Кардиотонические средства. Кафедра фармакологии Заведующий кафедрой Заслуженный деятель науки РФ, профессор, д.м.н. Волчегорский И.А.

Кардиотонические средства – это ЛС, повышающие силу сокращений миокарда при острой или хронической сердечной недостаточности.

Сердечная недостаточность (СН) - это снижение сократительной функции миокарда (декомпенсация). СН ведет к сердечно сосудистой недостаточности (ССН) - неспособности системы кровообращения доставлять органам и тканям необходимое количество крови.

Этиология CН Первичные поражения миокарда: (миокардиты и др.) – «моделирование» Вторичная перегрузка миокарда: «Перегрузка давлением» (АГ, стеноз); «Перегрузка объемом» крови (клапанная недостаточность).

Способы сократимости миокарда 1. силы и частоты сердечных сокращений (кардиотоническое действие). При хронических формах тотальной сердечной недостаточности с учащенным ритмом (тахикардией). Применяются гликозидные инотропные средства, не кислородный запрос. 2. силы и частоты сердечных сокращений (кардио стимулирующее действие). Используется при острых формах левожелудочковой сердечной недостаточности (отеку легких) с редким ритмом (брадикардией). Применяются негликозидные инотропные средства.

Способы сократимости миокарда 1. силы и частоты сердечных сокращений (кардиотоническое действие). При хронических формах тотальной сердечной недостаточности с учащенным ритмом (тахикардией). Применяются гликозидные инотропные средства, не кислородный запрос. 2. силы и частоты сердечных сокращений (кардио стимулирующее действие). Используется при острых формах левожелудочковой сердечной недостаточности (отеку легких) с редким ритмом (брадикардией). Применяются негликозидные инотропные средства.

Гликозидные инотропные средства (сердечные гликозиды, греч. glykys - сладкий) - это кардиотонические средства природного происхождения, безазотистые молекулы которых состоят из двух частей, соединенных эфирной связью: 1. Гликон (сахаристая часть - рамноза, дигитоксоза) - обеспечивает ФК сердечных гликозидов (полярность, растворимость в воде, липидах и способность к кумуляции) 2. Агликон (генин, не сахаристая часть - 5-, или 6- членное лакто новое кольцо) - структура, обеспечивающая ФД СГ. Дигоксин Агликон Гликон

Эффекты СГ на декомпенсированный миокард : 1. Положительный инотропный эффект - увеличение силы сердечных сокращений (становятся более короткими). 2. Отрицательный хронотропный эффект - урежение сердечного ритма и удлинение диастолы (усиление тонуса блуждающего нерва). 3. Отрицательный дромотропный эффект - прямое угнетающее влияние на проводимость в атриовентрикулярном узле - от синусового узла («водителя ритма») к рабочему миокарду. 4. Положительный батмотропный эффект – увеличение возбудимости миокарда у 5-50% больных

ФД СГ - обратимая (~на 35%) блокада фосфорилированной формы Nа +,K + -ATФазы (лактонное кольцо СГ связывается с SH-группами -субъединицы) Ионы К + - дефосфорилируют Na,K-АТФазу (ослабление эффекта) 3 иона Na + обмениваются на 1 ион Ca 2+

Важнейшие представители СГ: Строфантин К - полярный (5 гидроксильных групп) - со слабой способностью к кумуляции, с максимальной выраженностью инотропного эффекта. Препарат очень плохо всасывается через ЖКТ в кровь, поэтому он вводится только внутривенно. Начало действия минут, продолжительность действия 1,5 часа. Дигоксин – умеренно полярный (3 гидроксильных группы), наиболее широко применяемый. Биодоступность 60-85%. С тер = 1-2 нг/мл. Т 1/2 = часов. Внепочечное выведение - 25% Медл. дигитализация - по 0,5 мг 1 р.д. 7 дней. Затем 1/2 дозы 1 р.д. Дигитоксин – неполярный (1 гидроксильная группа), с наибольшей продолжительностью действия. Хорошо всасывается из ЖКТ и со слизистой глаза, биодоступность %. Начало действия – 1-4 часа, пик действия – через 8-14 часов.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ негликозидных средств

СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Ишемическая болезнь сердца Под термином ишемическая болезнь сердца понимают состояния, связанные с недостаточностью коронарного кровотока. Выделяют 3 основные формы клинических проявлений ИБС: стенокардия инфаркт миокарда коронарный атеросклероз

Принципы фармакологической терапии ИБС: Эффект антиангинальных средств может достигаться 2 способами: 1. Понижение потребности миокарда в кислороде (уменьшение работы сердца). 2. Повышение доставки кислорода к сердцу (улучшение коронарного кровотока).

