstein, 1970)

23%Нет сопутствующей патологии 81,8%ХПН 76,8%СД 73,7%Атеросклероз периферических артерий 73,0%ИБС 71,4%ХСН 61,5%Метаболический синдром 69,5%ОНМК в анамнезе 51,8%Дислипидемия

Коморбиюность-независимый фактор риска летального исхода. Основные причины летальных исходов при коморбидности Вёрткин А.Л., Ховасова Н.О., Скотников А.С., 2012

Леонова М.В. и соавт., 2009 Пифагор III

Коморбидные состояния при АГ АГ ИБС ЦВЗ СД ХОБЛ МС ХБП атеросклероз беременность тревога/депрессия

СД и МС

Снижение сердечно-сосудистого риска у больных СД и АГ: сравнение режимов жесткого контроля глюкозы и АД Инсульт Любые осложнения СД Смерть от СД Микрососуд. осложнения * * * * * * * * * P< 0,05 Bakris et al AJKD, 2000 Что лучше?

Гипотеза исследования ACCORD снижение САД < 120 мм рт.ст. приведет к большему снижению риска СС событий, чем снижение САД < 140 мм рт.ст. у больных СД 2 типа? У больных с СД 2 типа при достижении САД <130 мм рт. ст. снижение СС осложнений будет более выражено, чем у больных с САД 130-<140 мм рт. ст.? Гипотеза исследования NVEST

Выводы Наихудший прогноз имеют больные СД 2 типа при САД более 140 мм рт. ст. Интенсивный контроль АД менее 130 мм рт.ст. не связан с большим снижением риска ССС в сравнении с контролем АД от 130 до 140 мм рт.ст. Длительное снижение АД менее 130 мм рт. ст. у больных СД 2 типа увеличивает риск общей смертности Снижение САД менее 115 мм рт.ст. связано с увеличением риска общей смертности

Выводы исследований ACCORD и INVEST Оптимальным целевым уровнем САД, обеспечивающем максимальное снижение СС риска при минимальном количестве побочным эффектов, является уровень от 130 до 140 мм рт. ст.

Пациенты с АГ и СД 2 типа более резистентный к АГ препаратам, чем пациенты без СД 2 типа Brown M.J., Castaigne A.,de Leeuw P.W., et al. Influence of diabetes and type of hypertension on response to antihypertensive treatment. Hypertension. 2000; 35: UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. Br Med J 1998; 317: ,4% 27,6% 6,6% 3,1% Целевой уровень АД у пациентов с СД должен быть ниже 140/85 мм рт.ст.

ПрепаратОШ95% CIp АРА0,570,46-0,72<0,0001 ИАПФ0,670,56-0,80<0,0001 АК0,750,62-0,900,002 Плацебо 0,770,63-0,940,009 БАБ0,900,75-1,090,30 Диуретики 1,00 Elliott WJ, Meyer PM. Lancet 2007; 369: 201–207. Риск развития СД в зависимости от класса антигипертензивных препаратов

Применение сартанов ассоциировано с наименьшей частотой новых случаев СД по сравнению с другими антигипертензивными препаратами Elliott W., Meyer PM. Lancet 2007;369:201–7. Сетевой мета-анализ* 22 клинических исследований у пациентов vs диуретик 0.57 (0.46–0.72), p< (0.56–0.80), p< (0.62–0.90), p= (0.63–0.94), p= (0.75–1.09), p=0.30 Контроль БРА ИАПФ АК Плацебо β-блокатор Диуретик Отношение шансов возникновения сахарного диабета vs диуретик Отсутствие связи = vs плацебо 0.75 (0.61–0.91), p= (0.75–1.01), p= (0.82–1.15), p=0.72 Контроль 1.17 (0.98–1.40), p= (1.07–1.58), p=0.009 Отношение шансов (95% ДИ), величина p

