МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ХИРУРГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР Диссертационный совет Д МАМАТОВ НИЯЗБЕК НУРЛАНБЕКОВИЧ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МНОГОКОМПОНЕНТНОЙ МАЗИ ЛЕВОМЕКОЛЬ НА ОСНОВЕ ГЕЛЯ ПОЛИЭТИЛЕНОКСИД В ПРОФИЛАКТИКЕ СПАЕЧНОГО ПРОЦЕССА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор А.А. СОПУЕВ Бишкек – 2013 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ХИРУРГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР Диссертационный совет Д МАМАТОВ НИЯЗБЕК НУРЛАНБЕКОВИЧ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МНОГОКОМПОНЕНТНОЙ МАЗИ ЛЕВОМЕКОЛЬ НА ОСНОВЕ ГЕЛЯ ПОЛИЭТИЛЕНОКСИД В ПРОФИЛАКТИКЕ СПАЕЧНОГО ПРОЦЕССА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор А.А. СОПУЕВ Бишкек – 2013

Данные International Adhesion Society: - По поводу спаечной болезни ежегодно в хирургических отделениях лечится около 1% прооперированных ранее больных, у 50-75% этой категории больных развивается кишечная непроходимость с высокой летальностью - После оперативных вмешательств количество рецидивов достигает 32-71%, - Летальность при ранней спаечной кишечной непроходимости составляет 9,1%. в Кыргызстане - Острая спаечная кишечная непроходимость встречается в 66,7% случаев от всех видов кишечной непроходимости - Рецидивирование спаечной болезни достигает 45,4% и приводит к летальным исходам в 16,1% случаев. Данные International Adhesion Society: - По поводу спаечной болезни ежегодно в хирургических отделениях лечится около 1% прооперированных ранее больных, у 50-75% этой категории больных развивается кишечная непроходимость с высокой летальностью - После оперативных вмешательств количество рецидивов достигает 32-71%, - Летальность при ранней спаечной кишечной непроходимости составляет 9,1%. в Кыргызстане - Острая спаечная кишечная непроходимость встречается в 66,7% случаев от всех видов кишечной непроходимости - Рецидивирование спаечной болезни достигает 45,4% и приводит к летальным исходам в 16,1% случаев.

Улучшение результатов интраоперационной профилактики спаечной болезни брюшной полости

Задачи исследования: 1. Оптимизация модели спаечного процесса в эксперименте 2. На основе рандомизированного параллельно контролируемого исследования провести сравнительную экспериментальную оценку эффективности различных методов интраоперационной профилактики спаечной болезни брюшной полости 3. Провести комплексное клиническое исследование противоспаечной эффективности мази Левомеколь на основе полиэтиленоксида при профилактике спаечной болезни в клинической практике. Задачи исследования: 1. Оптимизация модели спаечного процесса в эксперименте 2. На основе рандомизированного параллельно контролируемого исследования провести сравнительную экспериментальную оценку эффективности различных методов интраоперационной профилактики спаечной болезни брюшной полости 3. Провести комплексное клиническое исследование противоспаечной эффективности мази Левомеколь на основе полиэтиленоксида при профилактике спаечной болезни в клинической практике.

I группа: введение в брюшную полость гнойного экссудата II группа: нанесение на поверхность брюшины талька III группа: собственный метод I группа: введение в брюшную полость гнойного экссудата II группа: нанесение на поверхность брюшины талька III группа: собственный метод

Тепловое высушивание брюшины Нанесение насечек на париетальную брюшину

Наложение зажима на брыжейку кишечника Вид травмированной брюшины

Распростра- ненность В пределах одного этажаВ пределах двух этажей СП в виде конгломерата органов 1 балл 3 балла 5 баллов Изменения со стороны диаметра кишечной трубки Спаечный процесс без сужения просвета кишки Спаечный процесс с сужением просвета кишки Обтурация или странгуляция кишечной трубки 1 балл 3 балла 5 баллов Количество До 5 От 5 до 10От 10 и более 1 балл 3 балла 5 баллов Морфологи- ческий вид Шнуровидные Мембранозные Плоскостные 1 балл 3 балла 5 балла Оценка выраженности СПБП

