Особенности течения одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний челюстей, лица и шеи у детей. Периостит, абсцесс, флегмона, остеомиелит. Этиология, патогенез, клиника. Дифференциальная диагностика. Лечение. Профилактика. Диспансеризация. Связь одонтогенной инфекции с общими заболеваниями организма ребенка.
Особенности течения гнойно-воспалительных процессов ЧЛО у детей.
быстрый переход от одной нозологической формы воспаления или заболевания к другой, частое поражение лимфатических узлов, преобладание общих реакций над местными, более яркое местное проявление воспаления, чем у взрослых, высокая степень интоксикации организма. корни временных зубов у детей постоянно находятся в стадии формирования или резорбции, периодонтальная щель не сформирована, костная ткань челюсти хорошо кровоснабжается, гаверсовы и фолькмановские каналы широкие, органического вещества больше, чем у взрослых, надкостница толстая, мощная, хорошо кровоснабжается, рыхло связана с костью, мягкие ткани обладают высокой гидрофильностью.
Высокая интенсивность кровообращения в тканях (скорость кровотока, объемный кровоток), недостаточность барьерной функции лимфатических узлов (незаконченный фагоцитоз), незрелость паренхиматозных органов (печень, почки), несовершенство иммунитета (до 7 лет), высокая проницаемость гематоэнцефалитического барьера способствуют быстрому распространению инфекции, нагноению лимфоузлов, быстрой интоксикации и росту числа воспалений, вовлечению в процесс ЦНС (судороги и т.п.).
Воспалительный процесс одонтогенного происхождения может распространяться одномоментной гематогенным, лимфогенным путями и по протяжению. Гематогенным путем – в кровь с возможным развитием сепсиса. Лимфагенным путем – с возможным развитием лимфаденита и аденофлегмоны. По протяжению – с развитием периостита, остеомиелита, а также абсцессов и флегмон, окружающих челюсть мягких тканей. При этом от зубов верхней челюсти воспалительный процесс может осложниться синуситом, флегмоной орбиты, тромбозом пещеристого синуса, менингитом, а также абсцессами и флегмонами подглазничной, щечно-скуловой, подвисочной, височной, околоушных и др. областей.
От зубов нижней челюсти воспалительный процесс может распространиться на шею с развитием флегмоны шеи и медиастинита, а также окружающие нижнюю челюсть мягкие ткани с развитием подчелюстной, за челюстной, окологлоточной, подподбородочной, околоушной и других флегмон.
Одонтогенный периостит -это воспаление надкостницы челюстных костей Классификация: (по клиническому течению) 1.Острые: -Серозные -Гнойные 2. Гнойные: -Простые -Гиперпластические
Острый периостит может быть самостоятельной нозологической формой заболевания или сопровождать отдельные формы воспаления пульпы зуба, все формы острого периодонтита, развиваться при нагноении корневой кисты, быть ведущим симптомом острого одонтогенного остеомиелита челюстных костей.
Клиническая картина острого серозного периостита Общие реакции выражены умеренно Местно: отек мягких тканей ЧЛО, увеличение л/у. В полости рта имеется «причинный» зуб, болезненный при перкуссии, отек и гиперемия слизистой по переходной складке. Однако признаков флюктуации нет. На практике, подобное состояние чаще всего расценивают как пульпит или периодонтит с «периостальными явлениями».
Лечение Лечение причинного зуба; Физиолечение (УВЧ, сухое тепло)
Острый гнойный одонтогенный периостит Жалобы: отмечается ухудшение самочувствия, слабость, повышается температура тела до 38°C, нарушается сон, аппетит, появляется головная боль. Появляется боль в области «причинного» зуба, которые могут иррадиировать в висок, ухо и т. д., а также припухлость щеки.
