«ГАОУДПО РМ «МРЦПКСЗ» «ГАОУДПО РМ «МРЦПКСЗ» Лекция на тему: Лекция на тему: « Ишемическая болезнь сердца: « Ишемическая болезнь сердца: Стенокардия. Инфаркт миокарда » Стенокардия. Инфаркт миокарда » Цикл «Сестринское дело в терапии» Цикл «Сестринское дело в терапии» Подготовила: Подготовила: Доцент В.И. Прекина Доцент В.И. Прекина Кафедра поликлинической терапии и Кафедра поликлинической терапии и функциональной диагностики функциональной диагностики

Актуальность темы: Актуальность темы обусловлена тем, что ишемическая болезнь сердца – одна из ведущих причин смертности в Российской Федерации. Актуальность темы обусловлена тем, что ишемическая болезнь сердца – одна из ведущих причин смертности в Российской Федерации. В России среди мужчин возраста 35 – 64 года количество смертей от ИБС составил 56,6% общего числа смертей от заболеваний сердечно сосудистой системы, у женщин В России среди мужчин возраста 35 – 64 года количество смертей от ИБС составил 56,6% общего числа смертей от заболеваний сердечно сосудистой системы, у женщин 40,4 %. 40,4 %. При изучении данной темы важно отметить новый современный подход к диагностике, классификации, методам оказания неотложной помощи при ишемической болезни сердца. При изучении данной темы важно отметить новый современный подход к диагностике, классификации, методам оказания неотложной помощи при ишемической болезни сердца. Важно подчеркнуть роль фельдшера ФАП в диагностике и оказании доврачебной помощи при приступе стенокардии и инфаркте миокарда. Важно подчеркнуть роль фельдшера ФАП в диагностике и оказании доврачебной помощи при приступе стенокардии и инфаркте миокарда. Необходимо акцентировать внимание на новых технологиях и лекарственных средствах, применяемых для диагностики и оказании экстренной помощи при приступе стенокардии и инфаркте миокарда. Необходимо акцентировать внимание на новых технологиях и лекарственных средствах, применяемых для диагностики и оказании экстренной помощи при приступе стенокардии и инфаркте миокарда.

Содержание лекции Диагностика и лечение стабильной стенокардии Диагностика и лечение стабильной стенокардии Острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда). Диагностика, лечение, профилактика. Острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда). Диагностика, лечение, профилактика. Продолжительность теоретического занятия 2 часа

ИБС в течение многих лет остается ведущей причиной смертности в экономически развитых странах. ИБС в течение многих лет остается ведущей причиной смертности в экономически развитых странах. В России среди мужчин возраста 35 – 64 лет количество смертей от ИБС составляет 56,6% общего числа смертей от заболеваний ССС, у женщин 40,5%. В России среди мужчин возраста 35 – 64 лет количество смертей от ИБС составляет 56,6% общего числа смертей от заболеваний ССС, у женщин 40,5%. В России почти 10 млн. трудоспособного населения страдают ИБС. Только 40 – 50% знают о своем заболевании. В России почти 10 млн. трудоспособного населения страдают ИБС. Только 40 – 50% знают о своем заболевании.

Диагностика и лечение стабильной стенокардии Рекомендации ВНОК 2008 г.

1. Определение и причины Стенокардия – клинический синдром, проявляющийся чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область Стенокардия – клинический синдром, проявляющийся чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область

Стенокардия обусловлена преходящей ишемией миокарда, основой которой является несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по КА. Стенокардия обусловлена преходящей ишемией миокарда, основой которой является несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по КА.

Основные факторы, провоцирующие стенокардию: Физическая нагрузка Физическая нагрузка Повышение АД Повышение АД Холод Холод Эмоциональный стресс Эмоциональный стресс Обильный прием пищи Обильный прием пищи

2. Эпидемиология: Смертность от ССЗ в РФ – 56,5% Смертность от ССЗ в РФ – 56,5% Частота стенокардии увеличивается с возрастом: Частота стенокардии увеличивается с возрастом: - у женщин 0,1-1% в возрасте г до 10-15% в возрасте ; - у женщин 0,1-1% в возрасте г до 10-15% в возрасте ; - у мужчин с 2-5% в возрасте г. до 10-20% в возрасте г. - у мужчин с 2-5% в возрасте г. до 10-20% в возрасте г.

Факторы риска: Дислипопротеинемия Дислипопротеинемия АГ АГ Курение Курение СД СД Повышенная ЧСС Повышенная ЧСС Нарушения в системе гемостаза Нарушения в системе гемостаза Низкая физическаяя активность Низкая физическаяя активность Избыточная МТ Избыточная МТ Злоупотребление алкоголем Злоупотребление алкоголем Пол, возраст, наследственность Пол, возраст, наследственность

3. Диагностика стенокардии: Клинические признаки Клинические признаки Лабораторные исследования Лабораторные исследования Неинвазивная инструментальная диагностика Неинвазивная инструментальная диагностика Коронарная артериография Коронарная артериография

Клиническая классификация болей в груди (Diamond AG, 1983) Типичная стенокардия (определенная) Типичная стенокардия (определенная) - Загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности - Загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности - Возникает при ФН или эмоциональном стрессе - Возникает при ФН или эмоциональном стрессе - Проходит в покое или после приема нитроглицерина - Проходит в покое или после приема нитроглицерина Атипичная стенокардия (вероятная) Атипичная стенокардия (вероятная) - Два из перечисленных выше признака - Два из перечисленных выше признака Несердечная боль или кардиалгия (не связана с ишемией миокарда) Несердечная боль или кардиалгия (не связана с ишемией миокарда) - Один из перечисленных выше признаков - Один из перечисленных выше признаков