Критерии оценкиI группаІІ группаІІІ группаР 1 Распространенность СП в брюшной полости 3,4±0,22 (2,91÷3,89) 1,6±0,23 (1,32÷1,88) 3,6±0,13 (3,32÷3,88) P 1 <0,05 Р 2 >0,05; Р 3 <0,05. 2 Изменения со стороны диаметра кишечной трубки 1,4±0,22 (1,89÷2,91) 1,4±0,13 (1,12÷1,68) 3,2±0,13 (2,92÷3,48) Р 1 <0,05; Р 2 <0,05; Р 3 <0,05. 3Количество спаек 1,4±0,22 (0,91÷0,89) 3,4±0,34 (3,12÷3,68) 4,3±0,13 (4,02÷4,58) Р 1 <0,05; Р 2 <0,05; Р 3 <0,05. 4 Морфологический вид спаек 11,4±0,97 (9,2÷13,6) 38,1±0,94 (36,12÷40,0) Р 1 >0,05; Р 2 <0,05; Р 3 <0,05. ΣM±m 4,4±0,39 (3,1÷5,7) 8,2±0,41 (6,3÷10,1) 12,3±0,82 (10,2÷14,4) Р 1 <0,05; Р 2 <0,05; Р 3 <0,05. Р 1 достоверность между I и II экспериментальными группами; Р 2 достоверность между I и III экспериментальными группами; Р 3 достоверность между II и III экспериментальными группами.

I группа: противоспаечная смесь по Р.А. Женчевскому (фибринолизин 1500 ЕД, 25 мг трипсина и 60 мг преднизолона, разведенные в 400 мл гемодеза II группа: физиологический раствор хлорида натрия (0,9%) III группа: мазь Левомеколь I группа: противоспаечная смесь по Р.А. Женчевскому (фибринолизин 1500 ЕД, 25 мг трипсина и 60 мг преднизолона, разведенные в 400 мл гемодеза II группа: физиологический раствор хлорида натрия (0,9%) III группа: мазь Левомеколь

ЛЕВОМЕКОЛЬ - комбинированный препарат, регистрационный П Состав мази: 1. Левомицетин – антибиотик широкого спектра действия – 0,75 г; 2. Метилурацил - активатор тканевых обменных процессов – 3,7 г; 3. Тримекаин - местный анестетик – 0,3 г; 4. Полиэтиленоксид - водорастворимая основа мази, обеспечивающая ее барьерное свойство. - полиэтиленоксид – 19,05 г; - полиэтиленоксид – 76,2 г. ЛЕВОМЕКОЛЬ - комбинированный препарат, регистрационный П Состав мази: 1. Левомицетин – антибиотик широкого спектра действия – 0,75 г; 2. Метилурацил - активатор тканевых обменных процессов – 3,7 г; 3. Тримекаин - местный анестетик – 0,3 г; 4. Полиэтиленоксид - водорастворимая основа мази, обеспечивающая ее барьерное свойство. - полиэтиленоксид – 19,05 г; - полиэтиленоксид – 76,2 г.

Объект исследования Вес (кг) Относительный вес Длинна тела (м) SA` (m 2 ) SA`` (m 2 ) CV (мл) CV (мл/кг) Мышь 0,0250,000360,050,0050,1950,4518,1 Крыса 0,250,00360,150,0290,1152,610,7 Кролик 2,50,0360,610,2090,08419,47,7 Собака 250,360,910,7450,03069,12,8 Человек 7011,701,810, ,4 Примечание: 1 - относительный вес, вес относительно средней массы тела человека, принятой за единицу SA` - площадь поверхности брюшины SA`` - площадь поверхности тела CV – минимальный объем средства, который требуется, чтобы покрыть перитонеальную поверхность

Критерии оценкиI группаІІ группаІІІ группаР 1 Распространенность СП в брюшной полости 2,12±0,21 2,84±0,210,72±0,1 Р 1 >0,05; Р 2 <0,05; Р 3 <0,05 2 Изменения со стороны диаметра кишечной трубки 1,64±0,12,52±0,10,4±0,052 Р 1 >0,05; Р 2 <0,05; Р 3 <0,05 3Количество спаек 3,08±0,213,88±0,10,56±0,1 Р 1 <0,05; Р 2 <0,05; Р 3 <0,05 4 Морфологический вид спаек 24,2±2,9125,76±2,085,44±0,9 Р 1 >0,05; Р 2 <0,05; Р 3 <0,05 ΣM±m31,04±3,4135±4,027,12±1,17 Р 1 >0,05; Р 2 <0,05; Р 3 <0,05 Р 1 достоверность между I и II экспериментальными группами; Р 2 достоверность между I и III экспериментальными группами; Р 3 достоверность между II и III экспериментальными группами.

