Лечение острого апикального периодонтита Подготовила: Шихалеева Н.С. 4 стом 1 группа

Острый периодонтит острое воспаление периодонта. Острый апикальный периодонтит протекает в 2 фазы: - фаза интоксикации - фаза экссудации

Симптомы острого апикального периодонтита Для острого периодонтита характерно наличие резкой локализованной боли постоянного характера. Вначале при остром периодонтите отмечается нерезко выраженная ноющая боль, которая локализована и соответствует области пораженного зуба. Позднее боль становится более интенсивной, рвущей и пульсирующей, иногда иррадиирует, что свидетельствует о переходе в гнойное воспаление. Острый апикальный процесс длится от 2-3 суток до 2 недель. Условно удается выявить 2 стадии или фазы течения острого воспаления периодонта.

Первая стадия. Фаза интоксикации периодонта возникает в самом начале воспаления. Характерно для нее возникновение длительных, непрерывных болей ноющего характера. Иногда к этому присоединяется повышенная чувствительность при накусывании на больной зуб. Со стороны тканей, окружающих зуб, видимых изменений не определяется, при вертикальной перкуссии отмечается повышенная чувствительность периодонта.

Вторая стадия. Фаза выраженного экссудативного процесса характеризуется непрерывными болевыми ощущениями. Отмечается болезненность при накусывании на зуб; вызывает боль даже легкое прикосновение языка к больному зубу. Перкуссия зуба резко болезненна. Отмечается иррадиация болей. Появление экссудата и воспалительный ацидоз способствуют набуханию и расплавлению коллагеновых волокон периодонта, что сказывается на фиксации зуба, он становится подвижным (симптом выросшего зуба).

Распространение серозного и серозно- гнойного инфильтрата сопровождается появлением отека мягких тканей и реакцией регионарных лимфатических узлов. Общее состояние больных страдает; отмечаются недомогание, головная боль, температура (из-за боли зубов) тела повышается до °С, наблюдается лейкоцитоз, повышенная СОЭ.

Пульпа зуба, как правило, некротизированная, поэтому зуб не реагирует ни на какие раздражители. Если экссудат не находит выхода через корневой канал, то устремляется: - в периост – развивается периостит - в костную ткань – развивается остит, остеомиелит. - в мягкие ткани – развивается абсцесс и флегмона. Острый апикальный периодонтит протекает в течение 2 недель, далее переходит в хронические формы.

Лечение Методами лечения периодонтита являются : - консервативный, - консервативно-хирургический, - хирургический. Лечение периодонтита выходит за рамки больного зуба, являющегося причиной поражения периодонта, и состоит в ликвидации инфекционного очага, что способствует предупреждению сенсибилизации организма, предотвращению развития воспалительных процессов в челюстно-лицевой области, заболеваний внутренних органов.

Объектами воздействия при этом оказываются инфицированные макро- и латеральные каналы, микро канальцы, ткань периодонта, что и определяет принцип тройного воздействия по И.Г.Лукомскому. Он обоснован патологоанатомическими и патофизиологическими изменениями, которые происходят в периодонте на разных этапах развития патологического процесса с учетом биологических особенностей тканей. Выбор метода лечения, как и объем вмешательства, зависит не только от клинической выраженности острого процесса, но и от причины возникновения.

1) Лечение острого медикаментозного токсического периодонтита. При передозировке AS Обработать канал препаратами полностью нейтрализующими и ослабляющими действие ASпасты. Это раствор удитиола 5% - на 48 часов или 1% р-р йодинола. Тампон, йод плюс эвгенол под временную повязку. Обработать: - если кислотой, то обрабатывают щелочью и наоборот. Внутрь назначают антигистаминные препараты, ненаркотические анальгетики. Физиолечение – анод-гальванизация, электрофорез с препаратами йода

2) Лечение острого периодонтита инфекционного происхождения проводится в зависимости от фазы острого воспаления: Стадии интоксикации: 1) Местная обработка 2) Медикаментозная обработка 3) Пломбирование Назначаем бактрим, бисептол. Стадия экссудации: 1) Разрез длиной 2 см

3) Острый апикальный периодонтит травматического происхождения Лечение сходится к ликвидации причины. А) Сошлифовывают избыток ранее наложенной пломбы + симптоматическое лечение (анальгин, амидопирин). Физиолечение. Б) Значительная травма, сопровождающаяся смещением зуба, разрыв сосудисто-нервного пучка и т.д. Проверить ЭОД и R-график, исключить перелом корня. Две фазы: 1. Функциональные изменения 2. Органические изменения Проверить через 2-3 недели.