Состояния, провоцирующие и усугубляющие ишемию миокарда Повышающие потребление О 2 : Повышающие потребление О 2 : - Несердечные: гипертермия, гипертиреоз, интоксикация симпатомиметиками, возбуждение, АГ; - Несердечные: гипертермия, гипертиреоз, интоксикация симпатомиметиками, возбуждение, АГ; - Сердечные: аортальные пороки сердца, тахикардия; - Сердечные: аортальные пороки сердца, тахикардия; Снижающие поступление О 2 : Снижающие поступление О 2 : - Несердечные: гипоксия, анемия, гипоксемия, пневмония, БА, ХОБЛ, легочная гипертензия, синдром ночного апноэ, гиперкоагуляция, полицитемия, лейкемия, тромбоцитоз; - Несердечные: гипоксия, анемия, гипоксемия, пневмония, БА, ХОБЛ, легочная гипертензия, синдром ночного апноэ, гиперкоагуляция, полицитемия, лейкемия, тромбоцитоз; - Сердечные: врожденные и приобретенные пороки сердца, систолическая или диастолическая дисфункция ЛЖ - Сердечные: врожденные и приобретенные пороки сердца, систолическая или диастолическая дисфункция ЛЖ

Лабораторные исследования Минимальный перечень при первичном обследовании больного с подозрением на ИБС и стенокардию Общий анализ крови Общий анализ крови Липидный спектр: ОХС, ХС ЛПВП, ТГ, ХС ЛПНП Липидный спектр: ОХС, ХС ЛПВП, ТГ, ХС ЛПНП Глюкоза натощак Глюкоза натощак АСТ, АЛТ АСТ, АЛТ Креатинин Креатинин

Дополнительные методы исследования (при наличии клинических показаний) Маркеры повреждения миокарда (тропонин Т и I) – при наличии нестабильности или ОКС Маркеры повреждения миокарда (тропонин Т и I) – при наличии нестабильности или ОКС Показатели функции щитовидной железы Показатели функции щитовидной железы Пероральные пробы с нагрузкой глюкозы Пероральные пробы с нагрузкой глюкозы

Неинвазивная инструментальная диагностика: ЭКГ в покое и во время приступа стенокардии ЭКГ в покое и во время приступа стенокардии Рентгенография органов гр. клетки (при наличии симптомов СН, признаков поражения легких) Рентгенография органов гр. клетки (при наличии симптомов СН, признаков поражения легких) ЭКГ пробы с ФН ЭКГ пробы с ФН ЧПЭС ЧПЭС ХМ ХМ ЭхоКГ ЭхоКГ Стресс-ЭхоКГ Стресс-ЭхоКГ Перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой Перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) сердца и коронарных сосудов Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) сердца и коронарных сосудов

4. Классификация преходящей ишемии миокарда Стабильная стенокардия напряжения Стабильная стенокардия напряжения Вазоспастическая (вариантная) стенокардия Вазоспастическая (вариантная) стенокардия Безболевая ишемия миокарда Безболевая ишемия миокарда

ФК тяжести стабильной стенокардии напряжения ФКПризнаки I Обычная повседневная ФА (ходьба, подъем по лестнице) не вызывает стенокардию. Боли возникают при очень интенсивной нагрузке, или очень быстрой, или продолжительной II «Небольшое ограничение обычной ФА». Боли возникают при быстрой ходьбе, или подъеме по лестнице, после еды или на холоде, или в ветреную погоду, или при эмоциональном напряжении, или в первые часы после пробуждения; во время ходьбы по ровной местности на расстоянии >500 м или во время подъема по лестнице более чем на 1 этаж в обычном темпе. III «Значительное ограничение обычной ФА». Боли возникают при обычной ходьбе по ровной местности на расстоянии <500 м или во время подъема по лестнице на 1 этаж и менее в обычном темпе. IV «Невозможность выполнения обычной ФН без появления неприятных ощущений» или стенокардия может возникнуть в покое.

Вазоспастическая (вариантная) стенокардия Причины спазма: курение, холод, электролитные нарушения, аутоиммунные заболевания) Причины спазма: курение, холод, электролитные нарушения, аутоиммунные заболевания) Может сочетаться со стенокардией напряжения Может сочетаться со стенокардией напряжения

ББИМ выраженный атеросклероз может протекать бессимптомно, 25% ИМ бессимптомны I тип – только ББИМ (у 18% больных с доказанным при КАГ коронарным атеросклерозом) I тип – только ББИМ (у 18% больных с доказанным при КАГ коронарным атеросклерозом) II тип – сочетание ББИМ и болевых эпизодов ишемии миокарда (встречается чаще; у лиц с типичной стенокардией 50% эпизодов ишемии бессимптомны. У больных СД – чаще) II тип – сочетание ББИМ и болевых эпизодов ишемии миокарда (встречается чаще; у лиц с типичной стенокардией 50% эпизодов ишемии бессимптомны. У больных СД – чаще) Диагностика: ХМ, пробы с ФН

ББИМ – неблагоприятный прогностический признак Повреждающее действие ишемии на миокард определяется не наличием боли, а выраженностью и продолжительностью ишемии! Повреждающее действие ишемии на миокард определяется не наличием боли, а выраженностью и продолжительностью ишемии!

5. Дифференциальная диагностика синдрома боли в грудной клетке

Сердечно-сосудистые некоронарогенные Расслаивающая аневризма аорты Расслаивающая аневризма аорты Перикардит Перикардит Гипертрофическая кардиомиопатия Гипертрофическая кардиомиопатия Аортальный стеноз Аортальный стеноз ТЭЛА ТЭЛА

Легочные Пневмония Пневмония Плеврит Плеврит Пневмоторакс Пневмоторакс Рак легкого Рак легкого

Желудочно-кишечные Заболевания пищевода: эзофагит, спазм пищевода, рефлюкс-эзофагит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Заболевания пищевода: эзофагит, спазм пищевода, рефлюкс-эзофагит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Желудочно-кишечные и билиарные заболевания: ЯБЖ, кишечная колика, холецистит, панкреатит, желчная колика Желудочно-кишечные и билиарные заболевания: ЯБЖ, кишечная колика, холецистит, панкреатит, желчная колика

