Сравнительная оценка эффективности протоколов по кесареву сечению Украины и Российской Федерации

МКБ 10 Украина Ранняя выписка (на 3-4 день) Что увеличивает риск возникновения п/о осложнений. РФ Срок стас. лечения 9 дней Что увеличивает риск возникновения внутрибольничной инфекции код Ds О82.0 Проведение элективного кесарева сечения О82.1 Проведение срочного кесарева сечения О82.2 Проведение кесарева сечения с гистерэктомией О82.8 Другие одноплодные роды путем кесарева сечения О82.9 Роды путем КС неуточненные

Категории ургентности: I. категория- существует значительная угроза жизни матери и/или плода(например дистресс,разрыв матки) (О82.1) – операцию необходимо начать не позже чем через 15 минут от начала показаний II. категория – состояние матери и/или плода нарушены, но непосредственной угрозы жизни матери и/или плода нет (например аномалии родовой деятельности с ухудшением состояния матери) (О82.1) операцию необходимо начать не позже чем через 30 минут от начала показаний III. категория - состояние матери и плода не нарушены,но есть потребность абдоминального родоразрешения (например ПРПО в случаи назначенного КС аномалии родовой деятельности при отсутствии скомпрометированного состояния матери или плода) (О82.1) –операцию необходимо начать в течении 75 минут IV. категория – по предыдущему плану в назначенные день и время

Показания: Украина РФ Плановые операции: Предлежание плаценты(край плаценты ниже чем на 2 см от внутреннего зева) Разрыв матки в анамнезе Ребец на матке после корпорального кесарева сечения Несостоятельность рубца на матке Два и больше рубца на матке(могут быть отобраны кандидаты для попытки вагинальных родов, если ВР были ранее) Рубцовые деформации ш/матки и влагалища, реконструктивные операции на матке Отказ женщины от попытки вагинальных родов (ОАА рубец на матке) Анатомически узкий таз III и IV степени сужения и формы узкого таза, клинически узкий таз; Центральное предлежание плаценты Два и больше рубца на матке Несостоятельность рубца на матке Ребец на матке после корпорального кесарева сечения Рубцовые деформации ш/матки и влагалища Неправильное положение плода после излития о/п вод

Плановые операции: Тазовое предлежание плода после неудачной попытки наружного поворота плода в 36 недель или наличие противопоказаний к нему, или настаивание женщины. Поперечное положение плода Тазовое предлежание или неправильное положение 1 го плода при многоплодной беременности Моноамниотическая двойня ЗВУР одного плода при многоплодной беременности ВИЧ-инфицированные (получающие ретровирусную терапию 3 препаратами но имеющие вирусную нагрузку более 50 копий в 1 мл; женщины принимающие вирусную терапию зидовудином; ко- инфицированные женщины ВИЧ или вирусным гепатитом С) Тазовое предлежание плода при предвиденной массе более 3600 г. Мертворождения в анамнезе в совокупности с другой акушерской патологией Многоплодная беременность при тазовом предлежании I плода, неправильное положение одного из плодов, фето-фетальный трансфузионный синдром Гипоксия или тазовое предлежание плода, масса плода более 4000 г при СД у матери ВИЧ-инфицирование беременной при вирусной нагрузке больше 1000 копий. Операцию выполняют до начала родовой деятельности и разрыва плодных оболочек

Плановые операции: Первичный генитальный герпес за 6 недель до родов Опухоли органов малого таза или травмы таза препятствующие рождению плода. Рак шейки матки Состояния после разрыва промежности III ст. и пластических операций на промежности Состояние после хирургического лечения мочеполовых и кишечно-половых свищей Гастрошизис, диафрагмальная грыжа, spina bifida, тератома плода,сращение близнецов (при условии возможности оказания оперативной помощи ребенку) Острая форма генитального герпеса на протяжении 3-х недель перед родами Опухоли органов м/таза, которые препятствуют рождению ребенка Травматические повреждения таза и позвоночника Рак ш/матки Состояния после разрыва промежности III ст. и пластических операций на промежности Состояние после хирургического лечения мочеполовых и кишечно-половых свищей Выраженное варикозное расширение вен ш/матки влагалища и вульвы Пороки развития матки и влагалища, которые препятствуют рождению ребенка. Анамалии родовой деятельности,не поддающиеся медикаментозной коррекции Некоторые аномалии развития плода (гастрошизис, омфалоцеле, крестцово- копчиковая тератома больших размеров и др.) и нарушение коагуляции у плода

