«НАДАННЯ ДОПОМОГИ ПРИ ПОЛОГАХ ПОЗА СТАЦІОНАРОМ» Полуян Л.В.

Роды являются частым поводом к вызову скорой помощи. Все беременные со сроком 22 недели и более и признаками начавшейся родовой деятельности (схваткообразные боли в животе, подтекание околоплодных вод) подлежат госпитализации в родильные дома

Наказу МОЗ України 624 від Клінічний протокол з акушерської допомоги «Нормальні пологи» Нормальні пологи – це одноплідні пологи зі спонтанним початком та прогресуванням пологової діяльності у терміні вагітності тижні у потиличному передлежанні плода, перебіг яких відбувався без ускладнень протягом усіх періодів пологів та із задовільним станом матері та новонародженого після пологів

БЕЗПЕЧНІ ПОЛОГИ БЕЗПЕЧНІ ПОЛОГИ Безпечні пологи згідно ВООЗ це: Чисті Проведені підготовленою людиною Доступність кваліфікованої акушерської допомоги у разі високого ризику ускладнень чи їх виникнення Чисті пологи - це пологи, які проводять медичним персоналом в медичній установі чи кваліфікованою акушеркою за домашніх умов з дотриманням принципів чистоти Чисті руки Чисті поверхні Чисте пересікання пуповини WHO, 1996

ДОПОМОГА ПІД ЧАС ПОЛОГІВ Ретельного моніторингу стану матері, плода та прогресування пологів. Створення умов для надання невідкладної допомоги роділлі/породіллі та новонародженому. Проведення заходів, що спрямовані на поперед-ження інфекційних та гнійно- запальних ускладнень. Впровадження та суворе дотримання принципів теплового ланцюжка. Основною метою надання допомоги під час пологів є забезпечення для жінки та дитини безпечності при мінімальному втручанні в фізіологічний процес шляхом:

ПОПЕРЕДЖЕННЯ ІНФЕКЦІЙ Попередження бактеріальних та вірусних інфекцій (включно ВІЛ) Адекватна обробка рук медичного персоналу згідно діючих алгоритмів Використання стерильних рукавичок Використання чистого халату для прийняття пологів Використання засобів для захисту обличчя медичного персоналу: маска, окуляри або щиток Обережне використання гострого інструментарію

ТЕПЛОВИЙ ЗАХИСТ НОВОНАРОДЖЕНИХ Тепловий ланцюжок Тепла пологова кімната (операційна) Негайне обсушування дитини Контакт шкіра-до-шкіри" Грудне вигодування Відкласти зважування та купання Правильно одягнути та загорнути дитину Транспортування в теплих умовах Цілодобове спільне перебування Реанімація в теплих умовах Підвищення рівня підготовки та знань Невиконання хоча б одного з цих заходів розриває тепловий ланцюжок та ставить новонароджену дитину під загрозу переохолодження

Гипотермия Снижение уровня O 2 Снижение уровня O 2 Снижение уровня глюкозы Снижение уровня глюкозы Разрушение сурфактанта Разрушение сурфактанта Угнетение сосательного рефлекса Респираторный дистресс АцидозГипогликемия Кровотечение Судороги Инфекции Повреждение мозга

НАКАЗ МОЗ УКРАЇНИ N 500 ВІД «ПРО ЗАХОДИ ЩОДО УДОСКОНАЛЕННЯ НАДАННЯ ЕКСТРЕНОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ НАСЕЛЕННЮ В УКРАЇНІ» ПРИМІРНИЙ ПЕРЕЛІК ОСНАЩЕННЯ БРИГАДИ ШВИДКОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

7.6.Система підтримки температури в салоні автомобіля має бути не нижча за +20°С взимку та не вища за +27°С влітку Система повинна відновлювати температуру в салоні протягом 2 хвилин після відкриття дверей салону.