Грудная клетка Остеохондроз Остеохондроз Фиброзит Фиброзит Травмы ребер и грудины Травмы ребер и грудины Грудино-ключичный артрит Грудино-ключичный артрит Межреберная невралгия Межреберная невралгия Опоясывающий лишай Опоясывающий лишай

Психические ВСД ВСД Панические расстройства Панические расстройства Психогенная кардиалгия Психогенная кардиалгия Гипервентиляция Гипервентиляция Депрессия Депрессия Соматогенный невроз Соматогенный невроз

6. Особенности диагностики стабильной стенокардии у отдельных групп больных и при сопутствующих заболеваниях

Стенокардия у молодых распространенность 0,4-1,65% Основные факторы риска: Основные факторы риска: - АГ - АГ - Курение - Курение - ДЛП - ДЛП - СД - СД - Отягощенная наследственность - Отягощенная наследственность Причины симптоматической стенокардии: Причины симптоматической стенокардии: - Аномалии КА - Аномалии КА - Коронарииты - Коронарииты - Аортальные пороки сердца - Аортальные пороки сердца - ГЛЖ - ГЛЖ - Синдром чрезмерного физического напряжения у спортсменов и улиц, занимающихся тяжелым физически трудом. - Синдром чрезмерного физического напряжения у спортсменов и улиц, занимающихся тяжелым физически трудом.

Стенокардия у женщин начинается позже благодаря эстрогенам, благоприятно воздействующим на липидный профиль Факторы риска: ДЛП ДЛП Курение Курение СД СД Специфические факторы риска Преждевременная менопауза (дефицит эстрогенов предрасполагает к вазоспастическим реакциям и повышению агрегации тромбоцитов) Преждевременная менопауза (дефицит эстрогенов предрасполагает к вазоспастическим реакциям и повышению агрегации тромбоцитов) Прием гормональных контрацептивов Прием гормональных контрацептивов ( риск АГ, СД) ( риск АГ, СД)

Диагностика стенокардии у женщин труднее чем у мужчин Чаще клиника нетипичная (мужчины и женщины по- разному воспринимают симптомы и описывают их) Чаще клиника нетипичная (мужчины и женщины по- разному воспринимают симптомы и описывают их) Взаимосвязь между симптомами и тяжестью коронарного атеросклероза у женщин слабее, чем у мужчин Взаимосвязь между симптомами и тяжестью коронарного атеросклероза у женщин слабее, чем у мужчин Распространен коронароспазм и кардиальный синдром Х в предменопаузе Распространен коронароспазм и кардиальный синдром Х в предменопаузе Частота ложноположительных проб с ФН чаще (38-67%) чем у мужчин (7-44%) Частота ложноположительных проб с ФН чаще (38-67%) чем у мужчин (7-44%) Однако частота ложно отрицательных проб ниже. Отрицательное предсказание проб с ФН у женщин высокое! Однако частота ложно отрицательных проб ниже. Отрицательное предсказание проб с ФН у женщин высокое!

Стенокардия у пожилых Особенности: Атеросклеротическое поражение нескольких КА Атеросклеротическое поражение нескольких КА Чаще встречается стеноз основного ствола ЛКА Чаще встречается стеноз основного ствола ЛКА Систолическая и диастолическая дисфункция ЛЖ Систолическая и диастолическая дисфункция ЛЖ Наличие сопутствующих заболеваний – СД, анемии, гипотиреоза, ХОБЛ Наличие сопутствующих заболеваний – СД, анемии, гипотиреоза, ХОБЛ Выше распространенность атипичной стенокардии, ББИМ Выше распространенность атипичной стенокардии, ББИМ

Особенности диагностики стенокардии у пожилых Тщательный сбор анамнеза Тщательный сбор анамнеза Одышка - нередко эквивалент боли Одышка - нередко эквивалент боли Оценить состояние клапанного аппарата сердца Оценить состояние клапанного аппарата сердца Значение нагрузочных проб ограничено Значение нагрузочных проб ограничено Чувствительность и специфичность проб с ФН очень высоки Чувствительность и специфичность проб с ФН очень высоки

Стенокардия при АГ При высоком АД не рекомендуется проведение проб с ФН При высоком АД не рекомендуется проведение проб с ФН Антигипертензивные препараты (ББ, АК) являются и антиангинальными, что снижает информативность нагрузочных проб Антигипертензивные препараты (ББ, АК) являются и антиангинальными, что снижает информативность нагрузочных проб Информативным является бифункциональное мониторирование ЭКГ и АД Информативным является бифункциональное мониторирование ЭКГ и АД При интерпритации нагрузочных проб следует учитывать ГЛЖ При интерпритации нагрузочных проб следует учитывать ГЛЖ Целевой уровень АД < 130/80 мм рт.ст. Целевой уровень АД < 130/80 мм рт.ст.

Стенокардия при СД Риск развития ИБС у б-х СД в 3-5 раз выше Риск развития ИБС у б-х СД в 3-5 раз выше ИБС и ее осложнения на фоне СД развиваются раньше ИБС и ее осложнения на фоне СД развиваются раньше ИБС на фоне СД часто протекает бессимптомно как ББИМ ИБС на фоне СД часто протекает бессимптомно как ББИМ ИБС часто осложняется нестабильной стенокардией, ИМ, аритмиями ИБС часто осложняется нестабильной стенокардией, ИМ, аритмиями Часто диагностируется диффузное поражение КА, включая дистальны участки Часто диагностируется диффузное поражение КА, включая дистальны участки В диагностике ст. используются те же инструментальные методы диагностики В диагностике ст. используются те же инструментальные методы диагностики

Кардиальный синдром Х Чаще встречается у женщин в возрасте лет, при отсутствии значимых атеросклеротических изменений в КА и нормальной функцией ЛЖ. Чаще встречается у женщин в возрасте лет, при отсутствии значимых атеросклеротических изменений в КА и нормальной функцией ЛЖ. Симптомы: более чем у 50% стенокардия атипичная, мене чем у 50% - типичная ст. напряжения. Симптомы: более чем у 50% стенокардия атипичная, мене чем у 50% - типичная ст. напряжения. У многих больных снижен внутренний болевой порог, склонность к вазоспастическим реакциям, склонность к спазму гладких мышц внутренних органов, дисфункция эндотелия. У многих больных снижен внутренний болевой порог, склонность к вазоспастическим реакциям, склонность к спазму гладких мышц внутренних органов, дисфункция эндотелия. Сопутствующие симптомы напоминают ВСД. Сопутствующие симптомы напоминают ВСД. Нередко кардиальный синдром Х встречается у людей мнительных, на фоне депрессивных и фобических расстройств. Нередко кардиальный синдром Х встречается у людей мнительных, на фоне депрессивных и фобических расстройств.