Плановые операции: Эксрагенитальная патология при наличии записи специалиста: АГ 3 степени, коарктация аорты, аневризма аорты или другой крупной артерии, систолическая дисфункция левого желудочка, конструктивный перикардит. Геморрагическая форма ретинопатии, перфоративная вырезка роговицы, повреждение глазного яблока с проникновением, свежий ожог. Легочное кровотечение менее 4 недель до КС, возможные причины для развития пневмоторакса Портальная гипертензия с ВРВ пищевода и желудка,спленомегалия, диафрагмальная грыжа Гипертензионно-ликворный синдром, состояние после геморрагического инсульта, артерио- венозные мальформации мозга Эксрагенитальная патология при наличии записи: соматические заболевания, требующие исключения потуг декомпенсация сердечно-сосудистых заболевании, осложненная миопия, трансплантированная почка и др.);

Ургентные операции: Кровотечение при отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути Разрыв матки, начавшийся разрыв или угроза разрыва матки Преэклампсия или эклампсия при отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути Дистресс плода при отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути Выпадение пульсирующих петель пуповины Обструктивные роды Анамалии родовой деятельности по партограмме не поддающиеся мед.коррекции Неудачная попытка индукции родов Агональное состояние или клиническая смерть матери при живом плоде. ПОНРП и отсутствие условий для срочного родоразрешения через естественные Разрыв матки, угроза или начало Отсутствие эффекта от лечения тяжелых форм позднего гестоза при невозможности срочного родоразрешения через естественные родовые пути Частичное предлежание плаценты с выраженным кровотечением и отсутствие условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути Гипоксия плода при отсутствии условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути Выпадение пульсирующих петель пуповины Высокое прямое стояние стреловидного шва Разгибательное вставление головки плода Состояние агонии или клинической смерти матери при живом плоде Беременность сроком 41 неделя и более при отсутствии эффекта от подготовки к родам

Срок беременности для проведения планового КС Госпитализацию желательно осуществлять за сутки до планового оперативного. Плановое КС осуществляют после полных 39 недель. В случае многоплодной беременности плановое КС осуществляют после полных 38 недель. С целью профилактики вертикальной трансмиссии ВИЧ- инфицированной матери в 38 недель беременности до ПРПО или начала родов. В случае моно амниотической двойни операция КС необходимо выполнить в 32 недели после профилактики РДС. Госпитализацию осуществляют на 38 неделе. Риск респираторных нарушений выше у детей, рожденных путем кесарева сечения до родовой деятельности, однако он значительно снижается после 39 недели. Таким образом, плановое кесарево сечение должно проводиться после 39 недели беременности.

Подготовка к операции КС сбор анамнеза; оценку состояния плода (положение, предлежание, сердцебиение, размеры) и матери (Ps, АД, ЧДД, сознание, состояние ножных покровов, пальпация матки, характер влагалищных выделении, влагалищное исследование); ОАК(Hb, Ht, количество тромбоцитов, лейкоцитов), б/х анализ крови и коагулограмма (по показаниям), группа крови, резус фактор, резус-антитела, тестирование на сифилис, ВИЧ, гепатит В и С; консультацию анестезиолога; консультирование смежных специалистов при необходимости; использование мочевого катетера(по показаниям) и удаление волос в области предлагаемого разреза кожи; катетеризация периферической вены; проверку в операционной положения плода, предлежания и позиции, наличия сердцебиения; начало инфузионной терапии кристаллоидных растворов; антиретровирусную профилактику ВИЧ-положительных женщин, не получавших антиретровирусную терапию;

Хирургическая техника кесарева сечения Оптимальная температура воздуха в операционной +25 град Положение женщины может быть на спине или с боковым наклоном 15 градусов. Использование кожного антисептика для обработки кожных покровов. Использование отдельного скальпеля для разреза кожи и более глубоких тканей при КС не требуется, т.к. не снижает частоту раневой инфекции.