I.Препараты одновременно увеличивающие доставку кислорода к сердцу и снижающие потребность сердца в кислороде 1. ОРГАНИЧЕСКИЕ НИТРАТЫ Механизм действия: НИТРОГЛИЦЕРИН NO Гуанилатциклаза ГТФ цГМФ в миоцитах Са 2+ Дефосфорилирование головок миозина Релаксация миоцитов

Органно-тканевые эффекты нитроглицерина: Расширение периферических вен Уменьшение венозного возврата к сердцу Уменьшение объема крови и конечного диастолического давления в левом желудочке диастолического напряжения стенки желудочков Расшире- ние крупных коронарных артерий Угнетение центральных звеньев коронаро- суживающих рефлексов Улучшение коронарного кровотока Повышение кровоснабжения ишемизированного участка миокарда Снижение общего периферического сопротивления; расширение артерий Сниже- ние ударного объема левого желудочка Сниже- ние АД Снижение сопротивления току крови Уменьшение размера сердца и напряжения стенки миокарда Снижение работы сердца Уменьшение потребности миокарда в кислороде АНТИАНГИНАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ

Нежелательные побочные эффекты: 1)головные боли пульсирующего характера 2)снижение АД 3)рефлекторная тахикардия 4)при длительном применении возможно развитие толерантности к органическим нитратам. Противопоказания: 1)инсульт 2)состояния, связанные с повышением внутричерепного давления 3)глаукома

БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ БКК саркоплазм. ретикулум Сопряжение актин/миозин Са 2+ Na-Ca - Ca 2+ каналы L-типа (миокард, мышцы сосудов) открываются на длительное время; каналы Т-типа открываются на короткое время. Х

Органно-тканевые эффекты антагонистов кальция: 1)снижается сила сердечных сокращений 2)снижается частота сердечных сокращений 3)снижается нагрузка на миокард и потребность сердца в кислороде Эти три действия проявляются не всегда и зависят от кардио селективности антагонистов кальция 4)снижается тонус периферических сосудов (прежде всего артериол) 5)снижается тонус коронарных сосудов

Фармакологические эффекты и показания к применению антагонистов кальция Химическая группа Преимущественная блокада Ca - каналов Применение Кардио- миоцитов сосудов Дигидропиридины -+ 1) ИБС (хрон. формы) 2) ГБ 3) облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей Фенилалкиламины +- 1) ИБС (для длит. лечения) 2) тахиаритмия 3) ГБ Бензотиазепины ++ см. фенилалкиламины

Блокаторы кальциевых каналов Т-типа: Мибефрадил не влияет на сократимость миокарда вызывает небольшое снижение частоты сердечных сокращений расширяет коронарные и периферические сосуды снижает артериальное давление Снижает пост нагрузку на миокард и одновременно улучшает коронарную перфузию.

II. Препараты уменьшающие потребность в кислороде -адреноблокаторы подавляют адренергические влияния на миокард оказывают отрицательное инотропное и хронотропное действие уменьшают нагрузку на миокард и увеличивают время диастолической перфузии снижают потребность сердца в кислороде снижают атриовентрикулярную проводимость.

III. Cредства увеличивающие доставку кислорода к сердцу (препараты улучшающие коронарный кровоток) 1. МИОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА ДИПИРИДАМОЛ КАРБОКРОМЕН препараты аденозинового механизма действия Эти средства обладают слабо выраженным антиангинальным действием. Эти средства обладают слабо выраженным антиангинальным действием.

вазодилатация аденозин АТФ 5`-нуклеотидаза Через аденозиновые А 2 рецепторы аденозин: 1) активирует АЦ, ингибируется КЛЦМ и расслабляются сосуды 2) ингибирует электрогенное вхождение Са++ в миоциты коронарных сосудов АМФ МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ:

Механизм действия и основные эффекты дипиридамола

Метаболические цитопротекторы ТРИМЕТАЗИДИН(предуктал)МИЛДРОНАТ(триметилгидразинияпропионат) повышают энергосберегающую или энергосинтезирующую функцию клеток без изменения коронарной и системной гемодинамики,повышают энергосберегающую или энергосинтезирующую функцию клеток без изменения коронарной и системной гемодинамики, защита кардио- и эндотелиоцитов от повреждающего воздействия свободных радикалов.защита кардио- и эндотелиоцитов от повреждающего воздействия свободных радикалов.

ТРИМЕТАЗИДИН

МИЛДРОНАТ карнитин гамма-бутиробетаин карнитин гамма-бутиробетаин Повышается биосинтез NO нормализуется тонус кровеносных сосудов уменьшается агрегация тромбоцитов уменьшается периферическое сопротивление сосудов Ограничивается транспорт активированных форм жирных кислот в клетке предупреждаются повреждения клеточных мембран восстанавливается транспорт АТФ в клетке активируется гликолиз увеличивается использование химически связанного кислорода

Преимущества и недостатки метаболических цито протекторов ++-- триметазидинмилдронат

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