1 ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ Зав. кафедрой терапии Института последипломного образования Каз НМУ им. С.Д. Асфендиярова доктор медицинских наук, профессор БЕДЕЛЬБАЕВА ГУЛЬНАРА ГАБДУАЛИЕВНА

2 ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ - хроническое заболевание с полициклическим течением, характеризующееся возникновением язвенного дефекта в СОЖ и/или ДПК.

3 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЯБДПК: мужчины чаще, чем женщины 4:1 ЯБЖ: одинаковая частота у мужчин и женщин ЯБ ДПК в 4 раза чаще, чем ЯБЖ: - у лиц молодого возраста преобладает ЯБ ДПК – 16:1; - в возрасте > 60 лет ЯБЖ – 2:1. ЯБДПК чаще локализуется в луковице Язва в дистальных отделах ДПК - синдром Золлингера–Эллисона Сезонность смазана Жители городов > чем сельские Наследственность ЯБ ДПК

4 ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ инфекция Helicobacter pylori (90% - ЯБДПК и 70–75% - ЯБЖ) лекарственное воздействие (ульцерогенные препараты - НПВП), нервно-психический стресс, алиментарные нарушения (нарушение режима и характера питания), биологические дефекты, наследуемые при рождении (наследственно- конституциональный фактор) вредные привычки, некоторые эндокринные нарушения.

5 ОСНОВНЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ЯЗВООБРАЗОВАНИЯ Кора головного мозга Гипоталамус Парасимпатическая нервная система Симпатическая нервная система Гастроинтестинальные гормоны гормоны Гастрин Гастрин Бомбезин Бомбезин Соматостатин Соматостатин Секретини др. Секретини др. Helicobacter pylori Язва Факторы агрессии Факторы агрессии Соляная кислота Соляная кислота Пепсин Пепсин Нарушение моторно- Нарушение моторно- эвакуаторной функции- эвакуаторной функции- ции желудка ции желудка Дуодено-гастральный Дуодено-гастральный рефлюкс рефлюкс Факторы защиты Факторы защиты Образование слизи Образование слизи Секреция бикарбонатов Секреция бикарбонатов Должный кровоток Должный кровоток Регенерация эпителия Регенерация эпителия Простагландины Простагландины Иммунная защита Иммунная защита Усиление Ослабление Эндокринные железы Щитовидная железа Паращитовидные железы Надпочечники и др.

6 ПО ЭТИОЛОГИИ Ассоциированная с Helicobacter pylori Неассоциированная с Helicobacter pylori ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА: Кардиального и субкардинального отделов Тела Антрального отдела Пилорического канала ЯЗВЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Луковицы Залуковичного отдела (вне луковичные язвы) СОЧЕТАННЫЕ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА И ДПК

7 ПО ТИПУ ЯЗВ Одиночные Множественные ПО РАЗМЕРУ (ДИАМЕТРУ) ЯЗВ Малые, диаметр до 0,5 см Средние, диаметр 0,5 – 1,0 см Большие, диаметр 1,1 – 2,9 см Гигантские: диаметр 3 см и > - ЯБЖ диаметр > 2 см - ЯБДПК

8 ПО КЛИНИЧЕСКОМУ ТЕЧЕНИЮ ТИПИЧНЫЕ АТИПИЧНЫЕ: С атипичным болевым синдромом Безболевые (с др. клиническими проявлениями) Бессимптомные ПО УРОВНЮ ЖЕЛУДОЧНОЙ СЕКРЕЦИИ С повышенной секрецией С нормальной секрецией С пониженной секрецией

9 ПО ХАРАКТЕРУ ТЕЧЕНИЯ Впервые выявленная язвенная болезнь Рецидивирующее течение: С редкими обострениями (1 р в 2- 3 года и реже) С ежегодными обострениями С частыми обострениями (2 р в год и чаще)

10 ПО СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОБОСТРЕНИЕ РЕМИССИЯ: Клиническая Анатомическая - эпителизация - рубцевание (ст. красн. рубца и ст. белого рубца) Функциональная ПО НАЛИЧИЮ ОСЛОЖНЕНИЙ Кровотечение 25% (1-й симптом в 10% случаев) Пенетрация Перфорация < 5% - на фоне применения НПВП Стенозирование 5% случ с ЯБДПК или пилорического отдела (чаще у мужчин) Малигнизация РИСК РАКА ЖЕЛУДКА У ПАЦИЕНТОВ, ИНФИЦИРОВАННЫХ H.PYLORI, ПОВЫШЕН В 9 РАЗ.