Лапаротомия Разрез кожи может быть вертикальный (по средней линии или парамедианной) поперечный в нижней части живота (Pfannenstiel, Joel - Cohen, Пелоси, Maylard, Mouchel). Предпочтительней поперечный разрез в связи с меньшим болевым синдромом в послеоперационном периоде и лучшим косметическим эффектом. Из поперечных разрезов предпочтительней разрез по Joel-Cohen в связи с уменьшением длительности оперативного вмешательства и снижением частоты послеоперационной гипертермии.

Лапаротомия Разрез длинной -17 см Мягкое выделение апоневроза от мышц. Разведение прямых мышц живота пальцами.

Техника разреза на матке Существуют следующие виды разреза на матке поперечный разрез нижнего сегмента матки; низкий вертикальный (истмико-корпоральный); «классический» (корпоральный - по средней линии тела матки); «классический» дугообразный (по Дерфлеру); Т-образный или J- образный разрез; донный поперечный разрез по Фритчу

Методы проведения разреза на матке Разрез может быть сделан в центре нижнего сегмента матки с помощью скальпеля, а затем продлен в латеральных направлениях ножницами по Дерфлеру или пальцевым расширением без отсепаровки и смещения мочевого пузыря (по Л. А. Гусакову). При «тупом» разрезе отмечены меньшая кровопотеря и более низкая потребность в переливании крови. Следует помнить, что уровень поперечного разреза в нижнем сегменте матки при головном предлежании плода, по возможности, должен приходиться на область проекции наибольшего диаметра головки для более бережного выведения головки плода.

При головном предлежании хирург проводит четыре пальца руки между передней стенкой матки и головкой плода, располагая их ниже ее уровня. Затем головку несколько отводят кверху и, сгибая пальцы, способствуют её прорезыванию в рану. В этот момент ассистент помогает рождению головки дозированным давлением на дно матки через переднюю брюшную стенку. После рождения головки ее осторожно захватывают обеими руками, располагая ладони бипариетально, и с помощью бережных тракций поочередно освобождают переднее и заднее плечико плода. После выведения плечевого пояса в подмышечные впадины вводят указательные пальцы и, осторожно обхватив туловище на уровне грудной клетки, способствуют рождению плода. При затрудненном рождении плода следует избегать раскачивающих движений, не применять чрезмерных усилий, а спокойно оценить ситуацию, определить причину затруднения, после ликвидации которой рождение пройдет без затруднений (недостаточная степень разреза апоневроза, прохождение плечиков плода перпендикулярно длине разреза и др.). При проведении преждевременного оперативного родоразрешения извлечение головки плода предпочтительно в целом плодном пузыре для снижения риска травмирующего воздействия на плод. Рождение плода

Использование щипцов или вакуум-экстрактора Допустимо использование щипцов лишь при затруднении выведении головки. Использование щипцов или вакуум-экстрактора При затруднении извлечения головки, можно применить методику выведения по ложке акушерских щипцов. При высоко расположенной головке плода допустимо использовать щипцы или вакуум-экстрактор.

Использование утеротоников Препаратом выбора для снижения кровопотери является окситоцин 5 ЕД в/в медленно после извлечения плода Препаратом выбора для снижения кровопотери является окситоцин 10 ЕД в/в медленно после извлечения плода и его аналога - карбетоцин (пабал)

Методы выделения плаценты Для рождения последа используют 5ЕД окситоцина в/в. Послед отделяется путем контрольной тракции. Из абдоминальной раны, распологая руку на задней поверхности матки, проводят массаж матки для улучшения ее сокращения. Для полного удаления оболочек необходимо с помощью марлевой салфеткой удалить остатки плодных оболочек. Для профилактики кровотечения и отделения плаценты начинают инфузию окситоцина 10 ЕД в/в капельно на физиологическом растворе (500 мл) (общая доза окситоцина может составлять 20 ЕД на 1000 мл) или вводят внутривенно медленно 100 мкг карбетоцина. Предпочтительным является выделение плаценты тракциями за пуповину. Этот вариант сопровождается меньшей величиной кровопотери, падения гематокрита в послеродовом периоде, снижением частоты эндометрита и койко/дня, по сравнению с отделением и выделением рукой