Исходом острого травматического периодонтита может быть выздоровление. Периодонт, как правило, не восстанавливается до исходного состояния, в фокусе воспаления образуется грубая рубцовая ткань. Однако свои функции такой периодонт выполняет вполне удовлетворительно. Менее благоприятным исходом является переход острого воспаления в хронический процесс. Наиболее тяжелый исход острого периодонтита - периостит или остеомиелит.

АЛГОРИТМ В ЭНДОДОНТИИ Эндодонтические вмешательства следуют в логической последовательности, при этом выделяются основные этапы: I. Клиническая диагностика, рентгенологическое обследование. II. Обезболивание. III. Изоляция. IV. Раскрытие полости зуба, создание доступа к устьям каналов. V. Определение устьев каналов. VI. Определение рабочей длины. VII. Механическая и медикаментозная обработка корневых каналов. VIII. Обтурация корневых каналов. IX. Контрольное рентгенологическое обследование.

I. Клиническая диагностика, рентгенологическое обследование. На основании данных субъективного и объективного обследования врач имеет возможность выдвинуть диагностическую гипотезу, а затем поставить окончательный диагноз с помощью рентгенологического обследования. Диагностическое рентгенологическое обследование позволяет: - уточнить клинический диагноз; - определиться в выборе метода лечения; - установить предполагаемую рабочую длину корней; - составить представление об особенности расположения каналов, их формы, направления, состояния просвета корневых каналов; - выявить степень пломбирования корневых каналов, на­личие инородных тел, перфораций, переломов; - характер патологических изменений в периапикальных тканях и т.д.

II.Обезболивание при лечении периодонтита: - вследствие гибели пульпы зуба основные эндодонтические манипуляции безболезненны - однако, при препарировании тканей зуба при остром или обострении хронического периодонтита болезненны. Это обусловлено раздражением околоверхушечных тканей вибрацией, которая сопровождает препарирование. Проведение анестезии встречает ряд трудностей: 1. Снижение активности местный анестетиков в очаге воспаления 2. При явлениях периостита инъекция болезненна и способствует диссеминации инфекции 3. Анестетик быстро элиминирует из очага воспаления 4. Местная анестезия может сопровождаться реакциями, обусловленными общим состоянием больного (сильные боли, утомляемость)

Повышение эффективности обезболивания у таких пациентов заключается в использовании совершенной техники препарирования твердых тканей: 1. Применение острых боров 2. Фиксация пальцами больного зуба 3. Легкое касание вращающимся бором 4. Применение турбинной бормашины позволяет с минимальным давлением удалить пломбу, трепанировать коронку и раскрыть полость зуба.

Для этой цели применяют интралигаментарно и внутрикостной современные анестетики: - 2-4% р-р ультракаина - 4% р-р септонеста - 2% р-р лидокаина, его зарубежные аналоги (2% р-р ксилонора, 3% р-р прессикаина) -0,1 % р-р адреналина 1 капля на мл анестетика. В отдельных случаях( при неадекватной реакции пациента, непереносимости местный анестетиков) – общее обезболивание в сочетании премедикацией.

III. Изоляция Эндодонтическое лечение затрудняется попаданием слюны в полость зуба. Существующие системы слюноотсосов, пылесосов, ватные валики обеспечивают относительную сухость. Абсолютную изоляцию обеспечивает коффердам. Чрезвычайно важен тот факт, что коффердам гарантирует безопасность работы с инструментарием. Это осложнения, которые возникают при попадании инструмента в дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт.