Причинами обращения за скорой помощью являются: Роды отходящие околоплодные воды кровотечение из половых путей, реже - предвестники родов (схваткообразная, не нарастающая боль, отторжение слизистой пробки из канала шейки), усиление или исчезновение двигательной активности плода.

Схватки возникают непроизвольно, роженица не может управлять ими, хотя окружающая обстановка и психоэмоциональное возбуждение женщины оказывают несомненное влияние на течение родового акта. При исследовании рукой через переднюю брюшную стенку легко ощущается чередование напряжения и расслабления мышц матки, поэтому продолжительность и количество схваток за 10 мин легко сосчитать. Схватки (1-й период родов) обеспечивают раскрытие канала шейки матки и подготавливают период изгнания (2-й период родов).

Потуги являются вторым компонентом изгоняющих сил. Они включают сокращение поперечно исчерченных мышц брюшного пресса и диафрагмы. Потуги возникают рефлекторно при продвижении плода по родовым путям. Сила потуг зависит от участия роженицы и состояния ее брюшного пресса. В результате активных потуг плод преодолевает сопротивление тазового дна, происходит его рождение (изгнание).

Рождением плода завершается 2-й период родов. Затем наступает 3-й период (последовый), в течение которого из матки отторгаются плацента и амниотические оболочки. Только после этого роды считают завершенными. В неосложненных случаях матка сокращается, сжимает сосуды плацентарного ложа, что является естественным механизмом гемостаза.

В практике фельдшера или врача скорой медицинской помощи могут встретиться роды в любом из трех периодов процесса изгнания плода и последа из матки: 1-й период - период раскрытия шейки матки - длительностью у первородящих ч, у повторно родящих ч; 2-й период - период изгнания - длительностью от мин до 2 ч; 3-й период - последовый - от рождения плода до рождения последа продолжительностью мин.

При родах, начавшихся на дому, врача скорой помощи будет интересовать наличие резерва времени на транспортировку в ближайшее родовспомогательное учреждение. В каждом отдельном случае определить продолжительность родового акта трудно. Она зависит от многочисленных факторов - величины плода, вставления предлежащей части, размеров таза, состояния мягких родовых путей и брюшного пресса, силы и эффективности схваток и потуг, возраста роженицы, акушерского анамнеза и др.

К началу родов в 96 % случаев плод находится в продольно-головном предлежании, преимущественно (в 95 % случаев) в переднем виде затылочного предлежания (сгибательный тип). В течение 1-го периода родов предлежащая часть совершает некоторое поступательное движение, устанавливаясь у входа в малый таз, однако вся совокупность движений, именуемая биомеханизмом родов, относится к периоду изгнания и возникает только при достижении полного раскрытия маточного зева и отхождения околоплодных вод.

1-й период нормальных родов Поводы к вызову - схватки, начались роды, отходят воды. Диагностика: - Акушерский анамнез: предыдущие беременности, чем закончились, их течение и осложнения - течение, продолжительность и особенности данной беременности, общая и патологическая прибавка веса, отеки, динамика АД: - при оценке родов следует иметь в виду, что роды, проходящие в срок от 1-го дня последней менструации в течение нед. являются срочными, недель -преждевременными, после 42 нед. - запоздалыми; - данные об экстрагенитальных заболеваниях, перенесеных операциях, контакты с инфекционными больными; - данные об учете в женской консультации; - вредные привычки, пристрастия, алькогольная и наркологическая зависимость, сведения о социальном положении и социальном неблагополучии;

Акушерский статус включает: определение схваток, периодичность, продолжительность определение отношения предлежащей части плода к плоскости входа в малый таз и его фиксации в малом тазе; обнаружение подтекания околоплодных вод и наличие в них мекония. Диагноз ставится на основании совокупности признаков в примерной формулировке: «Роды» (первые, повторные, в том числе вторые, третьи и т. д.. срочные, преждевременные, запоздалые) с указанием их периода - период раскрытия, а также осложнений беременности, наличия сопутствующей соматической и инфекционной патологии.