Weycker D et al. J Clin Hypertens 2007; Suppl A (9):P-448 Ретроспективный анализ базы данных медицинского страхования США (январь 1998 – март 2005). Изучены данные пациентов с АГ (n=14588), которым исходно была назначена монотерапия валсартаном или лозартаном. Снижение риска развития новых случаев СД: валсартан vs амлодипин vs лозартан

Сахарный диабет Рекомендации Класс a Уровень b В то время как назначение антигипертензивной медикаментозной терапии больным диабетом с САД 160 мм рт.ст. является обязательным, настоятельно рекомендуется начинать фармакотерапию также при САД 140 мм рт.ст. IА У больных диабетом рекомендуется целевое значение САД <140 мм рт.ст. IА У больных диабетом рекомендуется целевое значение ДАД <85 мм рт.ст. IА У больных диабетом рекомендуется и можно использовать все классы антигипертензивных препаратов. Возможно, предпочтительны блокаторы РАС, особенно при наличии протеинурии или микроальбуминурии IА Рекомендуется подбирать препараты индивидуально с учетом сопутствующих заболеваний IС Одновременное назначение двух блокаторов РАС не рекомендуется, и у больных диабетом его следует избегать IIIВ

Распространенность метаболических нарушений у больных АГ метаболический синдром отсутствует Среди пациентов с артериальной гипертензией (N=320) распространенность метаболического синдрома составила – 63,6% Галушкин А.А., 2011 г.

Адипоцит – как активная эндокринная система

С ростом индекса массы тела эффективность гипотензивной терапии снижается Контроль АД <140/90 мм рт.ст. Степень ожирения: 1-2 ст ИМТ 30–39.9 кг/м 2; 3 ст: ИМТ 40 мг/м Количество пациентов, достигших контроля АД к 12 неделе n=106 n=102 n=101 n=10 n=16 n= Амлодипин/ГХТЗ 10/25 мг Ирбесартан/ГХТЗ 300/25 мг ГХТЗ 25 мг АД = артериальное давление ГХТЗ = гидрохлортиазид ИМТ = индекс массы тела Prescott MF, et al. J Am Coll Cardiol 2007; 49 (Suppl A): 370A P (%) Степень ожирения

Снижение уровеня инсулина натощак у пациентов с АГ и без ожирения на терапии валсартаном Результаты 3-месячного исследования 20 пациентов без ожирения с легкой и умеренной АГ по сравнению с нормотензивными пациентами Top et al. J Int Med Res 2002;30:15-20 Инсулин натощак, мкМЕ/мл) HOMA-IR

Метаболический синдром Рекомендации Класс a Уровень b Всем лицам с метаболическим синдромом нужно рекомендовать изменение образа жизни, в частности, снижение массы тела и физическую активность. Эти меры не только снижают АД, но и улучшают метаболические компоненты синдрома и замедляют развитие диабета IВ Поскольку метаболический синдром может считаться «предиабетическим» состоянием, предпочтительно использовать антигипертензивные препараты, которые могут улучшить или, по крайней мере, не ухудшают чувствительность к инсулину, такие как блокаторы РАС и антагонисты кальция. Бета-блокаторы (кроме вазодилатирующих бета-блокаторов) и диуретики следует рассматривать только как дополнительные препараты, предпочтительно в комбинации с калийсберегающим диуретиком IIaС Больным АГ с метаболическими нарушениями рекомендуется особенно тщательно подходить к назначению антигипертензивных препаратов при АД 140/90 мм рт.ст., после адекватного периода изменений в образе жизни, и поддерживать АД на уровне <140/90 мм рт.ст. IВ При метаболическом синдроме с высоким нормальным АД антигипертензивные препараты назначать не рекомендуется IIIА

ХБП

>6045–5930–4415–29< Смертность по любой причине с учетом возраста (на 100 человеко-лет) СКФ (мл/мин/1,73 м 2 ) Увеличение смертности от любых причин в зависимости от скорости клубочковой фильтрации Go et al. N Engl J Med 2004;351:1296 – 05