Об-но: Конфигурация лица изменена за счет отека околочелюстных мягких тканей. Отмечается увеличение регионарных лимфатических узлов и болезненность их при пальпации, может быть затрудненное и болезненное открывание рта. В полости рта: гиперемия и отечность слизистой оболочки, сглаженность переходной складки в области 1-2 зубов, определяется флюктуация. «Причинный» зуб, может быть под пломбой или разрушенный, изменен в цвете, перкуссия «причинного» зуба положительна, а рядом стоящих зубов – безболезненна.
При рентгенографии альвеолярного отростка и тела челюсти характерные для острого периостита изменения не выявляются, кроме изменений в области верхушки «причинного» зуба
Диф.диагностика Острый гнойный периостит челюсти следует дифференцировать от: острого гнойного периодонтита, острого остеомиелита, абсцесса и флегмоны, лимфаденита, сиалоаденита, синусита и др. острых воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.
Лечение Общее и местное. Местно: Проводят вскрытие воспалительного очага (периостотомию) с целью создания свободного оттока образовавшегося экссудата и решают судьбу «причинного» зуба.
«Причинные» молочные зубы удаляют, а также удаляют постоянные зубы, разрушенные, утратившие функциональную ценность, не поддающиеся консервативному лечению. Постоянные «причинные» зубы, которые не подлежат удалению, обычно сохраняют.
Общее лечение: -Антибиотикотерапия -Дезинтоксикационная терапия -Гипосенсибилизирующая терапия -Общеукрепляющая терапия -Физиотерапия (УВЧ-терапию курсом 3-5 процедур, флюктуирующие токи (ежедневно, курсом до 5 процедур), ультразвук (через день, курсом до 8 процедур), гелий-неоновый лазер курсом 3-5 процедур. При затяжном течении: парафин, электрофорез с 3%КУ, лидазой (курс 8-10 воздействий).
Хронический одонтогенный периостит Чаще всего это первично-хроническое заболевание, причиной которого является хроническая одонтогенная инфекция и характеризуется вяло текущим локализованным воспалением надкостницы.
Жалобы: на утолщение челюсти, которые больные связывают с периодическими болями в зубе. Об-но: Общее состояние не страдает. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, уплотнены, но безболезненны. В полости рта: плотное, безболезненное утолщение челюсти соответственно «причинному» зубу. Слизистая оболочка над образованием в стадии ремиссии цианотична или не изменена, «причинный» зуб разрушен или под пломбой, перкуссия его безболезненна.
На рентгенограмме: имеется «симптом луковицы» или избыточное костеобразование под надкостницей в виде полосок костной (остеоидной) ткани, расположенных параллельно краю челюсти или кортикальной пластинке. имеется также изменение в области корней «причинного» зуба, структура костной ткани тела нижней челюсти, как правило, не нарушена.
Лечение Удаляют все молочные и многокорневые постоянные «причинные» зубы. Проводят курсовое медикаментозное лечение (10-14 дней). Курс лечения включает антибактериальную терапию, желательно антибиотиками, имеющими тропизм костной ткани и гипосенсибилизирующие терапию. Физиолечение является важным компонентом лечения (электрофорез с йодидом калия, лидазой, ультразвук, лазеротерапия).
При острых и хронических периоститах часто требуется лечение в стационаре. Показаниями к госпитализации при острых периоститах являются: общее тяжелое состояние ребенка; наличие сопутствующей соматической патологии; отсутствие положительной динамики в течение 24 часов после радикально оказанной помощи в условиях поликлиники; отсутствие возможности для оказания эффективной помощи в амбулаторных условиях.
Дети с хроническим периоститом должны находится на диспансерном наблюдении до нормализации клинико- рентгенологической картины.
Абсцесс (лат. abscessus нарыв) ограниченный очаг гнойного воспаления с расплавлением мягких тканей и образованием полости.лат.
Причины развития абсцесса. Абсцесс возникает в результате: Распространения инфекции вызванной стрептококками и стафилококками,проникающая лимфогенным, гематогенным путем или по протяжению. Может развиться в подкожной клетчатке, мышцах, костях, а также в органах или между ними. Заболевания зубов и воспалительные процессы в челюстно-лицевой зоне.
