Концепция «Polypill» в снижении риска ССЗ Кузнецова Т.Ю. Петрозаводск, 6 октября 2015 г.
Вклад ФР в СС смертность
Продление жизни, улучшение качества жизни… Анти агреганты И АПФ Диуретик АК Бета АБ Сартан Аспирин Клопидо гриль Лечение ССЗ (ИБС, ОИМ, ХСН) +ФР Статины Фибраты иАПФ Бета АБ Ивабрадин Лечение АГ до жесткой цели Достижение норма гликемии до жестких уровней Метформин Глиптины Акарбоза Тиазолидиндионы… Сопутствующая не сердечная патология
История концепции «Polypill» 2002 г. – S. Yusuf – предложил 4-х компонентную комбинацию для вторичной профилактики ССЗ Бета АБ Аспирин Статин Ингибитор АПФ
Определение BMJ Jun 28; 326(7404): A strategy to reduce cardiovascular disease by more than 80% N J Wald, M R Law
Определение Polypill– это фиксированный комбинированный лекарственный препарат, который содержит статен, три препарата для снижения АД, составляющих половину стандартной дозы, «Аспирин» ("Acetylsalicylic acid") 75 мг в сутки, фолиевую кислоту 0,8 мг в сутки. Этот фиксированный препарат должен приниматься один раз в день ЛПНП АГ Тромбоц иты Гомоцист еин
Мета-анализ Основные ФР ЛПНП АГ Функция тромбоцитов Гомоцистеин если воздействовать на эти ФР, то можно на 80% сократить риск ССЗ
Эффект «Polypill» на риски ИБС и инсульта через 2 года лечения в возрасте года ИБС инсульт ЛПНП АД Гомоцистеин Функция Тр Общий эффект
Комбинация Статин – снижает риск ИБС на 61%, инсульта на 17% (при достижении целевого ЛПНП) Аторва – 10 мг/симва 40 мг Гипотензивная терапия – снижает риск ИБС на 46%, инсульта на 63% (при снижении ДАД на 11 мм рт. ст.) Тиазид+бета АБ+АПФ Фолиевая кислота – снижение уровня гомоцистеина снижает риск ИБС на 16%, инсульта на 24% Аспирин – снижает риск ИБС на 32%, инсульта на 16% Полипилюля Риск ИБС на 88%, риск инсульта на 80%
Рассчитанный эффект у 100 женщин и 100 мужчин при условии начала приема с 55 лет Polypill (комбинированный эффект коррекции 4-х ФР)
Побочные эффекты
Применение Polypill В течение лет ее применение у одного из трех не разовьется ИБС или инсульт Побочные эффекты – 8-15% Отмена – 1-2% Фатальный побочный эффект – 1 на
BMJ.BMJ Oct 4;327(7418):808 "Polypill" to fight cardiovascular disease: birthday present was much appreciated. (Ramos F.) "Polypill" to fight cardiovascular disease: interpretation of trial data is optimistic. (Assmann G,) "Polypill" to fight cardiovascular disease: cost effectiveness of statins for primary prevention of cardiovascular events is questionable.(Messori A.)