IV. Раскрытие полости зуба, создание доступа к устьям корневых каналов Действия врача обусловлены клинической ситуацией: наличием кариозной полости, пломбы на жевательной, проксимальной, пришеечной поверхностях, интактной коронкой зуба. Однако, во всех случаях для выполнения эндодонтических мероприятий должен быть прямолинейный подход к устьям и корневым каналам.

V. Определение устьев каналов В ряде случаев врач сталкивается с трудностями при определении локализации устьев каналов, особенно, если ранее уже проводилось лечение. Чаще всего этот этап выполняется с помощью зонда для устьев корневых каналов. Также применяются крася­щие растворы для выявления устьев. Можно использовать препараты ЭДТА для нахождения проекции устьев каналов. Имеются рекомендации просвечивать пульповую камеру через стенки зуба фото полимеризационной лампой. Так как в устьях, как правило, концентрируется вторичный дентин, то в потоке света они выгля­дят темными точками.

VI. Определение рабочей длины Рабочая длина - это расстояние от опорного, наружного края зуба до физиологического отверстия. Она определяется с помощью таблиц, рентгеновского снимка, апекслокатора. Чтобы получить значение фактической длины корневого канала, надо, пользуясь вышеприведенным уравнением, фактическую длину инструмента, т.е. ту длину, на которую он введен в канал в мм, умножить на рентгенологическую длину канала и разделить на рентгенологическую длину введенной части инструмента. Иногда применяется метод, при котором на измерительный рентгеновский снимок накладывается миллиметровая сетка. Фактическая длина измерительного инструмента = Фактическая длина корневого канала Рентгенологическая длина измерительного инструмента = Рентгенологическая длина корневого канала

Сравнительно точные данные можно получить с помощью эндо метрического зонда. Однако диаметр этого инструмента начинается с 25 размера по ИСО. Наиболее эффективными методами остаются рентгенологический и апекслокация, которая имеет ряд преимуществ. Достоинством апекслокации является её доступность и ограниченность противопоказаний. Этот метод позволяет определить истинное расположение апекса в корневом канале, реальную рабочую длину. Апекслокация дополняет дентальную рентгенограмму, настораживает на наличие перфораций, переломов, снижается лучевая нагрузка, уменьшается количество рентгенснимков.

VII. Механическая и медикаментозная обработка корневых каналов Для качественного пломбирования корневого канала необходимо его прохождение, расширение и формирование в зависимости от предполагаемого метода обтурации. Существуют следующие основные технологии препарирования: - апикально-коронковая (снизу-вверх); - коронково-апикальная (сверху-вниз); - техника сбалансированной силы (метод Роана); - комбинированные.

Апикально-коронковые технологии предусматривают обработку корневого канала, начиная с апекса, а затем проводится подготовка канала, шаг за шагом, увеличивая размер инструмента. Методика более легкая в техническом исполнении. Однако, она затруднена в корневых каналах с сильным их изгибом и резко инфицированных, возможно блокирование корневого канала, проталкивание распада за верхушку. Коронково-апикальные технологии характеризуются тем, что инструментальная обработка начинается от устьев канала и затем обрабатывается канал до апекса. Эта технология имеет преимущества, т.к. первоначально разрабатывается более технически трудная часть - устья корневых каналов. Здесь может быть вторичный дентин, дентикли и т.д. На раннем этапе очищается коронковая треть канала и это предупреждает инфицирование периодонта. При этой технологии более глубоко проникают орошающие растворы, а инструмент не встречает препятствий при прохождении в канале. Эта технология предотвращает изменение показателей рабочей длины. Однако, при ее выполнении традиционным инструментом К- типа возможны затруднения: ступеньки на стенках канала, перфорации, блокировки.

