ТЕМА ЛЕКЦИИ: АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ, АНТИИШЕМИЧЕСКИЕ ЛС (лечение ИБС) Лектор - Романов Борис Константинович, доктор медицинских наук, профессор кафедры фармакологии фарм.ф-та

1. Сердце 2. Артерии 3. Вены 4. МЦР Сердечноcосудистая Система

Коронарный резерв = субмаксимальная ЧСС = «200-возраст в годах» (уд./мин.) При сужении просвета артерии > чем на 70% возникает недостаточность (ишемия) Если сужается просвет коронарных сосудов, развивается ишемическая болезнь сердца

Атеросклероз межжелудочковой ветви левой коронарной артерии

Атеросклероз коронарных артерий

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) Это острое или хроническое, относительное или абсолютное уменьшения кровоснабжения миокарда Формы ИБС: 1. Стенокардия напряжения: а. Впервые возникшая, б. Стабильная (функциональные классы от I до IV), в. Нестабильная (« прогрессирующая» ). 2. Спонтанная стенокардия («атипичная», Принцметала). 3. Безболевая ишемия миокарда («скрытая», «немая»). 4. Инфаркт (крупноочаговый-трансмуральный и др.). 5. Постинфарктный кардиосклероз. 6. Сердечная недостаточность (острая, хроническая). 7. Нарушения ритма сердца (тахиаритмии, брадиаритмии). 8. Внезапная Коронарная Смерть - остановка сердца в течение 1 часа после «острого коронарного синдрома» (1 в, 3 или 4).

ПРИЧИНЫ ИБС: 1. Атеросклероз (~ %) 2. Спазм коронарных сосудов 3. Другие причины (травма, тромбоз) Факторы риска ИБС (атеросклероза) 1. Необратимые - возраст; пол; генетика. 2. Частично обратимые - гипергликемия; гипер- -липопротеидемия; гипо- - липопротеидемия. 3. Обратимые - курение; стресс; АД>140/90 ; избыточный вес; гиподинамия. 4. Внешние - экология; проф.вредности.

Цель лечения больного ИБС Симптоматическое улучшение (лечение стенокардии). Благоприятное влияние на прогноз (предотвращение смерти и инфаркта миокарда). Симптоматическое улучшение (лечение стенокардии). Благоприятное влияние на прогноз (предотвращение смерти и инфаркта миокарда).

Стратегия лечения ИБС 1. Назначение антиангинальных препаратов. 2. Борьба с факторами риска (АСК, гиполипидемические средства, коррекция АД ингибиторами АПФ). 3. Реваскуляризация миокарда - баллонная дилатация + стентирование (смертность – 0,2- 0,5%), АКШ = коронарная ангиопластика (ауто- бедренная вена, грудные артерии, ауто-тефлон, смертность 1-2%)

Антиангинальные средства – это лекарственные средства, применяемые для профилактики и/или купирования приступов стенокардии при ишемической болезни сердца. Эффект этих средств может достигаться 3 способами: 1. Понижение потребности миокарда в кислороде (уменьшению работы сердца). 2. Повышение доставки крови к миокарду 3. Смешанный тип действия.

3 наиболее эффективных группы антиангинальных средств: 1. Нитрозовазодилататоры 2. -адреноблокаторы (в отличие от холинорецепторов – во всем миокарде, а не только в предсердиях) 3. Антагонисты кальция

Результаты скрининга наиболее эффективного антиангинального препарата при разовом приеме Данные программы КИАП ИД - изосорбида динитрат, НФ - нифедипин, ПР - пропранолол Самые эффективные ЛС монотерапии: Нитрозовазодилататоры – у 27% больных; Антагонисты кальция – у 19% больных; Бета-блокаторы – у 11% больных.

ОСТРАЯ ИШЕМИЯ МИОКАРДА (инфаркт): через 1 мин.: диастолической функции (расслабления желудочков) – отек легких, одышка, через 2 мин.: сократительной функции (резкая общая слабость), через 3 мин.: изменения ЭКГ (ST), через 5 мин.: боль: АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ ОПАСНЫ (НГ-не работает, ББ - МО, АК-реоксигенация) 1. Полный физический (лежа) и психический покой. 2. Вызвать скорую помощь, успокоить (измерять АД, считать РS). 3. Кислородотерапия (расстегнуть ворот, проветривание). (гелий-кислородные смеси, пеногасители) 4. Анальгетики (Нимулид ЛТ, Метамизол) (НЛА, закись азота) 5. Реваскуляризация (киназы, лазер, операция АКШ) 6. Реконвалесценция