BMJ.BMJ Oct 4;327(7418):808 "Polypill" to fight cardiovascular disease: old joke has element of truth. (Midgley AK)Midgley AK "Polypill" to fight cardiovascular disease: universal polypharmacy goes against recent beliefs in prescribing practice. "Polypill" to fight cardiovascular disease: now who's playing God? (Taylor S)Taylor S
Исследование «TIPS» (The Indian Polycap Study) 50 центров в India, 2053 участника без ССЗ, но с 1 ФР, возраст лет Polycap (n=412) : thiazide (12.5 mg), atenolol (50 mg), ramipril (5 mg), simvastatin (20 mg), and aspirin (100 mg) 8 групп: по 200 чел.: aspirin, simvastatin, hydrochlorthiazide, 3 комбинации 2-х гипотензивных, по три гипотензивных монотерапия, гипотензивные плюс aspirin Polycap может снизить сердечно-сосудистый риск снижая ФР, безопасна
Исследование «TIPS» (The Indian Polycap Study) общая стоимость Polypill в развивающихся странах может быть еще дополнительно уменьшена за счет снижения стоимости упаковки, дистрибьюторских и маркетинговых затрат, уменьшения визитов к врачу и лабораторных тестов
IMPACT (Imp. Adherence Using Comb. Tx) 497 участников «Аспирин» 75 мг «Симвастатен» 40 мг «Лизиноприл» 30 мг «Гидрохлортиазид» 12,5 мг ИЛИ «Атенолол» 50 мг Вывод – увеличение приверженности, контроль ФР
2012 г. новый мета-анализ семи исследований с использованием Polypill (статен, аспирин, гипотензивные) показывает: если пациент высокого сердечно-сосудистого риска для первичной профилактики будет принимать Polypill, состоящую из четырех компонентов, риск развития ИБС снизится на 62%, инсульта – на 60%. В этом же мета-анализе было рассчитано и снижение риска ИБС и инсульта у пациентов низкого риска развития этих осложнений При низком риске данные цифры снижения ИБС и инсульта составили, соответственно, 44 и 21%. Ann Pharmacother.Ann Pharmacother May;46(5): doi: /aph.1Q621. A polypill for all? Critical review of the polypill literature for primary prevention of cardiovascular disease and stroke. Carey KM 1,et al.Carey KM
Вторичная профилактика В Германии был проведен мета-анализ такой поли пилюли у пациентов после инфаркта миокарда (ИМ), которые принимали «Аспирин», бета-блокатор, ингибитор АПФ и статен Оказалось, что выживаемость после ИМ достоверно выше, если пациенты принимали три или четыре препарата
Концепция «Polypill» во вторичной профилактике Стратегия Polypill : статен – аспирин – антигипертензивные препараты – омега-3-ПНЖК – диета и адекватная кардиореабилитация Исследования, которые были включены в этот мета- анализ, проводились в течение пяти лет Показано, что такая формула Polypill позволит снизить риск осложнений ИБС во вторичной профилактике на 84% риск развития повторных ИМ на 91% риск развития инсультов на 77%
Фиксированные комбинации в исследованиях по профилактике
Программы оценки концепции «Polypill» Focus UMPIRE
С позиции фармаколога Polypill – это фиксированный комбинированный лекарственный препарат, содержащий три и более компонента
Аргументы «За» доказанный факт, что на фоне Polypill снижается уровень факторов риска развития ССЗ снижается суммарный риск максимальное рассчитанное снижение риска инфаркта и инсульта высокая распространенность коморбидных состояний требует создания и применения Polypill улучшение приверженности исключение инертности врача в выборе стратегии лечения по подбору препарата снижение затрат на лечение упрощение мониторинга лечения сокращение визитов к врачу
Приверженность мета-анализы по изучению приверженности в сравнении применения свободных и фиксированных комбинаций в лечении АГ: фиксированные комбинации по приверженности на 20-25% достоверно лучше
Влияние фиксированных комбинаций при лечении АГ на комплаентность
Причины низкой приверженности к терапии АГ (%) Программа «Прогноз», 2007
Повышение контроля АД
Приверженность к лечению АГ: проблемы и их решение Проблема Решение Побочные эффекты терапии Использование небольших доз, фиксированных комбинаций, контроль безопасности Сложность схем дозирования Использование препаратов, требующих приема 1 раз в сутки, фиксированных комбинаций Синдром рикошета вследствие пропусков в лечении Использование длительно действующих препаратов, фиксированных комбинаций Длительность подбора терапии Раннее использование комбинированных форм, фиксированных комбинаций Полипрагмазия Использование фиксированных комбинаций Высокая стоимость терапии Использование фиксированных комбинаций Применение качественных генериков
Повышение приверженности при применении ФК в поликлинике Психологически проще смириться с одной таблеткой Реже забывают приемы препарата В ФК лучше «отношение» к диуретикам Меньше число визитов в поликлинику Одно НО: невозможность индивидуального подбора дозы