Опускание головки плода Опускание головки плода может быть определено с помощью абдоминальной пальпации: Для определения положения головки над краем таза путем Абдоминальной пальпации используют ширину 5 пальцев. Например: головка плода определяется на ширину 5 пальцев – головка над входом в малый таз. По мере опускания в полость таза она определяется меншим количеством пальцев над лоном: 4 пальца - соответствует прижатой головке ко входу в малый таз 3 пальца – головка большим сегментом во входе в малый таз, 2 пальца – в широкой части полости малого таза, 1 палец -в узкой части малого таза, 0– головка не определяется над симфизом, расположена на тазовом дне.

Рисунок 1. Визначення опускання голівки плода шляхом абдомінальної пальпації

Оценка состояния плода : Серцебиение плода в родах регестрируют путем периодической аускультации с помощью акушерского стетоскопа или ручного доплеровского анализатора Для получения достоверных результатов периодической аускультации необходимо придерживаться следующей методики: Роженица находится в положении на боку; Аускультация начинается после окончания наиболее интенсивной фази схватки; Аускультация продолжается как минимум 60 секунд Аускультацию в первом периоде родов необходимо проводить каждые 15 минут. В норме ЧСС плода в интервале ударов в минуту. В случае изменения частоты сердечных сокращений плода, которые выходят за пределы нормы, необходимо изменить положение тела женщины (следует избегать положения на спине) и провести повторную аускультацию придерживаясь выше изложенной методики

Скорая медицинская помощь: при нормальных родах в 1-м периоде сводится к правильному тактическому решению. Тактические мероприятия. Доставка в акушерский стационар, динамическое наблюдение за общим состоянием роженицы и плода, характером родовой деятельности, степенью продвижения предлежащей части плода по родовым путям. При начале периода изгнания в ходе транспортировки - прием родов в салоне санитарного автомобиля.

Активное участие специализированной бригады скорой помощи может потребоваться, если к моменту ее прибытия у роженицы начались потуги, а предлежащая часть плода находится в полости малого таза либо на тазовом дне.

Оказание помощи в период изгнания требует от врача скорой помощи знания биомеханизма родов, определяемого как совокупность поступательных, вращательных, сгибательных и разгибательных движений, совершаемых плодом при его продвижении по родовому каналу.

2-й и 3-й периоды нормальных родов Поводы к вызову - те же что и при первом периоде. Диагностика: - общий и акушерский анамнез по вышеприведенной схеме; - данные объективного обследования по органам и системам.

Акушерский статус включает: - определение потуг по характеру и интенсивности их проявления; - определение выпячивания промежности сначала во время потуг, затем и в паузах между ними с последующим врезыванием и прорезыванием головки. Диагноз ставится в вышеприведенной формулировке с указанием периода изгнания. Скорая медицинская помощь при выполнении вызова в период изгнания заключается в приеме родов на дому, при начале периода изгнания во время транспортировки - в салоне санитарного автомобиля при его остановке.

Проводять контроль серцевої діяльності плода шляхом аускультації кожні 5 хвилин у ранню фазу другого періоду, та після кожної потуги у активну фазу Вимірювання артеріального тиску, підрахунок пульсу – кожні 15 хвилин Оцінюють просування голівки по родовому каналу та пологову діяльність (частота та тривалість маткових скорочень) Оцінка стану плода Оцінка загального стану роділлі Оцінка прогресування пологів

Рання фаза другого періоду пологів В ранній фазі не слід примушувати роділлю тужитись, тому що це призводить до втоми роділлі, порушення процесу внутрішнього повороту голівки плода, травмування пологових шляхів і голівки, порушення стану плода та зайвим медичним втручанням. Пізня (потужна) фаза другого періоду пологів починається з моменту опущення голівки на тазове дно та наявністі спонтанних активних потуг Слід надавати перевагу техніці не керованих фізіологічних потуг