АРА и АК нормализуют экскрецию альбумина у пациентов с АГ и СД В исследовании MARVAL валсартан приводил к достоверному снижению альбуминурии и чаще обеспечивал нормализацию экскреции альбумина по сравнению с амлодипином Валсартан мг Амлодипин 5-10 мг Изменение ЭАМ, % Доля пациентов с нормализацией ЭАМ, % Валсартан мг Амлодипин 5-10 мг Viberti et al. Circulation 2002;106(6): Снижение альбуминурии Нормализация экскреции альбумина

нефропатия Рекомендации Класс a Уровень b Целесообразно снижать САД до уровня <140 мм рт.ст. IIaВ При наличии протеинурии может быть целесообразным снижение САД до уровня менее <130 мм рт.ст., при условии регулярного контроля рСКФ IIbВ Блокаторы РАС более эффективно уменьшают альбуминурию, чем другие антигипертензивные препараты, и показаны больным АГ с микроальбуминурией или протеинурией IА Достижение целевого АД обычно требует комбинированной терапии; рекомендуется комбинировать блокаторы РАС с другими антигипертензивными препаратами IА Хотя комбинация двух блокаторов РАС более эффективно уменьшает протеинурию, использовать ее не рекомендуется IIIА При ХБП нельзя рекомендовать антагонисты альдостерона, особенно в комбинации с блокатором РАС, в связи с риском резкого ухудшения функции почек и гиперкалиемии IIIС

ЦВЗ

Рекомендации Класс a Уровень b В первую неделю после острого инсульта антигипертензивное вмешательство не рекомендуется, независимо от уровня АД, хотя при очень высоких значениях САД следует действовать по клинической ситуации IIIВ Больным АГ, в анамнезе у которых имеется ТИА или инсульт, рекомендуется антигипертензивная терапия, даже если исходное САД находится в диапазоне 140– 159 мм рт.ст. IВ Для больных АГ, в анамнезе у которых имеется ТИА или инсульт, целевые значения САД целесообразно устанавливать на уровне <140 мм рт.ст. IIaВ У больных АГ старческого возраста, в анамнезе у которых имеется ТИА или инсульт, значения САД, при которых назначается антигипертензивная терапия, а также целевые значения могут быть несколько выше IIbВ Для профилактики инсульта рекомендуются любые схемы антигипертензивной терапии, которые обеспечивают эффективное снижение АД IА

Плейотропные нейропротективные эффекты компонентов РАС АПФ Ангиотензин IАнгиотензин II AT 2 рецептор AT 1 рецептор Saavedra JM et al. Clinical Science (2012) 123, 567–590 АПФ2 Ангиотензин (1-9)Ангиотензин (1-7) MAS рецептор АПФ2АПФ Нейротоксический эффект Нейропротективный эффект

Плейотропные нейропротективные эффекты компонентов РАС АПФ Ангиотензин IАнгиотензин II AT 2 рецептор AT 1 рецептор 1. Saavedra JM et al. Psychoneuroendocrinology Jan;36(1): Clinical Science (2014) 126, – Robert W. Regenhardt, Douglas M. Bennion and Colin Sumners АПФ2 Ангиотензин (1-9)Ангиотензин (1-7) MAS рецептор АПФ2АПФ Выживаемость нейронов Рост нейронных отростков Церебральный кровоток Воспаление ткани мозга Эффект противоположный AT1R Выживаемость нейронов Рост нейронных отростков Воспаление ткани мозга Эффект противоположный AT1R Воспаление ткани мозга Эндотелиальной NO синтазы, брадикинина Церебральный кровоток (?)