Апикально-коронковая технология имеет следующие наиболее распространенные методики: - стандартизованная (стандартная); - шаг-назад (step-back, поэтапного возвратного движения);

Стандартизованная (стандартная) методика разработана для округлых корневых каналов, не имеющих большого диаметра и изначально возникла как подготовка для пломбирования одиночными, гуттаперчевыми штифтами. Она не рекомендуется для каналов, имеющих щелевидную, овальную, полигональную форму. Этапы её выполнения: 1. Проводится определение рабочей длины. После этого в канал вводят римеры, начиная с малых размеров и вращательными движениями захватывают и извлекают дентин. Канал последовательно расширяется все большими размерами файлов пока в апикальной части размер инструмента будет не менее Рекомендуется для избежания осложнений (поломка инструмента, перфорации стенок канала), использовать обработку 1/3 апикальной части канала римером, а 2/3 коронковых файлом. Возможно следующее сочетание: прохождение канала К-файла-ми, а очищение и расширение Н-файлами. При стандартной методике все инструменты проводят обработку корневого канала по всей рабочей длине - шаг за шагом.

Методика шаг-назад, step-back, поэтапного возвратного движения. Методика «step-back» I. Очистка и расширение II. Стадия обработки апикальной части корневого канала III. Расширение корня и средней части IV.Сглаживание ступенек на границе корневого канала апикальной и средней части корневого канала дрельбором и пьезо-римером при помощи Н-файла

Этапы ее выполнения: - Определение рабочей длины. - Затем в канал вводится файл, который без усилий помещается на рабочую длину. Движения инструмента в сторону апекса способом «тяни-толкай» возвратно-поступальные только на 1/4 оборота. Пиление стенок проводится по кругу, в последующем увеличивая размер файла. Обрабатыва­ется апикальная часть канала до 25 размера. - Канал расширяется следующими размерами файлов и каждый из них на 1 мм вводится на меньшую глубину: 30 не доходит на 1 мм до апекса, 35 - на 2 мм, 40 - на 3 мм, 45 - на 4 мм и т.д. - После применения каждого файла проводится резюмирование, т.е. повторение обработки канала файлом на размер меньше. Это позволяет избежать блокировки канал дентинными опилками. - Коронковая часть канала может быть подготовлена эндодонтическими борами Гейтс Глиден, Ларго 1,2,3 номерами. - Сглаживание ступенек на границе апикальной и средней части корневого канала осуществляется при помощи Н-файла.

Техника «шаг-вниз» Этапы этой техники: - на глубину мм или до первого корневого изгиба обрабатывается коронковый участок канала К-файлами, начиная с 15 или 20 размера в широких каналах; в узких для того, чтобы раскрыть канал; - дрилями Гейст с 1 по 3 номер обрабатывают устье на глубину 2-3 мм; - затем проводится определение рабочей длины; - обработка апекса осуществляется согласно технике step-back.

Метод двойного расширения Этапы его выполнения: - определение рабочей длины; - после этого вводится файл по объему канала на глубину 14 мм (например 40); - следующий файл меньше на номер (например 35) и вводится на 1 мм глубже; - следующий файл вновь меньше на номер (например 30) и вводится на 1 мм глубже, и так до достижения обработки по всей длине; - обработка апекса проводится техникой step-back.

От коронки вниз без давления. Эта техника применяется в изогнутых каналах для сохранения их анатомической формы. Этапы метода следующие: - вводится первый файл 35 размера на глубину 16 мм или до первого препятствия, обрабатывается канал; - устанавливается условная рабочая длина по данным рентгенснимка, не доходя до апекса на 3 мм; - вновь вводится файл 35 размера, совершается 2 полных оборота без апикального давления, затем вводятся меньшие файлы и совершаются движения двух оборотов так, до достижения полной рабочей длины; - рентгенологическое подтверждение полной рабочей длины; - вводится файл 40 размера и вновь повторяется алгоритм, пока апикальная часть канала не будет расширена до нужного диаметра, а канал обретет округлую форму.