Абсцесс вызывает стрептококковая и стафилококковая микрофлора, наиболее частой причиной являются заболевания зубов и воспалительные процессы в челюстно-лицевой зоне. Фурункулез, ангина, тонзиллит при хроническом течении осложняются околочелюстными абсцессами. Повреждения кожи и слизистой в области рта, занос инфекции во время стоматологических процедур могут спровоцировать абсцесс околочелюстной зоны.Источник:
Фурункулез, ангина, тонзиллит при хроническом течении осложняются околочелюстными абсцессами. Повреждения кожи и слизистой в области рта, занос инфекции во время стоматологических процедур могут спровоцировать абсцесс околочелюстной зоны. Околоверхушечные и перикоронарные очаги воспаления и пародонтальные карманы при обострениях могут спровоцировать абсцесс челюсти из-за резорбции костной ткани.
Клиника абсцесса. Зубная боль как при периодонтите. Надкусывание в пораженной зоне усиливает болевые ощущения. Отёк с формированием болезненного уплотнения. Гиперемия и выпячивание пораженного очага. Отмечается(иногда) асимметрия лица.
Разговор и прием пищи становятся резко болезненными, это характерно для свища на дне полости рта. Отмечается гиперсаливация. По мере увеличения припухлости, ухудшается общее состояние.
Диагностика абсцесса. Диагностика абсцессов челюстно-лицевой области строится с учетом жалоб пациента, изучения анамнеза заболевания, физикальных данных и специальных методов исследования. При этом важно установить характер источника инфицирования (одонтогенный или не одонтогенный), а также внимательно изучить все компоненты местной симптоматики - наружные и внутриротовые признаки имеющегося очага гнойной инфекции.
Выделяют Четыре местных признака, С учетом которых можно осуществить топическую диагностику околочелюстных абсцессов и флегмон одонтогенного происхождения:
Первый местный признак - Это "причинный" зуб, который стал источником инфекции прилежащих к нему тканей. Его определяют с учетом жалоб пациента, осмотра, результатов инструментального исследования полости рта и данных рентгенографии.
Вторым местным признаком является определение выраженности воспалительного инфильтрата мягких тканей околочелюстной области.
Третий местный признак - нарушение двигательной функции нижней челюсти: 1)нарушение открывания рта, выдвижения нижней челюсти вперед; 2)не возможность боковых ее перемещений. С учетом индивидуального характера функций, выполняемых жевательными мышцами, можно на основании исследования степени их нарушений достаточно точно определить локализацию гнойновоспалительного очага.
Четвертый местный признак - затруднение глотания. Он появляется вследствие сдавления боковой стенки глотки формирующимся гнойником, когда на фоне умеренной боли в покое стенка резко увеличивается в размерах при попытке глотания.
Общая диагностика абсцесса. Анализ крови – позволяет выявить повышение количества лейкоцитов крови, повышение СОЭ; Ультразвуковое исследование – дает большое количество информации о расположении абсцесса, его форме, капсуле; Рентгенологическое исследование – выявляет очаг затемнения с уровнем жидкости; Магнитно-резонансная томография, компьютерная томография – эти высокоточные методы исследования позволяют обнаружить абсцесс во всех внутренних органах.
Показание к госпитализации ребёнка. 1)Возраст до года; 2)Дети из неблагополучныхых семей; 3)Средняя и тяжелая степень тяжести, фоновая патология.
Организация госпитализации. В отделения стационара госпитализируются пациенты, нуждающиеся в квалифицированном обследовании и стационарном лечении по направлению врачей амбулаторно- поликлинических учреждений, скорой и неотложной медицинской помощи, а также больные по жизненным показаниям без направления организаций здравоохранения. При госпитализации в отделения стационара по направлению амбулаторно-поликлинического учреждения пациент (лицо, сопровождающее больного) предоставляет направление на госпитализацию установленной формы, паспорт, страховой полис.