Экстepиоризация Допустимо ушивание матки как внутри брюшной полости так и выводя ее в рану. Матка может быть извлечена из брюшной полости или оставаться в полости во время зашивания. Следует отметить, что матка должна быть выведена в рану в случаях необходимости полноценной визуализации ее задней поверхности (удаление узлов миомы, резекция миометрия при врастании плаценты и др.)

Техника восстановления матки Разрезанную матку ушить однорядным швом или 2 х рядный шов с перекидом. В случае выраженного истончения нижнего сегмента может появиться необходимость в наложение 2 го ряда шва. Однорядный шов ассоциировался с меньшей кровопотерей(70 мл), уменьшению боли в п/о периоде и снижением длительности операции, НО при попытке вагинальных родов повыный риск разрыва матки по рубцу. Преимущества двухрядного шва на матке - улучшение гемостаза и заживление раны и снижение риска разрыва матки при последующей беременности. Следует отдать предпочтение двухрядному шву на матке при сложностях кооптации краев рапы, повышенной кровоточивости, высокой степени инфекционного риски и т.д.

Восстановление брюшины Висцеральную и париетальную брюшины оставляем не зашитыми. Закрываем сальником восстановленную стенку матки. Брюшина восстановиться через 12 часов. Ушивание брюшины приводит к местной ишемии и способствует образование спаек. На усмотрение хирурга. Перитонизацию раны на матке проводят за счет пузырно-маточной складки брюшины непрерывным швом, захватывая только серозный покров матки. После ревизии (осматривают все доступные для осмотра органы) и санации брюшной полости восстанавливают париетальную брюшину

Восстановление прямых мышц живота. Нет строгого регламента. Технический момент оставляется на усмотрение хирурга Прямые мышцы живота сшивают не стягивая, поскольку это может привести к болевому синдрому. Однако есть мнение экспертов, которое свидетельствует, что мышцы восстанавливают анатомическую локализацию естественным образом и их сшивание может вести к болевому синдрому и спаечному процессу.

Зашивание апоневроза. Восстановление апоневроза путем наложения однорядного непрерывного шва. Предпочтение отдают рассасывающимся шовным материалам. Апоневроз рекомендуется зашивать непрерывным швом (без Ревердена) медленно рассасывающимся шовным материалом. Для женщин с повышенным риском расхождения краев раны был предложен непрерывный шов SmeadJones

Зашивание подкожной клетчатки Ушивание ПЖК проводят если её толщина выше 2 см. Зашивание подкожной клетчатки производят, если ее толщина 2 см и более, менее 2 см зашивание не требуется, из-за отсутствия снижения частоты раневой инфекции. Не требуется рутинное дренирование подкожной клетчатки у женщин с ожирением (индекс массы тела более 30 кг/мт.к. увеличивает продолжительность операции и представляет дополнительные неудобства для пациентов и нет никаких преимуществ.

Зашивание кожи Ушивание кожи с помощью использования 2-3 матрацных швов. Зажмите края раны зажимами в промежутках между швами и обеспечьте правильное сопоставление краев раны. Оставьте зажимы на 5-10 минут. Этот простой путь уменьшает время операции, надежность шва и предупреждает развитие келоидных рубцов. Снять швы на 5 е сутки. Это снизит риск развития келоидных рубцов. При восстановлении целости кожи используют отдельные швы, непрерывный подкожный удаляемый или съемный шов, наложение скобок, также применяют циан- акрилатный клей. Скобки сокращают время затрат на шов, но косметический эффект у них хуже. Также хуже эффект при применении нерассасывающегося шовного материала (если он не удаляется).