8. Лечение

Основные задачи Улучшить долгосрочный прогноз, предупредить инфаркт миокарда и внезапную смерть, увеличить продолжительность жизни. Улучшить долгосрочный прогноз, предупредить инфаркт миокарда и внезапную смерть, увеличить продолжительность жизни. Улучшить качества жизни - уменьшить частоту и интенсивность приступов стенокардии. Улучшить качества жизни - уменьшить частоту и интенсивность приступов стенокардии.

Методы лечения Медикаментозная терапия Медикаментозная терапия Коронарная реваскуляризация Коронарная реваскуляризация Выбор метода зависит от первоначальной реакции на медикаментозную терапию

Общие подходы Информирование и обучение пациента: Информирование и обучение пациента: - избегать нагрузок, вызывающих стенокардию и принимать нитроглицерин для ее купирования - избегать нагрузок, вызывающих стенокардию и принимать нитроглицерин для ее купирования - предупредить о возможной гипотензии (после первого приема – посидеть) и головной боли после приема нитроглицерина - предупредить о возможной гипотензии (после первого приема – посидеть) и головной боли после приема нитроглицерина - профилактический прием нитратов перед нагрузкой - профилактический прием нитратов перед нагрузкой - если стенокардия сохраняется более мин – вызвать скорую помощь. - если стенокардия сохраняется более мин – вызвать скорую помощь. Индивидуальные рекомендации по допустимой ФА Индивидуальные рекомендации по допустимой ФА Отказ от курения и злоупотребления алкоголем Отказ от курения и злоупотребления алкоголем Индивидуальные рекомендации по питанию (в зависимости от уровня ОХС и ХС ЛПНП) Индивидуальные рекомендации по питанию (в зависимости от уровня ОХС и ХС ЛПНП) Адекватное лечение сопутствующих заболеваний: АГ, СД, гипо- и гипертиреоза, ожирения Адекватное лечение сопутствующих заболеваний: АГ, СД, гипо- и гипертиреоза, ожирения Сексуальная активность. Перед половым актом можно принимать нитроглицерин. Ингибиторы фосфодиэстеразы (силденафил, тадафил, варденофил), используемые для лечения сексуальной дисфункции не следует применять в сочетании с пролонгированными нитратами. Сексуальная активность. Перед половым актом можно принимать нитроглицерин. Ингибиторы фосфодиэстеразы (силденафил, тадафил, варденофил), используемые для лечения сексуальной дисфункции не следует применять в сочетании с пролонгированными нитратами.

Медикаментозное лечение Препараты улучшающие прогноз – рекомендуются всем больным при отсутствии противопоказаний Препараты улучшающие прогноз – рекомендуются всем больным при отсутствии противопоказаний

Препараты улучшающие долгосрочный прогноз Антиагреганты Статины блокаторы β-адренергических рецепторов (ИМ в анамнезе, ХСН систолическая) Ингибиторы АПФ (АГ, ИМ в анамнезе, ХСН систолическая, СД)

Антиагреганты АСК мг в сут. Клопидогрель – 75 мг в сут. Риск ЖК кровотечений – 1% Противопоказания: аллергия, обострение ЯБ, геморрагический диатез!

Антитромбоцитарные препараты Действующее вещество Препарат Суточная доза АСКАспирин мг/сут АСК, покрытая кишечнорастворим ой оболочкой Аспирин кардио, Карди АСК, Тромбо АСС мг/сут АСК + гидрооксид магния Кардиомагнил мг/сут Клопидогрель ПлавиксЗилт 75 мг/сут

АСК мг 1 раз в сутки Одновременный прием с другими НПВС ( в том числе с избирательными ингибиторами ЦОГ 2) может увеличивать риск ИМ, МИ, АГ, СН и кровотечений. При необходимости приема НПВС, предпочтительны селективные иЦОГ -2 (мелоксикам - мовалис, целекоксиб) или относительно селективный иЦОГ -2 (диклофенак), АСК отменять не следует.

Клопидогрель 75 мг в сутки Одновременный прием с НПВС ( в том числе с избирательными ингибиторами ЦОГ 2) увеличивает риск желудочно-кишечных кровотечений. При необходимости хирургических вмешательств рекомендуется отмена препарата за 5-7 суток до крупных, в т.ч. полостных операций.

АСК мг + клопидогрель 75 мг больным после ТБА после установки стента с антипролиферативным покрытием в течение не менее 1 года

Гиполипидемические препараты Статины ЭзетимибФибраты Омакор

Статины при стабильной стенокардии. Снижают Снижают Сердечно-сосудистую смертность –на 28 % Смертность от ишемического МИ – на 29% Общую смертность - на 22-42%

Статины (ингибиторы 3-ГМГ-КоА-редуктазы) Действ. в-во Препарат Доза в сутки (мг) Ловастатин Мевакор Холетар, Ровакор, Ловастерол, Кардиостатин 10-40(80-редко) Симвастатин Зокор Вазилип, Зорстат, Акталипид, Симвастол, Симгал, Симвалимид, Симвагексал (80 -редко) Правастатин Липостат Флувастатин Лескол Аторвастатин Липримар Липтонорм, Аторис, Атомакс Торвакард, Тулип Розувастатин Крестор 10-40

Начальная тактика врача в зависимости от уровня ХС ЛПНП (ммоль/л) Целевой уровень ХС ЛПНП Немедикамен тозные методы Статины <2,0 2,0-2,5 2,0-2,5 >2,5

Дозирование С начальной низкой дозы Через 4 недели контроль липидов крови, если целевой уровень не достигнут - доза увеличивается в двое.