Новые звенья РААС Ангиотензин (1-8)II Ангиотензин (1-10) I АПФ RE Schmieder et al. Lancet 2007; 369: A.Vinh et al. Cardiov. Res 2008; 77: Ангиотензин (2-8)III Ангиотензин (3-8)IV АТ 1 АТ 2 АТ 4 Аминопептидаза А Аминопептидазаы А, М Некоторые эффекты активации рецепторов АТ 4 противоположны эффектам активации АТ 1, в частности, активация АТ 4 вызывает вазодилатацию, улучшает память, функцию почечных канальцев, устраняет эндотелиальную дисфункцию

Сартаны при первичном и повторном инсульту (Jikei Heart Study) Mochizuki S., et al. Lancet 2007;369:1431– Продолжительность наблюдения, мес 3,53,02,52,01,51,00,503,53,02,52,01,51,00,50 Частота инсульта или ПНМК (%) p=0,028 Стандарт (1541) Валсартан (1540) - 40%

Когнитивная функция у пожилых пациентов с АГ валсартан vs эналаприл § 2-недельный «отмывочный» период + 16-недельный период лечения; # ДАД 95 мм рт. ст. и 110 мм рт. ст.; *p<0.05 vs. исходный уровень; p<0.01 vs. эналаприл Дозы: валсартан 160 мг 1 р/д (n=73), эналаприл 20 мг 1 р/д (n=71) Fogari et al. Eur J Clin Pharmacol 2004;59: Результаты 18-недельного § исследования, включившего 144 пожилых пациента с мягкой и умеренной эссенциальной АГ # 16 нед. лечения Исходно * * Тест запоминания слов Валсартан Тест вспоминания слов Эналаприл Валсартан Средний балл (0-10)

ИБС

Современное понимание общности механизмов АГ и ИБС Активация СНС Активация РААС Дефицит вазодилататоров (NO, простацтклин) Изменение концентрации натрийуретического пептида Повышение экстресии факторов роста и провоспалительных цитокинов в сосудистой стенке Структурные изменения стенки крупных артерий Эндотелиальная дисфункция

Заболевания сердца Рекомендации Класс a Уровень b У больных АГ с ИБС целевым значением САД целесообразно считать <140 мм рт.ст. IIa В Больным АГ, недавно перенесшим инфаркт миокарда, рекомендуются бета-блокаторы. При других проявлениях ИБС можно назначать любые антигипертензивные препараты, но предпочтительны бета-блокаторы и антагонисты кальция, купирующие симптомы (при стенокардии) I А Для снижения смертности и потребности в госпитализациях больным с сердечной недостаточностью или выраженной дисфункцией левого желудочка рекомендуется назначать диуретики, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина и/или антагонисты минералокортикоидных рецепторов I А Никаких доказательств пользы антигипертензивной терапии как таковой или какого-то конкретного препарата у больных сердечной недостаточностью с сохранной фракцией выброса не существует. Однако таким больным, как и пациентам с АГ и систолической дисфункцией, целесообразно снижать АД примерно до 140 мм рт.ст. Кроме того, целесообразна терапия, направленная на устранение симптомов (диуретики для устранения застоя, бета-блокаторы – для купирования тахикардии и т.д.) IIa С Больным из группы риска по впервые возникающей или рецидивирующей фибрилляции предсердий в качестве антигипертензивных средств целесообразно назначать ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина (а также бета-блокаторы и антагонисты минералокортикоидных рецепторов, если одновременно имеется сердечная недостаточность) IIa С Рекомендуется назначать антигипертензивные препараты всем больным с ГЛЖ I В У больных с ГЛЖ целесообразно начинать лечение с одного из препаратов, продемонстрировавших более выраженное действие на обратное развитие ГЛЖ, т.е., ингибитора АПФ, блокатора рецепторов ангиотензина и антагониста кальция IIa В

Лечение АГ у больных с ИБС. Новые рекомендации 2015 г.