Рутинне положення на спині (літотомічна позиція) супроводжується зростанням частоти випадків порушень стану плода та повязаних з ними оперативних втручань у порівнянні з вертикальними положеннями (сидячи, стоячи), а також положенням роділлі на боці. [A]

Показання до епізіотомії: Ускладнені вагінальні пологи(при тазовому передлежанні, дистоція плечиків, при накладенні акушерських щипців, вакуум-екстракції); Дистрес плода Рубцеві зміни промежини, що є суттєвою перепоною для народження дитини Епізіотомію та епізіорафію проводять під знеболюванням

Після народження голівки необхідно дати можливість плечикам розвернутись самостійно, при цьому перевірити чи немає обвивання пуповини навкруг шиї. В разі тугого обвиття, пуповину необхідно перетнути між 2-х затискачів, при не тугому – послабити натяжіння пуповини та дочекатися наступної потуги. Не квапитись! У разі задовільного стану плода не слід намагатися народити плечики протягом тієї ж потуги, під час якої народилась голівка. Плечики можуть бути народжені під час наступної потуги.

Відразу після народження здійснюється обсушування голови і тіла дитини попередньо підігрітою стерильною пелюшкою, викладається дитина на живіт матері, одягають дитині чисті шапочку і шкарпетки, накривають сухою чистою пелюшкою та ковдрою. Після завершення пульсації пуповини приблизно в 10 см від дитини накладають два зажими, пуповину між ними перетинають. Перед пересіченням пуповини фельдшер змінює стерильні рукавиці Одночасно здійснюється первинна оцінку стану новонародженого.

Оцінка стану дитини після народження (шкала Апгар)

Ведення III періоду пологів Існують дві тактики ведення третього періоду пологів - активна та очікувальна.

Активне ведення третього періоду пологів дозволяє знизити частоту післяпологової кровотечі, що зумовлена атонією матки на 60% Стандартні компоненти активного ведення третього періоду включають: введення утеротоніків народження посліду шляхом контрольованої тракції за пуповину з одночасною контртракцією на матку масаж матки через передню черевну стінку після народження посліду

Ніколи не проводити тракцію (підтягування) за пуповину без застосування контртракції (відведення) добре скороченої матки над лоном! Не тягніть за пуповину до початку скорочення матки, просто утримуйте пуповину в стані легкого натяжіння Проведення тракції за пуповину без скорочення матки може призвести до вивороту матки

ОЧІКУВАЛЬНЕ ВЕДЕННЯ ТРЕТЬОГО ПЕРІОДУ ПОЛОГІВ Після закінчення пульсації пуповини, акушерка перетискає та перетинає пуповину. При появі ознак відділення плаценти (ознаки Шредера, Альфельда, Клейна, Кюстнера- Чукалова) - жінці пропонують «натужитись», що призведе до народження посліду У разі відсутності утеротоников не слід використовувати методику активного ведення третього періоду пологів. У цьому випадку слід застосовувати очікувальну тактику

Третий период родов самый кратковременный, но может стать самым опасным, приводящим к смертельным исходам. Серьезным осложнением, при котором показано оперативное вмешательство, является кровотечение немедленно после рождения ребенка или несколько позже. Врачу скорой помощи необходимо учитывать, что бескровного III периода родов не бывает, основная кровопотеря (примерно 5 мл/кг массы тела родильницы) происходит во время отделения плаценты и считается физиологической. Основной механизм гемостаза - сокращение мускулатуры матки.

Продолжительность плацентарного периода весьма вариабельна. Обычно отделение плаценты происходит в течение ближайших мин после изгнания плода. Тактика врача при этом наблюдательная.

При затягивающемся III периоде оптимальным решением будет транспортировка родильницы в ближайшее родовспомогательное учреждение, оставляя персоналу роддома право выбора лечебной тактики при плотном прикреплении и приращении плаценты, частичном или полном ее врастании и прорастании. Необходимо отметить, что при плотном прикреплении и приращении плаценты спонтанное кровотечение менее вероятно, чем при задержке частей плаценты и гипотонии матки.