Основные побочные эффекты Боли в животе, метеоризм, запоры Повышение активности АЛТ, АСТ (1- 5%). При повышении > чем в 3 раза верхней границы нормы – отметить. Миалгия и миопатия (0,1-3%). Повышение КФК >чем в 5 раз верхней границы нормы – отменить. Рабдомиолиз. Повышение КФК > чем в 10 раз верхней границы нормы – срочная госпитализация. Экстрокорпоральные методы очищения крови.

Меры предосторожности Контроль самочувствия, АЛТ, АСТ, КФК в первые 3 мес. - 1 раз в мес. в первые 3 мес. - 1 раз в мес. с 4-12 мес. – 1 раз в 3 мес. с 4-12 мес. – 1 раз в 3 мес. далее – 1 раз в 6 мес. далее – 1 раз в 6 мес.

Эзетимиб – ингибитор всасывания ХС в кишечнике (дополнительно к статинам) Если статины плохо переносятся и приходиться снизить дозу

Фибраты Действующее вещество Препарат Суточная доза Безафибрат Безалип, Безамидин 200 мг х 2-3 р/сут Гемфиброзил ГемфиброзилГевилон 500 мг х 2 р/сут Ципрофибрат Липанор 100 мг х 1-2 р/сут Фенофибрат Трайкор 145 мг х 1 р/сут

Фибраты При повышении ТГ ( СД) Снижение ХС ЛПВП

Омакор – препарат омега-3 ПНЖК 1,0 в сутки рекомендован в ЕОК по стабильной стенокардии (2006 г)

Механизм действия омакора Снижаеь уровень ТГ плазмы крови Небольшое противотромботическое действия (антиагрегантный эффект за счет снижения синтеза тромбоксана) Повышает пороговый потенциал и увеличивает рефрактерный период в кардиомиоцитах

Побочные эффекты Диспепсия 1-10% Осторожно назначать при тяжелых травмах, хирургических операциях (риск кровотечений), у больных СД 2 типа

Ингибиторы АПФ с доказательной базой при ст.ст. Дейст. в-во Препарат Обычная доза при ст.ст. Рамиприл Триттаце, Амприлан, Хартил 2,5-10 мг/сут Периндоприл Престариум А 2-8 мг/сут

АРА II Козаар (Лозартан) мг в сутки Вальсартан (Диован) мг в сутки Ирбесартан (Апровель) мг в сутки Телмисартан (Микардис) – мг в сутки

Рекомендации по фармакотерапии, улучшающей прогноз Класс I АСК 75 мг/сут (при отсутствии противопоказаний) Статины ИАПФ (при наличии АГ, СД, ИМ, ХСН систолич.) ББ (при ИМ, ХСН систолической) Класс II а ИАПФ у всех больных со стенокардией и подтвержденным диагнозом Клопидогрель как альтернатива АСК Класс II б Фибраты при снижении ЛПВП и повышении ТГ

Препараты, улучшающие качество жизни Антиангинальные препараты Антиангинальные препараты Бета блокаторы АК пролонгированные Нитраты и нитратоподобные Ингибиторы I f каналов Триметазидин (предуктал)

Блокаторы β-адренергических рецепторов – выраженный антиангинальный эффект Если нет в анамнезе ИМ – можно любой бета-блокатор Улучшают прогноз при ИМ в анамнезе, ХСН систолической (карведилол, бисопролол, метопролол сукцинат, небиволол у пожилых)

Предпочтительные препараты Кардиоселективные Липофильные Желательно с сосудорасширяющим действием Желательно с сосудорасширяющим действием

Бета-адреноблокаторы Дейст. в-во Препарат Обычная доза при ст.ст. Метопролол Беталок-ЗОК, Корвитол, эгилок, Эгилок-ретард, Метокард мг х 1-2 р/сут Бисопроол Конкор, Бисогамма, Арител, Бипрол, Конкор Кор, Коронал 5-10 мг/сут Бетаксолол Локрен, Бетак 5-20 мг/сут Карведилол Дилатренд, Карветренд, Талитон, Акридиол, Кориол мг х 2 р/сут Небивалол Небилет 5-10 мг/сут Атенолол Тенормин, Атенолол, Хайпотен, Атенолан мг х 1-2 р/сут Пропранолол Индерал, Обзидан, Анаприлин мг х 4 р/сут

Принципы дозирования Низкая начальная доза Низкая начальная доза Титрование дозы под контролем самочувствия, ЧСС и АД Титрование дозы под контролем самочувствия, ЧСС и АД Длительный прием препарата в терапевтической, хорошо переносимой дозе (индивидуальной для конкретного пациента)! Длительный прием препарата в терапевтической, хорошо переносимой дозе (индивидуальной для конкретного пациента)!

Оценка адекватности дозы β- адреноблокаторов ЧСС в покое 50 – 60 в мин. ЧСС при физической нагрузке в мин. Хорошая переносимость Отсутствие артериальной гипотензии

АК пролонгированные хороший антиангинальный эффект Недигидропиридиновые Дигидропиридиновые

Антагонисты кальция Действующее в- во Препарат Доза мг в сут. Нифедипин кор. д-я умеренно пролонг. д-я умеренно пролонг. д-я значит. пролонг. д-я значит. пролонг. д-я Коринфар Адалат SL Коринфар ретард Кордафлекс ретард Осмо-Адалат, Коринфар УНО, Кордипин XL, Нифекард XL 10 (для куп. ст.) Амлодипин Норваск, Кордикор, Амлотоп, Кардилопин, Нормодипин, Калчек, Амловас, Тенокс, Амлорус 5-10 Фелодипин Плендил, Фелодип 5-10 Исрадипин Ломир 2,5-10 х 2 р/сут Лацидипин Лаципил 2-4 Дилтиазем Алтизем РР, Ланнахер, Кардил, Дилтиазем ТЕВА, Кардизем, Диазем Верапамил Изоптин, Финоптин, Лекоптин