Хирургическая патология осложненная распространенным перитонитом Основная группа Контрольная группа Кол-во% % Опухоль толстой кишки 2813,393414,7 Заворот толстой кишки 20,9531,29 Спаечная толсто-кишечная непроходимость 31,4341,73 Перфорация инородным телом 41,9162,59 Травматические повреждения толстой кишки 125,74156,49 Острый деструктивный аппендицит ,6 Острая спаечная тонко-кишечная непроходимость 3918,63716 Травматические повреждения тонкой кишки 2210,522410,3 Перфоративнаягастродуоденальная язва 83,82125,1 Острый деструктивный инфицированный панкреатит 188,693,89 Острые гнойные заболевания придатков матки 178,1208,6 Другая патология (релапаротомия, дивертикул, внутренний кишечный свищ, грыжа и т.п.) 146,69177,3 Всего 20947,523152,5

Сроки после операции Основная группа Контрольная группа Кол-во% % 1 сутки 3818,2125,2 2 сутки 5526,32510,8 3 сутки 6330,15624,2 4 сутки 4220,17030,3 5 сутки 115,36628,6 Перистальтика не восстановилась --20,86

Сроки после операции Основная группа Контрольная группа Кол-во% % Сразу после операции 52,441,7 1 сутки 157,1125,2 2 сутки 7234,44519,4 3 сутки 4923,47532,5 4 сутки 3818,85724,7 5 сутки 3014,33615,6 Газы не отходили--20,86

Сроки после операции Основная группа Контрольная группа Кол-во% % 1 сутки 209,620,86 2 сутки 3114,873 3 сутки 5526,32510,8 4 сутки 4220,13213,9 5 сутки 2210,56628,5 6 сутки ,8 7 сутки 104,83515,2 8 сутки 62,9219,1 9 сутки 20,9520,86 Стула не было--20,86

Виды осложнений Основная группа Контрольная группа Кол-во%Умер.%Кол-во%Умер.% Абсцесс брюшной полости ,86-- Продолжаю- щийся перитонит 20,47--31,2920,86 Несостоятель- ность анастомоза 10,47--30,86-- РСКН----41,73-- Наружный толсто- кишечный свищ 20,94--10,43-- Наружный тонко- кишечный свищ ,43-- Всего 62, ,0620,86

Показатель Основная группа Контрольная группа Норма Гемоглобин 115,3±8,798,0±7, (г/л) Лейкоциты 9,70±0,6111,60±0,904,8-8,0 (10 9 /л) Базофилы 0,15±0,170,24±0,200,0-0,5 (%) Эозинофилы 2,15±0,851,80±0,880,5-5,0 (%) Палочкоядерные нейтрофилы 6,30±0,377,88±0,851,0-6,0 (%) Сегментоядерные нейтрофилы 59,07±2,2257,12±2, (%) Лимфоциты 31,56±2,1733,08±2,2124,0-30,0 (%) Моноциты 4,74±1,283,96±1,016,0-8,0 (%) СОЭ 17,6±5,222,7±6,72,0-15,0 мм.ч) ЛИИ 1,13±0,371,21±0,320,62-1,6 (у.е)

Показатель Основная группа Контрольная группа Норма Удельный вес 1032,1±2,01098,6±2,41014,0-1024,0 Белок 0,044±0,010,096±0,010,0-0,033 (г/л) Лейкоциты 6,96±3,369,12±4,49 0,0-12,0 (в поле зрения) Эритроциты 1,00±1,658,56±9,10 0,0 (в поле зрения) Эпителий 0,57±0,240,60±0,33 0,0 (в поле зрения)

Показатель Основная группа Контрольная группа Норма Общий белок 83,7±2,392,6±2, (г/л) Сахар 6,3±0,46,8±0,33,3-6,0 (ммоль/л) АСТ0,22±0,040,18±0, (ед/л) АЛТ0,37±0,070,40±0, (ед/л) Билирубин 11,8±3,210,5±2,5 3,4 - 17,1 (мкмоль/л) Калий 3,2±0,22,9±0,23,5-5,5 (ммоль/л) Мочевина 4,9±0,44,7±0,52,5-6,4 (ммоль/л) Креатинин 85±1,3192±2, (мкмоль/л)

Критерии оценки 1 Распространенность СП в брюшной полости 0,94±0,08 2 Изменения со стороны диаметра кишечной трубки 0,76±0,08 3Количество спаек 0,88±0,16 4Морфологический вид спаек 8±0,16 Общее количество баллов 10,58