Метод «сбалансированной силы», метод Роана. Техника получила распространение как метод врачебного выбора при искривленных корневых каналах. Условием для выполнения этой техники является: Каналы разрабатываются по выбору заранее разработанных заготовок, размеров, три из которых являются основными 45; 60; 80. Для работы применяются специально модифицированные инструменты, обозначеные как К-файлы. Также используются гибкие инструменты, флексоримеры, флексофайлы. Они произ­ведены из заготовки, проволоки треугольного сечения, методом скручивания, причем касательный угол витков около 60°. Режущие края файла соприкасаются со стенками канала под одинаковым углом вне зависимости от направления вращения. Поэтому режущая эффективность одинаковая как по, так и против часовой стрелки.

Этапы этого метода следующие: - определение рабочей длины; - обработка корневого канала от меньшего размера к большему, по фазам; 1 фаза - введение инструмента в канал, поворот на 90°, максимально 180°, слегка надавливая (проникновение); 2 фаза - вращение против часовой стрелки в апикальном направлении максимально на 120°, сильно надавливая (расширение); 3. фаза - два полных оборота по часовой стрелке с одновремен­ ным выведением инструмента, опилок дентина, детрита; - возможна обработка устьев Гейтс-Глиден.

Комбинированная техника (сочетание «краун-даун» и «степ-бек») Препарирование корневого канала начинается с расширения его коронковой трети с помощью боров Гейтс-Глиден от 1 по 6 размер. Первые номера (1 -3) вводят до 1/2 части канала, а номера 4,5, 6 формируют только устье. Препарирование остальной части ка­нала осуществляется в технике степ-бек, с выравниванием стенок Н-файлом.

Анализ используемого эндодонтического инструмента врачами- стоматологами, свидетельствуют о том, что файлы из нержавеющей стали в работе многих кабинетов занимают основной объем. Несомненно этот инструмент имеет достоинства: его доступность, мануальность, нуждаемость в нем при работе с любыми другими системами, отсутствие необходимости приспособлений для их использования, в частности электрических приводов. К недостаткам инструмента К-типа относятся: медленное препарирование, агрессивность инструмента, недостаточная гибкость, малая конусность (2%). В связи с этим постоянно совершенствуется эндодонтический инструмент. Препарирование корневого канала может быть выполнено как ручным инструментом (К-типа, Н-типа) так и никельтитановым инструментом (U-тип), к которому относятся Профайлы. Никельтитановый сплав обеспечивает инструменту особую гибкость. Это свойство позволяет осуществлять препарирование почти всех типов корневых каналов. Профайлы соответствуют стандарту ИСО, они адаптированы к технике Croun-Down.

Каждый номер инструмента представлен в 3 разных конусностях. Устьевые профайлы (три кольца на хвостовике) предназначены для начального устьевого препарирования; 6% конусности (два кольца на хвостовике) для средней части корневого канала; 4% (одно кольцо на хвостовике) - для апикального препарирования. Это обуславливает особенность препарирования: фрагментарное, поэтапное, от большей конусности к меньшей, то большего инструмента к меньшему. Применение Профайлов не нарушает анатомию корневого канала, а конусное препарирование обеспечивает в дальнейшем использование различных технологий обтурации корневого канала. Безопасный кончик предупреждает перфорации и определяет режим работы с легким апикальным давлением. Профайлы созданы как пассивный инструмент. Его грани трут, скребут дентин канала, скользят по дентину. Эта особенность осуществлена следующим техническим решением, которое наглядно видно на поперечном сечении инструмента.

Следует строго придерживаться правил работы с эндодонтическим инструментом К-римером проводятся следующие этапы работы: введение (пенетрация), вращение (ротация), выведение (ретенция). Вращение осуществляется по часовой стрелке до 180°-360°. Движение этого вида инструмента - риминг. К-файл должен двигаться в вертикальном направлении (вверх-вниз), однако допустимы вращательные движения на 90°-180° при введении, но при извлечении движения только пилящие, скоблящие. Движения инструмента называется файлинг. Н-файлами осуществляются вертикальные движения в канале вдоль оси корневого канала, с небольшим поворотом. Флексоримеры, флексофайлы, нитифлексы можно вращать по часовой и против часовой стрелки на 90°. Машинный инструмент вводят в канал, и выводят из корне­вого канала в момент вращения.