Целевые уровни АД Для вторичной профилактики СС-событий у больных с АГ и ИБС необходимо достижение целевых уровней АД 140 и 90 мм рт. ст. (II а, В) Более низкие уровни (130/80) оправданы у ряда пациентов с ИБС и перенесенным инфарктом или инсультом, а так же эквивалентами (поражение сонных артерий, аневризма брюшного отдела аорты) (II b, В) Снижение Адд менее 60 мм рт. ст. не рекомендуется, особенно старше 60 лет, необходимо оценевать возможность нарастания ишемии миокарда (II а, С)

Лечение АГ при стабильной стенокардии ББ при ИМ в анамнезе ИАПФ или БРА после ИМ, при дисфункции ЛЖ, СД или ХБП Тиазидовые диуретики (или тиазидоподобные) Даже при отсутствии ИМ в анамнезе оптимальная комбинация ББ, ИАПФ или АРА и тиазидовых диуретиков

АК Вместо ББ, если они противопоказаны (при сохранной функции ЛЖ) При неконтролируемой стенокардии – вторая линия терапии Пациенты получающие дезагреганты или антикоагулянты нуждаются в быстрой нормализации АД

Диуретики При СН со сниженной СКФ – предопочтение петлевым диуретикам Тиазидовые диуретики только если АГ не контролируется на терапии ББ, ИАПФ/АРА и антагонистами альдостерона

ХСН ишемической этиологии Стандартная терапия ХСН: ББ (метопролола сукцинат, бисопролол, карведилол, небиволол) ИАПФ/АРА (вал, ло, канде), антагонисты альдостерона Тиазиды при перегрузке жидкостью, петлевые диуретики при ФК 2-4 и при СКФ менее 30 мл/мин У афроамериканцев гидралазин и изосорбитдинитрат (у европейцев не доказано, но м.б. эффективно)

При ХСН с низкой ФВ следует избегать Верапамила и дилтиазема Клонидина и моксонидина Гидралазина без нитратов НПВС Доксазозин только при резистентной АГ

Амлодипин предотвращает прогрессирование атеросклероза (исследование CAMELOT) Nissen et al., for the CAMELOT investigators. JAMA. 2004;292: Плацебо ЭналаприлАмлодипин Изменение объема атеромы (%) по данным ВСУЗИ p = 0.02 n=49 n=40 n=47

Риск рестеноза после постановки стента в сравнении валсартана с иАПФ Результаты 6-месячного исследования, включившего 623 пациента #, перенесших имплантацию стента (исследование VALVACE) # Пациенты, которым имплантирован по меньшей мере 1 стент по поводу стеноза типа B2/C; *p 50%; ОКС = острый коронарный синдром Валсартан 80 мг 1 р/д** (n=399) иАПФ* * (n=224) Частота рестеноза (%) 14* (n=623)(n=298)(n=180) ОКССД 2 типа Всего Peters et al Int J Cardiol 2005;98:

Сравнение эффективности низкой дозы (80 мг/сут) и высоких доз валсартана ( мг/сут) по предотвращению рестеноза после постановки металлического стента Peters et al Int J Cardiol 2005;98: Stefan Peters. Am J Cardiovasc Drugs 2008; 8 (2): Доза валсартана ® (мг/сут) Частота рестеноза (%) В анализ включены 767 пациентов, которым выполнена контрольная коронарография через 6 месяцев лечения. Данные пациентов, получавших валсартан в дозе 80 мг/сут. взяты из исследования VALVACE. В группе пациентов, получавших валсартан в дозе 80 мг частота рестеноза составила 19.5%, а в группе пациентов, получавших высокие дозы валсартана – 7.3% (p<0.0001)