Помощь родильнице: - контроль состояния роженицы (давление, пульс, температура), определение объема кровопотери путем сбора крови в подставленное судно, почкообразный лоток, другую подручную емкость; - опорожнить мочевой пузырь, при задержке самостоятельного мочеиспускания выпустить мочу катетером;

Тактические мероприятия: 1. Доставка новорожденного вместе с матерью и последом (при его отторжении) в родильный дом. 2. При осложнениях беременности и течения родов, которые могут повлиять на их исход,- вызов в помощь на рождение ребенка специализированной (врачебной) бригады. 3. При отказе роженицы от госпитализации - передача вызовов в женскую и детскую консультации на активный патронаж. 4. При мертворожденном плоде и смерти ребенка в процессе родов до прибытия скорой помощи - передача трупа ребенка сотрудникам полиции с составлением протокола по факту смерти для судебно- медицинской экспертизы.

Роды при других, реже встречающихся предлежаниях (задний вид затылочного предлежания, разгибательные и тазовые предлежания) протекают более длительно. Времени для госпитализации роженицы в родовспомогательное учреждение обычно достаточно. Однако врач скорой помощи должен знать биомеханизм родов при тазовом предлежании. Этот вид предлежания бывает у одного из плодов при многоплодной беременности. Роды при многоплодии возникают, как правило, преждевременно и происходят быстро. Бригада скорой помощи может прибыть к периоду изгнания.

Биомеханизм родов в тазовом предлежании. а вставление ягодиц во входе таза; б внутренний поворот ягодиц; в врезывание ягодиц; е прорезывание ягодиц; д прохождение плечиков; е прорезывание головки.

Для благополучного завершения родов при тазовом предлежании необходима хорошая родовая деятельность, поэтому в условиях стационара активность потуг поддерживают внутревенным капельным введением окситоцина (5 ЕД окситоцина в 500,0 мл физиологического раствора со скоростью до 20 капель в минуту);

Наказ МОЗ України від N 899 Про затвердження клінічного протоколу з акушерської допомоги «Тазове передлежання плода» А. Неповне та повне сідничне передлежання І. Народження сідниць та ніжок : під час врізування сідниць пропонуйте жінці тужитись; якщо промежина погано розтягується, проведіть епізіотомію; дозвольте сідницям народжуватись самостійно до пупка, підтримуючи ніжки витягнутими вдовж тулуба і приведеними до живота, відповідно до біомеханізму пологів; великі пальці рук лікаря знаходяться на задній поверхні стегон, а чотири пальці на попереково-крижовій області плода; обережно підтримуйте сідниці, але не тягніть їх Передчасно не тягніть плід за паховий згин, сіднички, якщо для цього немає показань (дистрес плода). Підтримуйте плід за стегна, не тримайте за боки та живіт, оскільки можна пошкодити нирки або печінку плода.

ІІ. Народження ручок плід, що народився до пупка захоплюють великими пальцями в області сідниць та крижів, чотири пальці розташовують у ділянці стегон спереду; тулуб відхиляється донизу (дозаду) поки не зявляється нижній кут лопаток. Плечики плода у цей час розташовані в прямому чи злегка косому розмірі виходу таза; під час тракції донизу (дозаду) із-під симфізу народжується передня ручка; після самостійного народження передньої ручки, піднімають сідниці до живота матері, щоб дати можливість задній ручці народитись самостійно; у разі, коли ручки плода не народжуються самостійно, цей стан розцінюють як закидання ручок і негайно переходять до надання класичної ручної допомоги для виведення плечового поясу плода.