Нитраты и нитратоподобные Действ. в-во Длит. д-я Препарат Доза мг Нитроглицерин (глицерил тринитрат) <1 часа Нитроспрей Нитроминт 0,3-1,5 мг под язык Изосорбида динитрат <1 часа <6 час 6-16 ч (24) Изокет-спрей Кардикет 20, Изо-мак 20, Нитросорбид, Кардикет 40, Кардикет 60, Кардикет 120, Изо-мак ретард Кардикет 40, Кардикет 60, Кардикет 120, Изо-мак ретард 1,25-3,75 мг мг/сут мг/сут Изосорбида-5- монотитрат <6 час 6-16 ч (24) Моночинкве, Моносан, Мономак, Мононит Моночинкве ретард, Оликард ретард, Эфркс лонг, Пектрол мг/сут мг/сут Молсидомин <6 час 6-16 ч (24) Корватон, Сиднофарм, Диласидом Диласидом ретард 4-12 мг/сут 2-4 мг х 2-3 р/с 8 мгх 1-2 р/с

Ингибиторы I f каналов клеток СУ Ивабрадин (Кораксан) 7,5-15 мг в сут. при наличии противопоказаний к ББ или дополнительно к ББ для усиления антиангинального эффекта

Триметазидин (предуктал) 20 мг 3 раза в сут. 20 мг 3 раза в сут. Предуктал МВ 35 мг 2 раза в сут. Может назначаться при любом ФК Может назначаться при любом ФК

Критерии эффективности лечения Устранение ст. или перевод больного из II-III в I ФК. Более чем у 90% больных ст. II-IIIФК можно добиться успеха при тщательном подборе дозы ААП. Перед назначением второго ААП следует увеличить дозу первого до оптимального уровня, а перед добавлением 3-го необходимо испытать различные комбинации двух ААП

Показания к реваскуляризирующей операции Когда больному показана коронарная ангиография ? Неэффективность лекарственного лечения стенокардии Пациенты с высоким риском смерти по данным нагрузочных исследований (низкая толерантность к нагрузке со смещением с. ST, развитие желудочковых аритмий пр проведении пробы, признаки обширных зон ишемии в ответ на нагрузку по данным визуализирующих исследований – ЭХО КГ, перфузионная сцинтиграфия и др.) Пациенты, пережившие остановку кровообращения или эпизоды жизнеугрожающих аритмий Стенокардия, сочетающаяся с систолической ХСН (ФВ <40%)

Лекарственная терапия в предоперационный период АКШ АСК можно не отменять, клопидогрель - отменить за 7-10 дней до операции, возобновить прием аспирина мг в первые 48 часов после АКШ ЧКВ Назначить клопидогрель 75 мг (300 мг) + аспирин мг за 15 часов до вмешательства (по меньшей мере)

Статины – лечение продолжают. Если не были назначены, следует назначить за 7 дней до операции Статины – лечение продолжают. Если не были назначены, следует назначить за 7 дней до операции Бета блокаторы – продолжают. В раннем послеоперационном периоде может использоваться эсмолол иАПФ. При ЧКВ – продолжить, при АКШ могут быть отменены перед вмешательством и возобновлены в послеоперационном периоде

Современные немедикаментозные технологии лечения ст.ст. – вспомогательные методы при тяжелой ст.рефрактерной Усиленная наружная контрапульсация (УНКП) – последовательное нагнетание воздуха в манжеты, наложенные на нижние конечности (синхронизированное с ЭКГ). Курс лечения - 35 сеансов по 1 ч. Ударно-волновая терапия (УВТ). Метод основан на механическом воздействии на ишемизированный миокард энергией акустической волны, что вызывает высвобождение вазоактивных веществ, способствующих вазодилатаци и неоангиогенезу. Трансмиокардиальная лазерная терапия (ТМЛТ). Улучшается кровоснабжение миокарда за счет поступления крови из полости ЛЖ через вновь образованные каналов диаметром 1 мм. Смертность, связанная с операцией 5-10%.

Противопоказанные виды и условия труда I, II ФК – тяжелый физический, значительное психо-эмоциональное напряжение, пребывание на высоте, воздействие сосудистых и нервно- тропных ядов. В неблагоприятных микроклиматических и экстремальных условиях. III ФК – умеренное физическое напряжение III ФК – умеренное физическое напряжение

Критерии инвалидности III группа инвалидности определяется при стенокардии III ФК, ХСН I-IIa ст. (ФВ 45%), работающим в противопоказанных видах и условиях труда при невозможности рационального трудоустройства по заключению ВК II группа инвалидности определяется больным ст. IV ФК, III ФК при наличии тяжелых нарушений ритма и проводимости, ХСН IIа ст (ФВ 35%) и IIб ст.

Санаторно-курортное лечение Стенокардия I-II ФК климатические и бальнеологические курорты (кроме горных и грязевых) и местные санатории кардиологического профиля. Стенокардия I-II ФК климатические и бальнеологические курорты (кроме горных и грязевых) и местные санатории кардиологического профиля. Стенокардия III ФК - местные санатории кардиологического профиля Стенокардия IV ФК – любое сан.кур. лечение противопоказано

Неотложная помощи при приступе стенокардии и остром коронарном синдроме

Приступ стенокардии Каждый больной с подозрением на приступ стенокардии нуждается в быстрой квалифицированной оценке состояния, постановке точного диагноза. Жалобы и анамнез Локализация боли – за грудиной Характер – сжимающая Иррадиация – шея, рука, спина, челюсть Боль вызывает – физическаяяя или эмоциональная нагрузка, выход на холод Купирование – прекращение нагрузки, прием нитроглицерина. Продолжительность приступа – 2 – 10 минут