11 ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА ЯБ с локализацией язвы в антральном отделе желудка, впервые выявленная, рецидивирующее течение, фаза обострения, небольшая (0,4 см) ЯБ ДПК, язва передней стенки луковицы (0,4 х 0,7 см), средней тяжести в фазе обострения. Хронический гастрит, ассоциированный с Helicobacter pylori. Эрозии луковицы ДПК. Желудочная секреция снижена (БПК – 1,2 мэкв/-г, ГПК – 1,8 мэкв/-г). Моторно-эвакуаторная функцииция не нарушена ЯБ сочетанной локализации, часто рецидивирующее течение в фазе обострения - средние язвы луковицы и малой кривизны желудка.

12 ЯБЖ ЯБ ДПК люди старшего возраста с N и кислотностью часто малигнизирует эвакуация снижена боли ч/з мин после еды, нарастают по интенсивности, сохраняются 1,5 – 2 ч и уменьшаются по мере эвакуации желудочного содержимого в ДПК люди молодого возраста с кислотностью и с группой крови 0(I) редко малигнизирует эвакуация повышена боль в эпигастрии (дискомфорт, схваткообразная) поздние (ч/з 1,5-2 ч после приема пищи), «голодные» (ч/з 6-7 ч после еды и прекращаются после приема пищи) или ночные боли неспецифические диспепсические жалобы (вздутие живо- та,непереносимость продуктов) сезонность > выражена симптоматические периоды сменяются интервалами (нед или мес), когда пациент чувствует себя здоровым.

13 ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ 1. Изучение кислотообразующей функцииции желудка оценивается натощак и при различной модуляции кислота образовательной функцииции. ЗОНДОВЫЕ МЕТОДЫ: аспирационный, ФРАКЦИОННЫЙ; внутрижелудочной перфузии; внутрижелудочного титрования; ВНУТРИЖЕЛУДОЧНОЙ РН-МЕТРИИ (зонд с датчиками). БЕЗЗОНДОВЫЕ МЕТОДЫ: -ацидотест, проба с метиленовым синим, исследования с применением ионообменных смол, определение уропепсина, метод радиотелеметрии, определение секреции с помощью индикатора (конго красный), тест с азуром А, определение сывороточных пепсинов I группы. 2. Оценка протеолитической функцииции желудочного сока. Исследуют с погружением зонда внутрь желудка, в нем находится субстрат. Через сутки зонд извлекается и изучают изменения.

14 При ЯБ обязательно делают ФГДС с биопсией - выявить эрозивно-язвенный дефект, гарантируя точность диагноза на морфологическом, этиопатогенетическом и функциициональном уровнях Абсолютное показание - подозрение на язву. Противопоказания: ОКС, варикозные вены пищевода, дивертикулы пищевода, бронхиальная астма, недавнее кровотечение.

15 ДИАГНОСТИКА НР 1. Бактериологический 2. Морфологический – золотой стандарт диагностики НР 3. Дыхательный уреазный тест 4. Уреазный тест 5. Определение сывороточных антител к НР 6. Определение ДНК НР в крови и в гастробиоптатах методом ПЦР

16 ЗАДАЧИ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ЯБ 1. В сжатые сроки купировать основные клинические симптомы обострения ЯБ 2. Добиться быстрого заживления язвенного дефекта

17 3. Предупредить рецидивы заболевания: А. НЕПРЕРЫВНАЯ (в течение нескольких мес и лет) ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ терапия проводится больным при неэффективности эрад.терапии, осложнениях, необходимости приема НПВП и др. ульцерогенных препаратов, в возрасте > 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением ЯБ - а/секреторными препаратами в половинной суточной дозе. Б. При появлении симптомов ЯБ - терапия «ПО ТРЕБОВАНИЮ» - назначается больным с зарубцованными язвами и с достоверной эрадикацией Нр - полная суточная доза 2-3 дня, затем половинная доза – 2 нед. При отсутствии эффекта - ЭФДС.

18 ЛЕЧЕНИЕ Основа ДИЕТЫ - принцип механического, химического и термического щажения желудка. В период обострения исключаются: твердые сорта овощей, фруктов и ягод, жареное мясо в куске, свиное, говяжье и баранье сало, копчености; продукты, оказывающие раздражающее действие на СОЖ и ДПК - острые, кислые, соленые блюда, пряная пища, мари- нады, крепкие бульоны, спиртные и газированные напитки, кофе; чрезмерно горячие и очень холодные напитки, мороженое. Рекомендуются каши, пюре, хорошо разваренное, измельченное мясо, молочные продукты при их хорошей переносимости. Больной должен есть, как нормальный человек; 3-4 раза в день.

