ГОУ ВПО Рост ГМУ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РФ КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ 3 5 КУРС ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА ЛЕКЦИЯ АССИСТЕНТА ЗИБАРЕВА А. Л., ДЕКАБРЬ 2012 Г

Определение Исторические сведения Полицитемия Полицитемия – много клеток крови (буквально) 1892 г – Вакез впервые описал это состояние в медицинском журнале 1903 г – Ослер - в основе ИП лежит повышенная активность КМ Гиперплазия Гиперплазия – увеличение числа структурных элементов и клеток Пролиферация Пролиферация – клеточное деление (размножение) ИП – форма хронического лейкоза ИП – форма хронического лейкоза с поражением клетки-предшественницы миелопоэза, сохраняющей способность к дифференцировке по 4 росткам, преимущественно эритроидному. У 2/3 больных при этом отмечаются лейкоцитоз и тромбоцитоз

Мазок нормальной крови

ЭРИТРЕМИЯ (ЭРИТРОЦИТОЗ)

Мазок крови при хроническом миелолейкозе

7 Референтные интервалы показателей крови взрослых людей ( Внутренние болезни, под ред. акад. РАМН Н.А. Мухина и др.) ПОКАЗАТЕЛИ ПОКАЗАТЕЛИ ( СИ ) МУЖЧИНЫЖЕНЩИНЫ ЭРИТРОЦИТЫ 4,5 – 5, /л 3,9 – 5, /л ГЕМОГЛОБИН 132 – 164 Г/Л 115 – 145 Г/Л ГЕМАТОКРИТ 40 – 48 % 36 – 42 %

ЭТИОЛОГИЯ ИСТИННОЙ ПОЛИЦИТЕМИИ В 2005 году произошло открытие точечной мутации JAK2 V617F, которая обнаруживается у 90% больных полицитемией и, по- видимому, может служить характерным молекулярным маркером данного заболевания В 2005 году произошло открытие точечной мутации JAK2 V617F, которая обнаруживается у 90% больных полицитемией и, по- видимому, может служить характерным молекулярным маркером данного заболевания Мута́ция (лат. mutatio изменение) стойкое изменение генотипа, происходящее под влиянием внешней или внутренней среды Мута́ция (лат. mutatio изменение) стойкое изменение генотипа, происходящее под влиянием внешней или внутренней среды Мутация тирозинкиназы JAK2 V617F приводит к трансформациии клетки предшественницы миелопоэза и её аномальному размножению с дифференциацией по 4 росткам кроветворения Мутация тирозинкиназы JAK2 V617F приводит к трансформациии клетки предшественницы миелопоэза и её аномальному размножению с дифференциацией по 4 росткам кроветворения При других лейкозах эта мутация встречается гораздо реже При других лейкозах эта мутация встречается гораздо реже

ЭТИОЛОГИЯ ИСТИННОЙ ПОЛИЦИТЕМИИ Моноклональная теория генеза : ИП – следствие аномального размножения клонов на уровне полипотентных клеток предшественниц Клетка предшественница миелопоэза Патологичес - кий клон Ускоренный рост зрелых клеток ИП

ДОКАЗАТЕЛЬСТВА КЛОНАЛЬНОЙ ТЕОРИИ ГЕНЕЗА ИП И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ Использование маркёров (меченных клеток) Использование маркёров (меченных клеток) Наличие одного типа фермента Г6-ФДГ в разных клетках крови : эритроцитах, гранулоцитах(лейкоцитах) и тромбоцитах Наличие одного типа фермента Г6-ФДГ в разных клетках крови : эритроцитах, гранулоцитах(лейкоцитах) и тромбоцитах Повышенная чувствительность клеток – предшественниц к эритропоэтину, ИЛ-3 и гранулоцитарнойй-моноцитарному колония- стимулирующему фактору, чем объясняется гиперплазия 3-х ростков гемопоэза Повышенная чувствительность клеток – предшественниц к эритропоэтину, ИЛ-3 и гранулоцитарнойй-моноцитарному колония- стимулирующему фактору, чем объясняется гиперплазия 3-х ростков гемопоэза

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ИП занимает 4-е место по заболевание- мости после ХМЛ и встречается примерно у 5 чел. на 1 млн. жителей в возрасте лет Чаще болеют мужчины, дети – крайне редко Заболевания в молодом и детском возрасте протекают неблагоприятно

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ИП протекает длительно, относительно доброкачественно; выделяют 3 стадии: ИП протекает длительно, относительно доброкачественно; выделяют 3 стадии: 1. Начальная (малосимптомная), с минимальными клиническими проявлениями; до 5 лет 2. Стадия ІІА, эритремическая, без миелоидной метаплазии селезёнки и печени; до лет СтадияІІБ, эритремическая, с миелоидной метаплазией селезёнки и печени СтадияІІБ, эритремическая, с миелоидной метаплазией селезёнки и печени 3. Терминальная, анемическая стадия, возможны исходы ИП в миелофиброз, острый лейкоз, 3. Терминальная, анемическая стадия, возможны исходы ИП в миелофиброз, острый лейкоз, ХМЛ ИП проявляется двумя большими основными синдромами :

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА 1. ПЛЕТОРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ: полнокровие или гиперволемия; увеличение ОЦК за счёт форменных элементов крови на %(!) Увеличивается ёмкость венозной с-мы, повышается кол-во восстановленного Нв, вишнёво-красный цвет кожи лица и слизистых оболочек Симптом Купермана- выраженный цианоз слизистой оболочки мягкого нёба и бледная окраска твёрдого нёба