Протокол периоперационного обезболивания при кесаревом сечении А. Метод первого выбора - Спиномозговая анестезия. Б. При наличии противопоказаний к нейроаксиальной блокаде, отказе пациентки, а также при наличии показаний - Общая анестезия В. Если проводилась эпидуральная анальгезия в родах и при отсутствии показаний к общей анестезии:- Эпидуральная анестезия Г. По усмотрению анестезиолога из нейроакснальных методов обезболивания операции кесарева сечения может быть также использована низкодозная комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (КСЭА), особенно в случаях: Прогнозируемых технических трудностей во время операции. Расширение объема операции. Многоплодной беременности или при наличии сопутствующей патологии (преэклампсия, ожирение, заболевания сердечно-сосудистой системы и др.). Д. За 30 минут до конца операции или предполагаемой регрессии блокады: Парацетамол совместно с традиционными НПВС (помнить о риске осложнений от традиционных НПВС при беременности и лактации). При использовании общей или спинномозговой анестезии перед зашиванием целесообразно проведение инфильтрации краев раны раствором местного анестетика длительного действия (0,5% или 0,75% ропивакаин, 0,5% бупивакаин) с установкой много перфорироваипого катетера для проведения инфузии растворов местного анестетика в послеоперационном периоде

Препараты выбора для антибиотикопрофилактики А/б терапия проводиться всем женщинам за мин до начала КС. Препаратами выбора являются цефалоспорины 1 поколения и ампицилин. При аллергической рекации на вышеуказанные препараты используют кларитромицин и азитромицин. Если оперативное вмешательство более 3 х часов или кровопотеря более 1500 мл назначается дополнительная профилактическая доза через 3-4 часа после родов. Пациенткам с ожирением ( ИМТ более 35),или наличие очагов хронической инфекции дополнительное назначение АБ. Схема проведения антибиотикопрофилактики: однократное, за 30 минут - 1 час до начала операции введение антибактериального препарата (сразу после установки внутривенного катетера при поступлении в операционную). Если по каким-либо причинам не выполнено сразу после пережатия пуповины. Наиболее приемлемыми для антибиотикопрофилактики препаратами являются цефалоспорины 1-2 поколения (цефазолин, цефуроксим) и ингибиторозащишенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/ сульбактам, ампициллин/сульбактам). Пациентам с аллергией на пенициллины или цефалоспорины, в качестве альтернативной схемы допустимо предоперационное введение клиндамицина или эритромицина

препаратдозавведение амоксициллин/клавуланат 1,2 гв/в медленно в течении 3-5 мин амоксициллин/сульбактам 1,5 гв/в медленно ампициллин /сульбактам 1,5 гв/в медленно Цефазолин 1,0 гв/в медленно цефуроксим 1,5 гв/в медленно При аллергических реакциях на пенициллины и/или цефалоспорины применима комбинация клиндамицина и гентамицина клиндамицин 600 мгв/м, в/в медленно гентамицина сульфат мг (1,5 мг/кг) в/м, в/в медленно Препараты выбора для антибиотикопрофилактики

Профилактика аспирационной пневмонии За 6-8 часов до планового КС отказ от приема пищи, за 2 часа исключение питья. Назначаем метоклопрамид и ранитидин или омепразол. Допустимо использование аналогов этих препаратов. Целесообразно назначить противорвотные средства.

Профилактика ТЭЛА Использование в родах механических способов (эластическое бинтование н/к, раняя п/о активация женщин, использование НМГ НМГ являются препаратами выбора для послеоперационной тромбопрофилактики. НМГ являются безопасными при грудном вскармливании. Во всех случаях (при отсутствии противопоказаний) должны использоваться эластическая или пневмокомпрессия нижних конечностей.

Профилактика гипотензии Положение женщины на столе под наклоном 15 градусов Предоперационное введение кристалоидов Использование эфедрина или фенилэфедрина при использовании регионарной анестезии

П/о уход Опустошение мочевого пузыря В течении 30 минут( каждые 5 минут оценка состояния согласно приведенной схеме) На протяжении 2 х часов(каждые 30 мин) оценка ЧД, ЧСС, АД. На протяжении 6 часов (каждый час) Paнний перевод из отделения реанимации (или палаты пробуждения) в послеродовое отделение; - через 6-8 часов после операции, выполненной в условиях нейроаксиальной (спинномозговой, эпидуральной, комбинированной спинально- эпидуральной) анестезии; - через 8-12 часов после операции, выполненной в условиях общей анестезии; - в ночные часы (с 23 до 8 часов) перевод осуществляется в плановом порядке с 8 утра.