Физикальное обследование При осмотре - обратить внимание на признаки сердечной недостаточности – одышка, отеки; - оценить АД, ЧСС, ЧДД

Алгоритм оказания помощи при стабильной стенокардии Помочь пациенту принять удобное положение Успокоить Измерить АД, оценить пульс Нитроглицерин под язык 1 таблетка или изокет – спрей 1 доза. При необходимости и отсутствии снижения АД – повторить 3 раза через 5 минут Если после приема третьей таблетки нитроглицерина болевой приступ не купируется, а от начала приступа прошло 15 минут, дать пациенту таблетку аспирина и решить вопрос о госпитализации

Острый коронарный синдром – группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать нестабильную стенокардию или инфаркт миокарда Термин используется для обозначения больных при первом контакте с ними и подразумевает необходимость лечения как больных с нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда

Острый коронарный синдром Без подъема сегмента ST ST - Нестабильная стенокардия - Инфаркт миокарда без подъема ST С подъемом сегмента С подъемом сегмента ST ST - Инфаркт миокарда без Q - Инфаркт миокарда с Q

Изменения на ЭКГ при ОКС

Электрокардиограмма при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST

Причины острого коронарного синдрома Тромботический процесс на фоне стенозирующего склероза коронарных артерий и повреждения атеросклеротической бляшки (в 90 % случаев) Длительный спазм коронарных артерий

Атеросклерз коронарных артерий

Проявления ишемии миокарда Сильная боль за грудиной Приступ продолжается более 20 минут Приступ продолжается более 20 минут Иррадиация боли в левую руку, плечо, лопатку Иррадиация боли в левую руку, плечо, лопатку «Холодный» пот на лбу «Холодный» пот на лбу Одышка Снижение артериального давления

Нестабильная стенокардия – острый процесс ишемии миокарда Некроз миокарда не развивается На ЭКГ нет подъема сегмента ST Отсутствует выброс в кровоток биомаркеров некроза миокарда

Неблагоприятные прогностические факторы: Гемодинамические нарушения Отек легких Мерцательная аритмия Гипотония Возраст Сопутствующая патология( сахарный диабет, ХОБЛ, почечная недостаточность, злокачественные новообразования)

Как отличить стабильную стенокардию от нестабильной: Может ли пациент предсказать приступ при заданной нагрузке Когда был самый запоминающийся приступ Возникают ли боли в ночное время Когда был самый «плохой» день (пришлось принять больше таблеток нитроглицерина)

Инфаркт миокарда – неотложное клиническое состояние, обусловленное некрозом участка сердечной мышцы в результате нарушения ее кровоснабжения

Классификация По клиническому течению : Болевой АбдоминальныйАстматический АритмическийЦереброваскулярный Малосимптомный

По локализации зоны некроза Инфаркт левого желудочка(передний, перегородочный, задний) Инфаркт правого желудочка (не является самостоятельным диагнозом, сопутствует нижнему инфаркту миокарда)

По глубине поражения сердечной мышцы Q- образующий ( трансмуральный или крупноочаговый) инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST в первые часы заболевания и формированием зубца Q в последующем Не Q – образующий ( нетрасмуральный или мелкоочаговый) инфаркт миокарда, не сопровождающийся формированием зубца Q, а проявляющийся отрицательными зубцами Т.

По наличию осложнений Неосложненный Осложненный

Осложнения инфаркта миокарда в острый период (от нескольких часов до 2-х суток) Нарушение ритма сердца. Особенно опасны все желудочковые аритмии (желудочковая форма пароксизмальной тахикардии, желудочковые экстрасистолии). Это может привести к фибрилляции желудочков и к остановке сердца. Нарушение атриовентрикуярной проводимости. Острая левожелудочковая недостаточность: сердечная астма, отек легких. Кардиогенный шок. А) Рефлекторный – происходит падение АД, пациент вялый, заторможенный, конные покровы бледные с сероватым оттенком, холодный профузный пот. Причина – болевое раздражение. Б) Аритмический – на фоне нарушения ритма В) Истинный – самый неблагоприятный, летальность при нем достигает %.

Стадии инфаркта миокарда Острейшая – от 30 мин до 2 часов Острая - до 7 – 10 суток Подострая – 4 – 6 недель Хроническая (постинфарктная, рубцовая) – до 6 месяцев

развивающийся ИМ – от 0 до 6 часов; острый ИМ – от 6 часов до 7 суток; заживающий (рубцующийся) ИМ – от 7 до 28 суток; заживший ИМ – начиная с 29 суток. Периоды течения инфаркта миокарда Относительность такого деления очевидна, однако оно может оказаться полезным для статистических и исследовательских целей. Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ г. ВНОК

Клиника инфаркта миокарда Сильная боль за грудиной Приступ продолжается более 20 минут Иррадиация боли в левую руку, плечо, лопатку «Холодный» пот на лбу Одышка Снижение артериального давления Нет эффекта после приема нитратов

Тропонин – структурный белок, регулирующий сократительную способность миоцитов Тропонин – структурный белок, регулирующий сократительную способность миоцитов Входит в состав тропонин – тропомиозинового комплекса поперечно – полосатых мышц Состоит из трех полимеров: тропонин Т, С, Y

Экспресс тест на определение тропонина Т

Лечение острого коронарного синдрома с подъемом ST и без подъема ST Российские рекомендации. Приняты на конгрессе ВНОК г.