Класична ручна допомога з виведення ручок плода: однією рукою (при І позиції – лівою) беруть ніжки плода в області гомілкових суглобів і відводять їх догори (вперед) та в сторону протилежну спинці плода, ближче до стегна роділлі (при І позиції – до правого стегна); вводять другу руку у піхву до крижової впадини роділлі по спинці плода, а далі по плечику доходять до ліктьового згину і виводять задню ручку; вивільнення ручки плода проводять за ліктьовий згин (не за плечову кістку!) таким чином, щоб вона зробила вмивальний рух; передню ручку виводять, після переведення її у задню, також зі сторони крижової впадини; захоплюють обома руками плід за таз та передню частину стегон (не торкатися живота плода – 4 пальці кожної руки на стегнах, а великі пальці на сідницях плода) і повертають його на 180 ; спинка плода у цей час проходить під симфізом; звільняють другу ручку аналогічно першій з боку крижової впадини.

ІІІ. Народження голівки А. У разі неускладненого перебігу пологів, відсутності закидання ручок голівка плода народжується у стані згинання: підводять руку під тулуб плода, щоб він розташувався зверху вашої долоні та передпліччя; асистент допомагає народженню голівки плода шляхом помірного тиску над лоном, що попереджує розгинання голівки; опускають тулуб плода нижче рівня промежини для формування точки фіксації підпотиличної ямки з нижнім краєм лонного зчленування; піднімають тулуб плода вище рівня промежини; голівка плода народжується у стані згинання самостійно, навколо сформованої точки фіксації.

Б. Якщо в пологах надавалась класична ручна допомога для виведення плечового поясу та ручок плода, народженню голівки допомагають прийомом Морісо-Левре-Ляшапель: підведіть руку під тулуб плода, щоб він розташувався зверху вашої долоні та передпліччя; введіть вказівний та безіменний палець цієї руки на скулові кістки плода, а середній палець в рот плода для відведення щелепи вниз і згинання голівки; використовуйте іншу руку для захоплення плечиків плода з боку спинки; вказівним і середнім пальцями верхньої руки обережно зігніть голівку плода у напрямку до грудини, доки прикладений знизу тиск на щелепу не призведе до появи межі волосистої лінії голівки плода; зробіть тракцію на себе; асистент натискує долонною поверхнею руки над лонним зчленуванням роділлі, фіксуючи голівку плода у положенні згинання; обережно зробіть тракцію догори (вперед) для народження голівки плода у зігнутому положенні.

Б. Ножне передлежання: У випадку ножного передлежання розродження проводять шляхом кесарева розтину (А). Проводять пологи через природні статеві шляхи у разі ножного передлежання лише у наступних випадках: у II періоді пологів – надають ручну допомогу за методом Н.А.Цовянова ІІ з метою повного розкриття шийки матки і опускання сідниць плода; народження другого плода у разі багатоплідної вагітності;

Многоплодие. Роды при многоплодии требуют от врача большого искусства. Близнецы составляют около 2% всех новорожденных. К их числу относят более 15 % всех детей с массой тела менее 2500 г. Более половины близнецов рождаются преждевременно. Поэтому вероятность «домашних» родов выше, чем при родах в срок.

Факторы риска у беременной: При беременности двойней преэклампсия и эклампсия встречаются в 3 раза чаще, чем при беременности одним плодом. При беременности двойней преждевременные роды, особенно при спонтанном разрыве плодных оболочек, наблюдаются в 7 раз чаще. Повышен риск преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, особенно на фоне гестоза, после рождения одного из близнецов. Высокий риск развития послеродового гипотонического кровотечения. Материнская смертность при многоплодной беременности в 8 раз выше, чем при беременности одним плодом. Это обусловлено кровотечениями, травмами, декомпенсацией пороков сердца и др.

Факторы риска у плода: При беременности двойней гибель плода наступает в 3 раза чаще, чем при беременности одним плодом из-за аномалий разви тия плода и плаценты, большей вероятности сдавления пуповины и пр. Плоды из двойни более уязвимы при любом способе родоразрешения, повышен риск повреждения ЦНС вследствие асфиксии. Перинатальная смертность однояйцовых близнецов в 3 раза выше, чем двуяйцовых. У них также велика вероятность врожденных аномалий развития.