Приём больных в стационар производится в приёмном отделении, где созданы все необходимые условия для своевременного осмотра и обследования больного. Производится тщательный осмотр и необходимое для уточнения диагноза обследование больного, устанавливается предварительный диагноз и решается вопрос о том, в какое специализированное отделение он должен быть госпитализирован, о чём делается соответствующая запись в истории болезни.
Неотложная хирургическая помощь в условиях поликлиники. Обезболивание; Вскрытие; Установление дренажа; Назначение антибиотиков и НПВС.
Одонтогенный остеомиелит
Мотивационная характеристика Среди остеомиелитов костей человеческого скелета остеомиелит челюстей встречается наиболее часто. Это обусловлено, прежде всего, высоким удельным весом кариеса и его осложнений у населения. В случае запоздалой диагностики или нерационального лечения острый остеомиелит может осложняться абсцессами, флегмонами, тромбозом, сепсисом или переходить в хроническую форму. Поэтому врач-стоматолог должен хорошо знать клинические проявления острого остеомиелита челюсти, уметь провести дифференциальную диагностику с другими воспалительными процессами и назначить адекватное лечение.
Одонтогенный остеомиелит челюстей Острый остеомиелит гнойное воспаление челюстной кости (одновременно всех ее структурных компонентов) с развитием участков остеонекроза. Характеризуется выраженной интоксикацией, клинико-лабораторными и рентгенологическими признаками гнойно- некротического воспаления костных структур челюсти и прилежащих к челюсти мягких тканей.
Этиология и патогенез ведущая роль в этиологии одонтогенного остеомиелита принадлежит очагам одонтогенной инфекции Роль различных зубов в возникновении одонтогенного остеомиелита далеко не одинакова. Одонтогенный остеомиелит возникает чаще всего от жевательных зубов, особенно от временных моляров и от первого постоянного моляра.
Этиология и патогенез В детском возрасте острый одонтогенный остеомиелит челюстей чаще отмечают в возрасте 7-12 лет Этот факт связывают с имеющимися в литературе данными о наибольшей частоте поражения зубов кариесом и его осложнениями также именно в этот период жизни.
Этиология и патогенез Ведущим звеном в патогенезе остеомиелитов С.М.Дерижанов считал сенсибилизацию организма чужеродным белком различного происхождения. На этой основе он сформулировал и обосновал аллергическую теорию возникновения и развития остеомиелита.
Этиология и патогенез Согласно рефлекторной теории патогенеза остеомиелита, ЦНС играет ведущую роль как в возникновении состояния сенсибилизации организма, так и в нарушении кровоснабжения костей, главным образом в возникновении спазма сосудов, нарушении трофики, что в совокупности создает благоприятные условия для развития остеомиелита.
Этиология и патогенез На основании своих исследований Г.И.Семенченко пришел к выводу, что патогенез остеомиелита челюсти следует трактовать как нейтрофический процесс. В результате длительного раздражения периферических нервов различными скрытыми околоверхушечными воспалительными процессами возникает нарушение трофических процессов в костной ткани, что ведет к образованию в последней очагов некроза.
у детей выделяют три клинико-рентгенологические формы: -Деструктивная - развивается после тяжёлой острой стадии у детей, истощённых или ослабленных общими инфекционными заболеваниями (дизентерия, скарлатина, грипп, корь и др.) определяется утолщение поражённого участка кости и инфильтрация окружающих его мягких тканей Утолщение кости обусловлено оссифицирующим периоститом.
у детей выделяют три клинико-рентгенологические формы: появляются свищи с гнойным отделяемым и выбухающими грануляциями. Деструктивная форма остеомиелита характеризуется быстрым разрушением костных элементов, диффузным распространением по кости и образованием одиночных крупных секвестров.