Не зависимо от типа инструмента все этапы препарирования сопровождаются обильной ирригацией различных лекарственных растворов, которые должны соответствовать следующим требованиям: - обладать бактерицидным действием, - растворять органические ткани, - вымывать опилки, детрит, - способствовать скольжению инструмента.

Сравнительная оценка свойств антибактериальных препаратов применяемых в эндодонтии, показала что всем требованиям соответствует гипохлорит натрия, который применяется в 1%, 3%, 5% растворах. Применение ирригационных растворов сочетается с лубрикантами, которые содержат 15%, 17% раствор ЭДТА. Они могут быть в виде растворов: Ларгал Ультра (Ультрадент), Эндоспрей (Дентсплай), Канал-Э (Влад Мива), и др. В виде гелей применяются Канал+ (Ультрадент), Арси-Преп(Премьер), Эйч-ПиЮ-15 (Дентсплай), Эндо Жи гель (Влад Мива), Канал- Глайд (Дент­сплай) и др. Это сочетание ирригаторов и лубрикантов способствует удалению смазаного слоя, расширению канала, сохранению инструмента.

VIII. Обтурация корневых каналов. Материалы для пломбирования корневых каналов, техника пломбирования. Обтурация корневых каналов является заключительным этапом. Успех лечения периодонтита также зависит от заключительного этапа лечения - пломбирования корневых каналов. Принято счи­тать, что граница корневой пломбы должна соответствовать уров­ню цементно- дентинного соединения, которое располагается на расстоянии 1-1,5 мм от верхушки корня. Выведенный за верхушку пломбировочный материал рассматривается как инородное тело. В настоящее время общеприняты требования к границам обтурации. При пульпите следует пломбировать канал в пределах физиологического отверстия, не доходя 1,0-1,5 мм до рентгенологической верхушки корня. При периодонтите пломбирование канала возможно и до анатомической верхушки корня. Заполнение корневого канала всегда имеет трудности, большая часть из них связана со свойствами корневых наполнителей. Поэтому они должны соответствовать определенным требованиям.

Требования, предъявляемые к корневому наполнителю: 1. Быть удобным в работе, легко вводиться в канал и выводиться. 2. Быть пластичным, чтобы обеспечить заполнение канала на всем протяжении, повторяя особенности его строения. 3. Не уменьшаться в объеме при твердении в канале. 4. Не рассасываться в канале. 5. Быть непроницаемым для тканевой жидкости. 6. Не раздражать периодонт, т.е. обладать биосовместимостью. 7. Стимулировать пластическую функцию периодонта. 8. Обладать антисептическими свойствами. 9. Быть рентгеноконтрастным. 10. Не окрашивать зуб.

Проанализировав современные материалы для обтурации каналов, их можно представить по следующим показателям: I. Физико-химические критерии (филлеры, силеры). II. По цели применения: а) временное пломбирование; б) постоянное пломбирование. П. По форме выпуска: - жидкость-порошок; - паста-паста; - паста готовая к применению; - капсульная форма.

В настоящее время четко определены критерии качества пломбирования корневых каналов, ими являются: - равномерная плотность материала на всем протяжении (трехмерность); - герметичность заполнения; - степень заполнения; сохранение интактности периодонта.

Пломбирование предусматривает следующие этапы: - подготовка материалов и инструментов; - изоляция зуба; - антисептическая обработка корневого канала; - высушивание его; - пломбирование; - рентгеновский контроль пломбирования.

mat/ptn/Терапевтическая%20 стоматология/3/VI/20.%20Лечение%20 острого% 20 периодонтита.htmhttp://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/stomat_ter/classes_stud/ru/sto mat/ptn/Терапевтическая%20 стоматология/3/VI/20.%20Лечение%20 острого% 20 периодонтита.htm razlichnyh-form-periodontita.htmlhttp:// razlichnyh-form-periodontita.html

Спасибо за внимание!