1 препарат в стандартной дозе снижает риск ИБС на 24%, риск инсульта на 33% 3 препарата половинной дозы – риск ИБС на 45%, риск инсульта на 60% Низкодозовая комбинация эффективнее, чем стандартные дозы при монотерапии March, 2010, W. Meyer
Преимущества фиксированной комбинации Высокая эффективность Быстрое время достижения целевого АД Влияние на вариабельность АД Простота режима Гибкость режима Высокая приверженность Хорошая переносимость
Экономия По расчетам ВОЗ: «Аспирин» + два антигипертензивных препарата и статена (если их использовать у пациентов сердечно-сосудистого риска) - вдвое будет уменьшаться смертность, на два года увеличится продолжительность жизни
Аргументы «против» дозировки фиксированные не позволят достичь целевого уровня ХС ЛПНП, АД Но: даже если Polypill снизит ХС ЛПНП на 1 ммоль/л, то риск снижения ИБС может составить 40%, инсульта – 10%. если Polypill снизит хотя бы на 10 мм рт. ст. диастолическое давление, то риск ИБС снизится на 40%, а инсульта – на 60% (даже если не будут достигнуты целевые уровни)
Аргументы «против» Высокий риск лекарственных взаимодействий Высокий риск побочных эффектов Потребность в индивидуальных дозировках препаратов Необходимость титрации Выбор препаратов для комбинации Нивелирование значимости немедикаментозных мер Отсутствие доказательной базы по влиянию на прогноз больных высокого сердечно-сосудистого риска
Концепция "Polymeal" 2004 г., Франко и Карник Тем пациентам, у которых невозможно использовать лекарственные препараты, они предлагают использовать комбинацию из шести продуктов: фрукты, овощи, миндаль, шоколад, вино, рыба, чеснок. Если это все мы будем есть, то риск ССЗ может снизиться на 75%
Трудности создания и регистрации доказательства эффективности и безопасности продукта при сочетании любых дозировок доказательства преимуществ пользы над риском данные фармакодинамики и фармакокинетики при лекарственном взаимодействии, как у здоровых, так и пациентов высокого риска пожилых с сахарным диабетом почечной дисфункцией
Направления создания и регистрации Polypill Первая линия – когда комбинация препаратов А и В в низких дозах должна быть более эффективной, чем каждый препарат в отдельности в высокой дозе при одинаковой дозе побочных эффектов Вторая линия – когда фиксированная комбинация показана больным, у которых не достигается преобладание пользы над риском при монотерапии из-за побочных эффектов, и требуется дополнительный препарат Третья линия – комбинированный продукт может быть зарегистрирован для удобства применения, если он упрощает терапию за счет уменьшения количества принимаемых препаратов независимо от дозы и обеспечивает снижение стоимости
Вклад основных факторов риска в смертность населения в Российской Федерации Распространенность факторов риска НИЗ в Российской Федерации % %
Исследование ЭССЕ 70% больных ГБ одновременно имеют и повышенный уровень липопротеинов низкой плотности Вклад трех факторов риска – гипертонии, дислипидемии и курения в преждевременную сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность составляет 75%. edstavlyaetsya_odn.html
Исследование ТРИУМВИРАТ 31 регион Российской Федерации 68 российских врачей 1165 больных АГ с неконтролируемым АД, средний возраст – 59,2 года, более 30% пациентов старше 65 лет 41% мужчин и 59% женщин применение тройной комбинации «амлодипин + лизиноприл + розувастатен» САД снизилось с 164,7 до 129,8 мм рт. ст. (р < 0,00001) ДАД – с 97,3 до 80,4 мм рт. ст. (р < 0,00001) Целевого значения АД (САД < 140 мм рт. ст. и ДАД < 90 мм рт. ст.) достигли 73% пациентов с ранее неконтролируемой АГ Уровень ОХС снизился с 6,33 до 4,69 ммоль/л (р < 0,00001) Уровень ЛПНП – с 3,80 до 2,32 ммоль/л (р < 0,00001) терапия хорошо переносилась и была безопасна dlya_snizheniya_riska_serdechnososudistykh_oslozhneniy_u_.html
Эквамер Амлодипин + Лизиноприл+Розувастатен 5 мг 10 мг 10 мг 5 мг 10 мг 20 мг 10 мг 20 мг 10 мг 10 мг 20 мг 20 мг
Регистрация в России
Сравнительное 12-месячное исследование больные АГ и МС Пациенты первой группы - «амлодипин + лизиноприл» (Экватор) Пациенты второй – «амлодипин + лизиноприл + розувастатен» (эквивалент препарата Эквамер) На фоне тройной комбинации «амлодипин + лизиноприл + розувастатен»: более значимое снижение АД (не только периферического, но и центрального) нормализация липидного профиля четкая тенденция: Мертенил усиливает гипотензивные органопротективные эффекты антигипертензивной терапии. Элемент новизны – снижение центрального давления, которое свидетельствует о том, что такая тройная комбинация способна восстановить эластичность крупных магистральных сосудов, в частности аорты. okoleniya_preparat_ekvamer_predstavlyaetsya_odn.html
Спасибо за внимание Концепция «Polypill» в снижении риска ССЗ