ИЗМЕНЕНИЯ КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ ХАРАКТЕРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ КОЖИ ЛИЦА, СЛИЗИСТЫХ, ЯЗЫКА, НЁБА

Аквагенный кожный зуд (гиперпродукция базофилов, гистамина, серотонина) у 40% больных Аквагенный кожный зуд (гиперпродукция базофилов, гистамина, серотонина) у 40% больных NB ! На несколько лет предшествует появлению других симптомов заболевания с «хорошими» показателями крови(до 5 лет) Эритромелалгии – внезапное появление гиперемии и синюшности пальцев рук или ног, резкие боли и жжение Нарушения со стороны ССС : стенокардия, одышка, АГ, ИМ, инсульты, ТЭЛА –самые частые причины смерти больных NB ! Уникальная особенность ИП – склонность к тромбозам и кровотечениям одновременно

Гиперплазия 3-х ростков кроветворения в костном мозге и очаги экстрамедуллярного кроветворения в селезёнке(преимущественно) и печени(миелоидная метаплазия органов) Спленомегалия сопряжена с гиперспленизмом – усилением фагоцитарной и фильтрационной ф- ции, в результате чего происходит гемолиз ЭРИТРОЦИТОВ и нарастает анемия Боли в костях, в левом подреберье, лихорадка, слабость, утомляемость, потливость 2. МИЕЛОПРОЛИФЕРАТИВНЫЙ С-М

СПЛЕНОМЕГАЛИЯ

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ИП Главные критерии Главные критерии 1. Увеличение массы ЭР у М 36 мл/кг, у Ж 32 мл/кг 2. Сатурация артериальной крови О 2 на 92 % и более 3. Спленомегалия Дополнительные критерии Дополнительные критерии 1. Тромбоциты > / л 2. Лейкоциты > / л 3. Повышение активности ЩФ лейкоцитов до Повышение сыворот. содержания вит. В 12 более 900 пг/мл

ПУЛЬСОКСИМЕТРИЯ

Диагноз истинной полицитемии Обоснован при наличии 3-х главных критериев или 2-х первых главных критериев + 2 любых дополнительных В «продвинутой» стадии д-ка ИП проста, при раннем выявлении затруднена Морфологический критерий – трёхростковая гиперплазия в костном мозге, уменьшение содержания жира (информативность – 90 %) Целесообразно исследовать гистопрепараты

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИЧИНЫ ВТОРИЧНОГО ЭРИТРОЦИТОЗА І ВРОЖДЁННЫЙ : 1. Высокое сродство Нв к кислороду 2. Низкий уровень 2,3-дифосфоглицерата 3. Автономная продукция эритропоэтина ІІ ПРИОБРЕТЁННЫЙ : 1.«Синие» пороки сердца 2. Хронические лёгочные заболевания, ХОБЛ, Курение( НвСО) 3. Адаптация к условиям высокогорья 4. Опухоли почек, гидронефроз, кистозное поражение, диффузные заболевания почечной паренхимы, стенозы почечных артерий

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИЧИНЫ ВТОРИЧНОГО ЭРИТРОЦИТОЗА ІІ ПРИОБРЕТЁННЫЙ : 5. Гемангиобластома мозжечка 6. Карцинома бронхов 7. Опухоли надпочечников 8. Заболевания печени: гепатит, цирроз, синдром Бадда-Киари, гепатома 9.туберкулёз NB ! ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ВТОРИЧНОГО ЭРИТРОЦИТОЗА – ТКАНЕВАЯ ГИПОКСИЯ (ВРОЖДЁННАЯ ИЛИ ПРИОБРЕТЁННАЯ ) и повышение содержания эндогенного эритропоэтина

ОСНОВНЫЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО- ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ИП И ВТОРИЧНЫХ ЭРИТРОЦИТОЗОВ Вторичные эритроцитозы встречаются чаще Сатурация артериальной крови О 2 < 92 % Уровень сывороточного эритропоэтина выше Активность щелочной фосфатазы в лейкоцитах обычно нормальная (если нет лихорадки или какой- либо инфекции) Отсутствует гиперплазия 3-х ростков гемопоэза в костном мозге Отсутствует миелопролиферативный синдром

ЛЕЧЕНИЕ ИСТИННОЙ ПОЛИЦИТЕМИИ Неотложная помощь – купирование и профилактика тромбогеморрагических осложнений Плановая терапия: Цитостатические препараты: препарат выбора – гидроксикарбамид (меньше побочных эффектов) в дозе мг/кг/сут., затем поддерживающая доза 500 мг/сут. Препараты интерферона- уменьшают миелопролиферацию, кол-во тромбоцитов и тромбозов, вводят по 3-5 млн. МЕ п/к ежедневно или через день, более года (многие годы) Радиоактивный фосфор (Р 32 ) вводят в/в однократно пожилым людям, с интервалом 3-6 мес. У молодых препарат вызывает тератогенный и мутагенный эффекты гемоэксфузии (эритроцитоферез) с помощью сепаратора

ЛЕЧЕНИЕ ИСТИННОЙ ПОЛИЦИТЕМИИ Симптоматическая терапия При мочекислом диатезе (подагре) постоянно принимают аллопуринол (милурит) от 0,2-1 г/с При тромбозе назначают дезагреганты – базовая доза аспирина – 40 мг/с, при гиперкоагуляции – гепарин 5000 ЕД 2-4 раза в день(контроль !) Антигистаминные пр-ты облегчают зуд кожи При эритромелалгии увеличивают дозу аспирина

БАГРОВЫЙ ЦВЕТ КОЖИ У БОЛЬНОГО С ЭРИТРОЦИТОЗОМ