у детей выделяют три клинико-рентгенологические формы: На серийных R-граммах челюстных костей в начале определяются обширные участки резорбции губчатого и компактного вещества, затем склерозирование секвестра появление повышенной прозрачности с потерей трабекулярного рисунка. Периостальное построение кости на всех стадиях деструктивной формы выражено слабо, а эндостальное R- логически не определяется.
у детей выделяют три клинико-рентгенологические формы: -Деструктивно-продуктивная является наиболее частым исходом острого остеомиелита у детей. процессы разрушения и регенерации костной ткани находятся в приблизительно уравновешенном состоянии Процессы разрушения в кости протекают диффузно в виде множественных небольших очагов деструкции
у детей выделяют три клинико-рентгенологические формы: образуется большое количество мелких секвестров. Со стороны периоста наблюдается активное построение костного вещества В дальнейшем мелкие секвестры по мере сформированности подвергаются расплавлению или выделяются с гнойным экссудатом через свищи на коже или слизистой оболочке.
у детей выделяют три клинико-рентгенологические формы: В более поздние сроки на R-граммах определяется эндостальная регенерация, при которой очаги разрежения чередуются с участками склероза, а кость приобретает грубопятнистый рисунок.
у детей выделяют три клинико-рентгенологические формы: -Продуктивная может развиваться без предшествующей острой стадии, Развивается медленно, не заметно для больного, без повышения температуры и без выраженных местных изменений. аболевание обнаруживается при появлении асимметрии лица, объём кости постепенно увеличивается, при этом кожные покровы в области поражённого участка не изменены.
у детей выделяют три клинико-рентгенологические формы: При пальпации определяется плотное округлое выбухание костной ткани без чётких границ. Подчелюстные лимфоузлы увеличены, болезненны, подвижны. Чаще всего процесс развивается на нижней челюсти. R-логически увеличение объёма кости подтверждается выраженными процессами эндостального и переостального построения челюстной кости. Секвестров и свищей при этой форме не бывает.
у детей выделяют три клинико-рентгенологические формы: Причиной возникновения гиперпластической формы остеомиелита являются зубы с очагом хронического воспаления (хронические периодонтиты) или зубы с неадекватно пломбированными корнями, расположенные в очаге продуктивного остеомиелита
Клиника Больные жалуются на плохое самочувствие, головную боль, общую слабость, плохой сон, повышение температуры тела. Возможен озноб. состояние больных может быть тяжелым, средней тяжести удовлетворительным. При остром одонтогенном остеомиелите практически всегда имеют место изменения в составе крови больных.
Клиника У многих больных отмечается снижение содержания гемоглобина и числа эритроцитов, особенно при диффузных поражениях челюстей, и у большинства больных лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и повышение СОЭ.
Клиника Обычно заболевание начинается остро, температура тела повышается до 38-39°С, появляются озноб, общая слабость и недомогание. У детей младшего возраста при подъеме температуры могут возникать судороги, рвота и расстройство желудочно- кишечного тракта, Отмечается бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Ребенок становится капризным и беспокойным, плохо спит и ест.
Клиника У большинства детей заболевание начинается с острого или обострения хронического верхушечного периодонта. Пациенты жалуются на боли постоянного характера (иногда очень сильные) в области «причинного» зуба, а иногда и рядом стоящих зубов. Зуб становится как бы выше других, отмечается резкая боль при смыкании зубов, и поэтому больные часто держат рот полуоткрытым.
Клиника При дальнейшем развитии заболевания пациенты уже не в состоянии локализовать болевые ощущения и отмечают, что болит вся половина челюсти или головы, причем боль может иррадиировать в ухо, висок, затылок, глаз и т.п. «Причинный» зуб подвижен и резкоболезненнен при перкуссии.
Клиника Чаще всего наблюдается расшатывание и рядом стоящих интактных зубов, причем перкуссия этих зубов также болезненна. Расшатывание же всех зубов на одной стороне челюсти говорит о диффузном поражении кости. Прилежащая к зубам десна и переходная складка слизистой оболочки становятся отечными и болезненными при пальпации.