показания к применению показания начальная доза, мг поддерживающая доза, мг максимальная доза, мг артериальная гипертензия 80 мг 1 р/с 80 мг -160 мг 1 р/с 160 мг 1 р/с хроническая сердечная недостаточность II-IV ФК (исключая комбинацию валсартан+иАПФ+БАБ) 40 мг +40 мг 80 мг + 80 мг 160 мг+160 мг повышение выживаемости пациентов с острым инфарктом миокарда (12 ч-10 дней) 20 мг + 20 мг 40 мг + 40 мг 80 мг + 80 мг 160 мг мг Инструкция по применению препарата Принимать внутрь, независимо от приема пищи При нарушении функции почек (КК >10 мл/мин) коррекции дозы не требуется При легких и умеренных нарушениях функции печени без холестаза - max не более 80 мг/сут

атеросклероз, артериосклероз и поражение периферических артерий Рекомендации Класс a Уровень b При наличии атеросклероза сонных артерий целесообразно назначать антагонисты кальция и ингибиторы АПФ, так как эти препараты более эффективно замедляли прогрессирование атеросклероза, чем диуретики и бета- блокаторы IIaВ Больным АГ с СПВ более 10 м/сек целесообразно назначать любые антигипертензивные препараты, при условии стойкого снижения уровня АД до <140/90 мм рт.ст. IIaВ Больным АГ с ППА рекомендуется антигипертензивная терапия с достижением целевого АД <140/90 мм рт.ст., так как у них имеется высокий риск инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности и сердечно- сосудистой смерти IА Хотя и при условии тщательного наблюдения, бета- блокаторы можно рассматривать для лечения АГ у больных с ППА, так как оказалось, что их применение не сопровождается обострением симптомов ППА IIbА

Беременность Рекомендации КлассУровень Заместительная гормональная терапия и модуляторы эстрогеновых рецепторов не рекомендуются и не должны назначаться для первичной или вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Если рассматривается их назначение женщине относительного молодого возраста в перименопаузе для устранения тяжелых симптомов климакса, то необходимо взвесить пользу и потенциальный риск IIIА При тяжелой гипертонии у беременных (САД >160 мм рт.ст. или ДАД >110 мм рт.ст.) рекомендуется медикаментозная терапия IС Медикаментозная терапия также может быть целесообразной у беременных со стойким повышением АД до 150/95 мм рт.ст., а также у пациенток с АД 140/90 мм рт.ст. при наличии гестационной АГ, субклинического поражения органов-мишеней или симптомов IIbС Женщинам с высоким риском преэклампсии целесообразно назначать малые дозы аспирина с 12 недели беременности и вплоть до родов, при условии низкого риска желудочно-кишечных кровотечений IIbВ У женщин, способных к деторождению, не рекомендуется и следует избегать назначения блокаторов РАС IIIС Предпочтительными антигипертензивными препаратами при беременности являются метилдопа, лабетолол и нифедипин. В неотложных случаях (преэклампсия) целесообразно внутривенно вводить лабетолол или проводить внутривенную инфузию нитропруссида IIaВ

Обструктивные болезни легких

The Lung Health Study (2002 г) курящих с умеренной бронхиальной обструкцией На 10% ОФВ1: – Общая смертность на 14% – СС смертность на 28% – Риск развития ИБС на 20%

АГ у больных с ХОБЛ АГ встречается у 6.8 – 76.3% больных ХОБЛ (в реднем 35%) При тяжелых стаадиях ХОБЛ риск АГ в 1.6 раза выше чем в популации без ХОБЛ У 25% этих больных АГ развивается через несколько лет после старта ХОБЛ

Патогенез АГ при ХОБЛ Гипоксемия Гиперкапния Гипоталамо- гипофизарная дисфункция АКТГ Стеройдный дисбалланс секреции альдостерона Активация САС Центральной адренэргической активации Активности тканевого легочного АПФ Системная и легочная эндотелиальная дисфункция Почечные механизмы активации РААС