Алгоритм оказания помощи при остром коронарном синдроме на догоспитальном этапе Осмотр АД, ЧСС, ЧДД Анализ ЭКГ в течение 10 минут Анализ крови на маркеры некроза Кислород Внутривенный доступ Кардиомониторирование НитратыАспирин Наркотические анальгетики Решить вопрос о проведении тромболизиса

Основные принципы лечения острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST

Адекватное обезболивание: --- нитроглицерин 0,5 – 1 мг под язык - или изокет спрей - или нитроминт спрей (после отсутствия эффекта через 5 минут повторить) - морфин 1 мл развести в 10 мл физраствора ввести по 2 – 4 мл каждые минут до купирования боли. Максимально 2 мл (20 мг) - или фентанил – 1 – 2 мл развести в 10 мл физраствора, ввести внутривенно медленно - р-р нитроглицерина 1% 2 – 4 мл(до 10 м) в 100 мл физраствора – капельно ( 5 капель в минуту)

СРАВНИТЕЛЬНАЯ АНТИАНГИНАЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ АЭРОЗОЛЯ ИЗОКЕТА И СУБЛИНГВАЛЬНЫХ ТАБЛЕТОК НИТРОГЛИЦЕРИНА 22,8 59,4 40, сек Начало действия Полное купирование Изокет спрей Нитроглицерин <0,01 <0,001 Ольбинская Л.И. И др.. Тер архив 1998

Антитромботическая терапия: - аспирин водорастворимый мг разжевать - аспирин водорастворимый мг разжевать - клопидогрел (плавикс) – нагрузочная доза - клопидогрел (плавикс) – нагрузочная доза 4 таблетки (300 мг) 4 таблетки (300 мг) - гепарин – 60 ЕД / кг max 5 тыс. ЕД - гепарин – 60 ЕД / кг max 5 тыс. ЕД - эноксипарин (клексан) - в/в болюсно 30 мг - эноксипарин (клексан) - в/в болюсно 30 мг - или надропарин (фраксипарин) - или надропарин (фраксипарин)

Основные принципы лечения острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST

Практические подходы при лечении ОИМ В ближайшие 10 мин Короткий прицельный анамнез, физикальное обследование ЧДД, ЧСС, АД ЭКГ в 12-ти отведениях Кровь на маркеры некроза Мониторирование ЭКГ Обеспечение в/в доступа Готовность к проведению дефибрилляции и СЛР Неотложное лечение O л/мин для насыщения O 2 >90% аспирин (если не дали ранее): разжевать 250 мг. клопидогрел 300 мг, (возраст более 75 лет 75 мг) нитроглицерин при АД >90, если есть боль, острый застой в легких, высокое АД морфин по 2-4 мг в/в до эффекта, решение вопроса о ТЛТ

Восстановление коронарной перфузии Основой лечения острого ИМ является восстановление коронарного кровотока – коронарная реперфузия. Разрушение тромба и восстановление перфузии миокарда приводят к ограничению размеров его повреждения и, в конечном итоге, к улучшению ближайшего и отдаленного прогноза. Поэтому все больные ИМпST должны быть безотлагательно обследованы для уточнения показаний и противопоказаний к восстановлению коронарного кровотока. Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ г. ВНОК

Adapted from Weaver WD, et al. JAMA. 1993;270: P=0.04 P<0.001 % MITI: Смертность, размеры ИМ в зависимости от начала тромболитической терапии 1,2 8,7 4,9 11,2 0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0 Летальность Размер ИМ <70 минут до начала лечения >70 минут до начала лечения

Противопоказания для проведения тромболитической терапии Систолическое АД выше 180 мм.рт.ст. Диастолическое АД выше 110 мм.рт.ст. Подозрение на расслоение аорты (разница АД на обеих руках больше 15 мм.рт ст) Перенесенный геморрагический инсульт Перенесенный ишемический инсульт (до 3 х месяцев) Опухоль головного мозга

ЧМТ в последние 3 месяца ЧМТ в последние 3 месяца Травма или хирургическое вмешательство (включая лазерную офтальмологическую коррекцию) в течение 6 недель Внутренние кровотечения Обострение язвенной болезни Геморрагические диатезы (гемофилия) Прием антикоагулянтов

Нарушение функции печени, почек Беременность Аневризмы Тромбы глубоких вен нижних конечностей Эндокардит Если в течение 10 минут проводили непрямой массаж сердца, велик риск кровотечения во внутренние органы

Стрептокиназа Ферментный препарат, поучаемый из культуры β – гемолитического стрептококка гр. С ЕД растворить в 100 мл физраствора, ввести внутривенно капельно в течение минут (30 капель в минуту) (30 капель в минуту)

Актилизе (альтеплаза) Тканевый активатор плазминогена – фермент, синтезирующийся в тканях млекопитающих. Получают из культуры клеток человека Содержимое 2 х флаконов (100 мг) растворяют в 100 мл воды для инъекций воды для инъекций 15 мг - ввести болюсно 15 мг - ввести болюсно 50 мг - капельно 50 мг - капельно в течение 30 минут в течение 30 минут 35 мг - в течение мг - в течение 60 минут минут

Тенектеплаза (метализе) Рекомбинантный активатор плазминогена, генетически модифицированный На 10 кг веса вводится 1 мл вводится 1 мл (1 тыс ЕД) болюсно, (1 тыс ЕД) болюсно, однократно однократно

Осложнения тромболитической терапии Гипотензия Реперфузионное нарушение ритма «Оглушение» СУ Болевой синдром Кровотечение

Оказание помощи при реперфузионных нарушениях ритма Желудочковая тахикардия – пробежки, желудочковые экстрасистолы – амиодарон (кордарон) 150 мг (3 мл) в 40 мл 5% глюкозы, ввести внутривенно медленно ( в течение 10 – 20 минут) желудочковые экстрасистолы – амиодарон (кордарон) 150 мг (3 мл) в 40 мл 5% глюкозы, ввести внутривенно медленно ( в течение 10 – 20 минут) Желудочковая тахикардия – ЭКС 1 раз, ритм восстанавливается Фибрилляция желудочков - ЭКС

Неотложная помощь при кровотечениях 1: 1000 – массивное кровотечение (чаще в стационаре) – переливают Р – массу 1: 300 – 400 – кровотечение не сильное (носовое) 1: 70 – 80 – мелкие кровотечения (места инъекций, десна). Прижать место пункции на 10 минут.

Инвазивные методы лечения ОКС Баллонная ангиопластика Аортокоронарное шунтирование

Ангиография

Баллонная ангиопластика

Аортокоронарное шунтирование

После АКШ После миниинвазивного шунтирования