Клиника Наблюдаются нарастание коллатерального отека мягких тканей лица, а иногда и шеи. Регионарные лимфатические узлы не только увеличиваются, но и становятся болезненными. Уже на 2-3 день от начала заболевания у больных появляется зловонный запах изо рта, особенно при отсутствии надлежащего ухода за зубами и полостью рта.
Клиника При внешнем осмотре больных острым одонтогенным остеомиелитом челюсти имеется выраженная асимметрия лица за счет коллатерального отека мягких тканей вблизи пораженного участка кости.
Клиника У некоторых больных отек бывает столь значительным, что захватывает нижнее веко, а иногда и оба века. В первые дни заболевания припухлость мягких тканей, возникшая в результате отека их, бывает сравнительно мягкой и безболезненной, однако в дальнейшем даже прикосновение к этой области вызывает значительную боль.
Клиника Если воспалительный процесс развивается в тех зонах челюсти, в которых расположены места прикрепления жевательных мышц, то очень скоро может возникнуть воспалительная или рефлекторная контрактура этих мышц, что приводит к сведению челюстей. Обычно сведение наблюдается при остеомиелитах, развивающихся в задних отделах тела, угла и ветви нижней челюсти.
Клиника При диффузном или очаговом поражении тела нижней челюсти известен симптом Венсана, обусловленный тем, что в воспалительном очаге нерв находится в состоянии перераздражения, которое аналогично парабиозу. Воспалительный процесс нередко приобретает диффузный характер с поражением зон роста зачатков зубов.
Диагностика При рентгенологическом исследовании зубов и челюстей в начале заболевания можно обнаружить лишь картину верхушечного периодонта, без видимых рентгенологических изменений со стороны челюстных костей. кость становится более прозрачной, исчезает трабекулярный рисунок, истончается корковый слой кости. Эти симптомы вначале обусловлены развитием остеопороза, а затем и мелкоочаговой деструкцией кости.
Диагностика Основными особенностями одонтогенного остеомиелита нижней челюсти являются более тяжелое клиническое течение заболевания вообще и более частые и разнообразные осложнения со стороны окружающих мягких тканей, которые могут обусловить развитие самостоятельных нагноительных процессов в различных областях лица и шеи на значительном удалении от первичного очага.
Диагностика Наличие значительных мышечных массивов, непосредственно прилегающих к кости, многочисленных клетчаточных пространств, а также сложной системы лимфатических путей все это и предопределяет пути распространения нагноительного процесса в кости и мягких тканях и связанные с ними клинические картины заболевания
Диагностика При постановке диагноза острого остеомиелита челюсти врач обязан принять срочные меры к госпитализации больного для проведения неотложного оперативного вмешательства, тем более при наличии осложнений.
Лечение Лечение острого одонтогенного остеомиелита заключается в проведении комплекса лечебных мероприятий, направленных на скорейшую ликвидацию гнойно- воспалительных очагов в кости и окружающих мягких тканях, а также на устранение нарушений важнейших функций организма, вызванных основным заболеванием.
Лечение Решающее значение для ликвидации гнойно-воспалительного очага в кости и окружающих тканях при остром остеомиелите имеет активное хирургическое вмешательство в ранние сроки от начала заболевания. При остром одонтогенном остеомиелите подлежит удалению все временные и многокорневые постоянныеявляющиеся причиной заболевания
Лечение Удалив зуб, выполняют периостотомию (вскрытие поднадкостничных абсцессов) часто с 2-ух сторон с дренированием раны Общая патогенетическая терапия,заключающаяся в проведении ряда мероприятий, направленных на повышение иммунобиологической устойчивости организма в борьбе с инфекцией и восстановление функций организма, нарушенных основным заболеванием. важную роль играют антибактериальная, антигистаминная, дезинтоксикационная, общеукрепляющая, симптоматическая и иммунная терапия.