Критерии оценки 1 Распространенность СП в брюшной полости 2,55±0,19 2 Изменения со стороны диаметра кишечной трубки 2,34±0,09 3Количество спаек 3,24±0,19 4Морфологический вид спаек 17,52±0,49 Общее количество баллов 25,65

Критерии оценкиОГКГР 1 Распространенность СП в брюшной полости 0,94±0,08 2,55±0,19 Р>0,05 2 Изменения со стороны кишечной трубки 0,76±0,082,34±0,09 Р>0,05 3 Количество спаек 0,88±0,163,24±0,19 Р>0,05 4 Морфологический вид спаек 8±0,1617,52±0,49 Р>0,05 Σ M±m2,64±0,126,41±0,21 Р>0,05 Р-достоверность между ОГ и КГ

ВЫВОДЫ 1. Для создания адекватной модели спаечного процесса брюшной полости на лабораторных животных необходимо проведение после лапаротомии следующих патогенетически обоснованных мероприятий: комбинированное последовательное травмирование париетальных и висцеральных листков брюшины путем теплового высушивания, нанесения линейных десерозирующих насечек и временной декомпенсированной ишемии кишечника. 2. Комплексная экспериментально-клиническая оценка выраженности спаечного процесса брюшной полости показала высокую эффективность мази Левомеколь как антиадгезивного средства. Мазь Левомеколь эффективна в профилактике спаечного процесса, не только как «барьерный» препарат, но также обладает сорбционными, противовоспалительными, антибактериальными и репаративными свойствами, которые также способствуют торможению механизмов спайкообразования. 3. Применение многокомпонентной мази Левомеколь на основе геля полиэтиленоксид, как антиадгезивного средства, является эффективной и безопасной процедурой, не сопровождается какими- либо специфическими осложнениями. Разработанная технология профилактики послеоперационного спайкообразования не требует создания дополнительных конструкций, проста в техническом исполнении и не удлиняет времени проведения оперативного вмешательства. Внутрибрюшное введение Левомеколя достоверно эффективно снижает выраженность спаечного процесса в 4,3 раза по сравнению с противоспаечной смесью Женчевского и в 4,9 раза по сравнению с 0,9% раствором NaCl, в 60% случаев полностью предотвращает формирование спаек в брюшной полости. 4. В послеоперационном периоде у больных, которым в качестве интраоперационной профилактики вводилась мазь Левомеколь, течение ближайшего послеоперационного периода проходило более благоприятно, что проявлялось более быстрым восстановлением моторно-эвакуаторной функции кишечника, менее выраженным болевым и интоксикационным синдромами, а также более быстрой нормализацией основных клинико-биохимических показателей крови и мочи. ВЫВОДЫ 1. Для создания адекватной модели спаечного процесса брюшной полости на лабораторных животных необходимо проведение после лапаротомии следующих патогенетически обоснованных мероприятий: комбинированное последовательное травмирование париетальных и висцеральных листков брюшины путем теплового высушивания, нанесения линейных десерозирующих насечек и временной декомпенсированной ишемии кишечника. 2. Комплексная экспериментально-клиническая оценка выраженности спаечного процесса брюшной полости показала высокую эффективность мази Левомеколь как антиадгезивного средства. Мазь Левомеколь эффективна в профилактике спаечного процесса, не только как «барьерный» препарат, но также обладает сорбционными, противовоспалительными, антибактериальными и репаративными свойствами, которые также способствуют торможению механизмов спайкообразования. 3. Применение многокомпонентной мази Левомеколь на основе геля полиэтиленоксид, как антиадгезивного средства, является эффективной и безопасной процедурой, не сопровождается какими- либо специфическими осложнениями. Разработанная технология профилактики послеоперационного спайкообразования не требует создания дополнительных конструкций, проста в техническом исполнении и не удлиняет времени проведения оперативного вмешательства. Внутрибрюшное введение Левомеколя достоверно эффективно снижает выраженность спаечного процесса в 4,3 раза по сравнению с противоспаечной смесью Женчевского и в 4,9 раза по сравнению с 0,9% раствором NaCl, в 60% случаев полностью предотвращает формирование спаек в брюшной полости. 4. В послеоперационном периоде у больных, которым в качестве интраоперационной профилактики вводилась мазь Левомеколь, течение ближайшего послеоперационного периода проходило более благоприятно, что проявлялось более быстрым восстановлением моторно-эвакуаторной функции кишечника, менее выраженным болевым и интоксикационным синдромами, а также более быстрой нормализацией основных клинико-биохимических показателей крови и мочи.