После операции кесарева сечения и до выписки необходимо проводить динамическое наблюдение для раннего выявления послеоперационных осложнений. Осмотр включает в себя: мониторный контроль в течение 2-х часов (ЭКГ, неинвазивиое измерение АД, пульсоксиметрия); оценка степени боли по шкале ВАШ, определение АД, пульса, оценка состояния кожных покровов; оценка перистальтики кишечника; наружный осмотр для определения размера матки, консистенции, болезненности; оценка количества и характера лохий, соответствующие сроку инволюции матки, определения состояния молочных желез (отсутствие трещин на сосках с признаками нагноения и лактостаза), оценка состояния послеоперационного шва (признаков воспаления, отека, инфильтрации, расхождения), пальпация вен нижних конечностей. Частота врачебного осмотра: сразу после операции кесарева сечения,каждые минут после операции в течение 2-х часов, каждые 2-3 часа через 2 часа после операции до 6 часов, после перевода в послеродовое отделение, один раз в день в послеродовом отделении, при любых жалобах пациентки, гипертермии, обильных кровянистых выделениях и т.д. Адекватное обследование и наблюдение после операции

Клинико-лабораторные исследования после операции кесарева сечения После оперативного родоразрешення необходимо проведение следующих исследований: - клинический анализ крови на 3-е сутки, - гемостазиограмма на 3-е сутки только в группе среднего и высокого риска по тромбоэмболическнм осложнениям, - ультразвуковое исследование на 3-4-е сутки после операции, - консультация смежных специалистов: терапевтов, хирургов, неврологов и т.д. только при возникновении показаний, - влагалищное исследование проводится по показаниям

Послеоперационное обезболивание 3-4 мг морфина в эпидуральное пространство обеспечивает анальгезию на часа после операции!при этом контроль уровня боли и ЧД Всем пациенткам (при отсутствии противопоказаний) назначаются: В конце операции, или в начале раннего послеоперационного периода, в/в инфузия парацетамола (перфалгана) Традиционные НПВС как альтернатива для снижения потребления опиоидов. Продолжение эпидуральной анальгезии местными анестетиками При выраженном болевом синдроме (ВАШ > 50 мм) добавить сильные опиоиды(в/в). При средней интенсивности боли (ВАШ = мм) - слабые опиоиды

Интраоперационное раннее прикладывание к груди матери возможно при регионарных методах обезболивания операции, отсутствии осложнений у матери и удовлетворительном состоянии новорожденного, сразу после его высушивания и пеленания. Необходимо обеспечить ранний контакт кожа-к-коже (мать- новорожденный), а также совместное пребывание матери и ребенка. При общем наркозе ребенок выкладывается на грудь отцу Грудное вскармливание

Алгоритм выписки из стасионара Длительность госпитализации 3-4 дня. Отсутствие осложнений. Женщины с экстрагенитальной патологией получают консультацию терапевта и дополнительное обследование. Ранняя выписка - предпочтительна, однако следует соблюдать следующие критерии: - отсутствие гипертермии (выше 37.2 С) и неосложненное течение послеоперационного периода (4-5 сутки); - размер матки, соответствующий нормальным срокам инволюции по данным гинекологического осмотра и отсутствие патологических изменений при УЗИ; - отсутствие трещин на сосках с признаками нагноения и лактостаза; - область швов без признаков воспаления, выписка возможна с нерассасывающимся шовным материалом с последующим удалением шовной нити по месту жительства; - повышенное количество лейкоцитов в крови обладает низкой прогностической ценностью для подтверждения наличия инфекции.

При выписке всем женщинам проводится консультирование по послеродовому периоду, контрацепции и планированию последующей беременности, а также выдается «паспорт операции кесарева сечения» Консультирование