19 ГРУППИРОВКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЯБ ПО МЕХАНИЗМАМ ДЕЙСТВИЯ Антациды Антисекреторные ср-ва (Н 2 -блокаторы, ингибиторы протонной помпы) Препараты местного защитного действия (цитопротекторы, репаранты) Препараты, воздействующие на нейрогуморальную регуляцию (психотропные средства, прокинетики, гастроинтестинальные гормоны) Препараты для эрадикации Helicobacter pylori

20 ПОКАЗАНИЯ К ЭРАДИКАЦИИ Нр Язвенная болезнь (обострение, ремиссия, осложнения) Атрофический гастрит MALT – лимфома Состояние после резекции желудка по поводу рака Ближайшим родственникам больных раком желудка По желанию пациента

21 ПРОГНОЗ ЯБ, ассоциированной H.pylori БЕЗ ЭРАДИКАЦИИ Hp Рецидивирующее течение Осложнения – у 30% больных ЭРАДИКАЦИЯ Hp Снижение частоты рецидивирования Скорость рубцевания выше, чем при лечении только антисекреторными препаратами Рубцевание рефрактерных язв Предотвращение повторных кровотечений

Helicobacter pylori

23 От рака желудка ежегодно в мире умирает около 1 млн человек. HELICOBACTER PYLORI - канцероген 1-й группы для человека (Международное агентство по изучению рака ВОЗ)

24 АНТАЦИДЫ Рекомендуется 7 приемов в день через 1-2 час после еды и на ночь (2 х на ночь). Количество антацидов по переносимости (алюминий – вызывает запор, магний - вызывает понос). Альмагель, фосфолюгель.

25 ЦИТОПРОТЕКТОРНЫЕ СРЕДСТВА защищают клетки эпителия СО от повреждающих агентов за счет образования защитной пленки, повышения продукции слизи и бикарбонатов, нормализации процессов регенерации и микроциркуляции: КОЛЛОИДНЫЙ ВИСМУТ (ДЕ-НОЛ) мг 4 р в д за 40 мин до еды и перед сном СУКРАЛЬФАТ (ВЕНТЕР) - поли алюминиевая соль сульфата сахарозы - 0,5-1 г 4 р в день за 40 мин до еды и на ночь; СИНТЕТИЧЕСКИЕ ПРОСТАГЛАНДИНЫ повышают секрецию слизи, гексозаминов и бикарбонатов; производные простагландинов Е 1 и Е 2 внутрь 0,4 г 2 р в д в течение 4 нед. Цитопротекторы не влияют на кислотную продукцию, и поэтому сочетаются с антацидами и антисекреторными средствами.

26 ПРЕПАРАТЫ ЦЕНТРАЛЬНОГО (КОРТИКОВИСЦЕРАЛЬНОГО) ДЕЙСТВИЯ СУЛЬПИРИД (ЭГЛОНИЛ, ДОГМАТИЛ) - регулирующее влияние на вегетативную НС, бульбарные центры, улучшает микроциркуляции ЖКТ; при ЯБ с неврастеническими и психоподобными состояниями, 0,05 г 3 р в сут, 3 нед. Дневной транквилизатор - ГРАНДАКСИН ТРИМИПРАМИН - трициклический антидепрессант - 0,05 г на ночь, 3-4 нед. ДОКСЕПИН (СИНЕКВАН) - трициклический антидепрессант - блокирует гистаминовые и мускариновые рецепторы СОЖ, угнетая секрецию HCl на 50%, при 4-нед. приеме на ночь обеспечивает заживление язвы у 80 % больных. ПЕРИТОЛ - антихолинергическая, антигистаминная и антисеротониновая активность, снимает тошноту, рвоту, головокружение, улучшает аппетит, но вызыва- ет сонливость, подавляет секрецию HCl на 45 %; 0,004 г 3 р в день, при ЯБ с дефицитом массы тела, аллергическими заболеваниями, вестибулопатиях.

27 Согласно 4 му Маастрихтскому соглашению для эрадикации Пантопразол 20 мг Х 2 раза в день Кларитромицин 500 мг Х 2 раза в день Амоксициллин 1000 мг Х 2 раза в день Препараты солей висмута 120 мг Х 4 раза в день Метронидазол 500 мг Х 3 раза в день Тетрациклин 500 мг Х 4 раза в день 1. Тройная схема продолжительностью 7-14 дней Четырёхкомпонентная схема продолжительностью 10 дней Пантопразол 20 мг Х 2 раза в день + + либо Кларитромицин 500 мг Х 2 раза в день

Согласно 4 му Маастрихтскому соглашению, для лечения хеликобактериоза рекомендованы следующие схемы лечения инфекции H. Pylori: последовательная терапия: ИПП+амоксициллин (5 дней), затем ИПП+кларитромицин+метронидазол (5 дней); квадротерапия без препаратов висмута: ИПП+ амоксициллин+кларитромицин+метронидазол (10 дней); тройная терапия на основе левофлоксацина: ИПП+левофлоксацин+амоксициллин (10 дней). 28

29 Благодарю за внимание!