Дифференциальный диагноз ЭАГ и ПАГ у больных с ХОБЛ Эссенциальная АГПульмоногенная АГ Предшествует началу ХОБЛРазвивается чрез 3-5 лет от начала ХОБЛ Не четкой связи с обострениями легочной патологии Четкая связь с обострениями ХОБЛ Отсутствует связь между подъемами АД и приступами удушья Наиболее значительные подъемы АД связаны с приступами удушья Нет связи суточного профиля АД с ингаляциями ареномиметиков Нарушения суточного профиля АД связаны с ингаляциями адреномиметиков Особенности АД Характерно повышение среднесуточного АД при нормальной её вариабельности Характерно повышение вариабельности АД при более низких значения АД в течение суток Превалирует тип dipper (67.3%)Превалируют non dipper (55.3) и night peaker (17.7%)

Каким должен быть АГП при ХОБЛ Адекватный контроль в ночные и ранние утренние часы Отсутствие эффектов, ухудшающих функцию легких, реактивность бронхов, увеличивающих гипоксемию Положительное влияние на гемодинамику малого круга ккровообращения Совместимость с базовыми препаратами лечения ХОБЛ

БАБ и ХОБЛ Побочные эффекты ББ на больных с ХОБЛ доказаны на неселективных препаратах, но многие врачи это воспринимают как догму, но, появились высокоселективные ББ, особенно с вазодилатирующим действием, не противопоказанные при ХОБЛ.

Впервые в 2004 г. вошли в рекомендации ВНОК с относительным, а не абсолюдным притипопоказанием при сочетании АГ и ХОБЛ, но с четким указанием, что это могут быть только бисопролол, бетаксолол, метаапролола сукцинат, небиволол (особенно с 2013 г). БАБ и ХОБЛ

Диуретики и ХОБЛ Теоретический риск гематокрит алкалоз риск гипокалийемии при лечении ГКС и ß2-агонистов продукцию слизи объема ЦИК и СВ Маленькие дозы диуретиков позволяют избегать осложнений

ИАПФ и ХОБЛ Не оказывают прямого позитивного влияния на респираторную систему, но -Уменьшают легочную гипертензию -Снижают системное сосудистое сопротивление и уменьшают соотношение легочный кровоток/системный кровоток -Опосредовано улучшают показатели легочной вентиляции и нормализуют кислотно-щелочное состояние -Антиальдестероновый эффект Главная проблема – кашель. Назначение ИАПФ при ХОБЛ ограничено возможностью развития бронхоспазма из-за накопления бронхоирритантов (брадикинина, субстанции Р) и возникновении кашля у % пациентов Российские рекомендации РМОАГ и ВНОК «Диагностика и лечение артериальной гипертонии (4-ый пересмотр), 2010

Сартаны и ХОБЛ Сходный с ИАПФ эффект на респираторную систему через благоприятные гемодинамические и антиальдостероновые эффекты + отсутствие кашля

Что это?

Антагонисты кальциевых каналов (амлодипин) и ХОБЛ Предупреждение ночной и ранней утренней гипертонии (амлодипин) Умеренно снижают реактивность бронхов Уменьшают гиперсекрецию слизи в бронхах Могут уменьшить бронхоспазм, индуцированный физической нагрузкой или холодом легочную гипертензию,общее легочное сосудистое сопротивление Усиливают бронходилатирующее действие ß2-агонистов и теофиллина (можно снизить дозу) При этом, отрицательных влияний не выявлено у амлодипина

Комбинация выбора при АГ + ХОБЛ При отсутствии четких показаний в рекомендациях – это Комбинация сартанов и антагонистов кальция валсартан+амлодимин валсартан+амлодимин телмисартан+амлодипин телмисартан+амлодипин ирбесартан+амлодипин ирбесартан+амлодипин

Резюме Коморбиюность при АГ распространена Коморбиный больной имеет худшее качество жизни и прогноз Лечение АГ при сопутствующей патологии имеет особенности и ограничения Комбинации антигипртензивных препаратов с нейтральных и с минимальными побочными действиями смотрятся выйграшно у коморбидного больного

Спасибо за внимание