РЕАНИМАЦИЯ ОСТАНОВКА СЕРДЦА: 1. Нанести удар в область сердца. 2. Закрепить дефибриллятор с электродами ЭКГ: А. ФМ (фибрилляция миокарда), ЖЭ (желудочковая экстрасистолия) – 80% случаев – 3 удара дефибриллятором – массаж сердца Б. Другие аритмии – в 20% случаев – массаж сердца Связь с веной – адреналин/нормадреналин каждые 3 минуты + ГИКС + Сода + Преднизолон

Нитрозовазодилятаторы - это лекарственные средства, из которых в неповрежденном эндотелии сосудов образуется ОКСИД АЗОТА (NO, эндотелиальный релаксирующий фактор, ЭРФ).

J.Abrams, 1996 Нитрозовазодилятаторы J.Abrams, 1996 I. Органические нитраты (синтез NO при участии SH-групп) 1. Нитроглицерин Короткодействующие формы (через 2-3 минуты, длится минут) таблетки для сублингвального приема (500 мкг) капсулы (1 мг) раствор (0,1-1%) Пролонгированные формы (через минут, длится 1-6 часов) Пероральные пролонгированные формы: Нитрогранулонг, Нитронг, Сустак (2,6 - 6,4 мг) Буккальные пролонгированные формы (!): Тринитролонг (1-2 мг) Пластыри и диски: Депонит, Нитродерм ТТS Накожные пролонгированные формы (6-24 часа) : Нитро-мазь, Мазь нитро бит, Мазь нитронг

Нитрозовазодилятаторы - продолжение 2. Изосорбид динитрат ((1-6 часов, эталонный препарат для приема внутрь) Аэросонит, ТД-спрей Изо Мак, Изодинит Пролонгированные формы (6-24 часа) : Нитросорбид (20 мг), Изо Мак, Изокард, Изокет, Кардикет, Динитросорбилонг (бук.). 3. Изосорбида-5-мононитрат (акт. метаболит И-Д) Пролонгированные формы (6-24 часа) : Монизол, Моносан, Моночинкве, Оликард, Эфокс 4. Пентаэритритила тетранитрат Пролонгированные формы (4-6 часов) : Пенталонг, Эринит

Нитрозовазодилятаторы - продолжение II. Нитратоподобные средства 5. Нитропруссид натрия (для внутривенного медленного введения) 6. Амилнитрит (только в военной медицине) 7. Молсидомин (синтез окиси азота без участия SH-групп) Диласидом, Корватон, Сиднофарм 8. Никорандил (также - активатор калиевых каналов) 9. Нитрозотиолы (в стадии изучения)

Нитрозовазодилятаторы - ФАРМАКОДИНАМИКА Оксид азота и S-нитрозо-тиолы стимулируют гуанилат-циклазу - фермент синтеза цГМФ. Повышение уровня цГМФ приводит к снижению уровня Са 2+. Это ведет к расслаблению гладкой мускулатуры сосудов (вначале крупные емкостные вены, затем артерии мозга и миокарда).

Нитрозовазодилятаторы - гемодинамические эффекты 1. Уменьшение притока крови в диастолу 2. Снижение КДД 3. Расширение субэндокардиальных сосудов Венозная кровь депонируется в сосудах нижних конечностей («бескровное кровопускание»).

Информирование пациентов Принимать в положении сидя, посчитав ЧСС. Доза для взрослых - 0,5 - 1 мг под язык (увеличивает ЧСС на 30% через 1-2 минуты), при необходимости принять 1 раз повторно через минут. Отсутствие эффекта = инфаркт. Пролонгированные формы принимают натощак (за час до приёма пищи), запивают водой. При толерантности к нитратам дозу увеличивают или на 3-5 дней заменяют молсидомином. Противопоказание: АД < 100/60 мм.рт.ст. Нитроглицерин - «золотой стандарт» антиангинальных средств

Кому нужны нитраты короткого действия? 1. Больным с нетяжелой стабильной стенокардией напряжения (1-2 ФК), у которых приступы возникают предсказуемо, во время физической или эмоциональной активности.1. Больным с нетяжелой стабильной стенокардией напряжения (1-2 ФК), у которых приступы возникают предсказуемо, во время физической или эмоциональной активности. Лекарственные формы короткого действия (сублингвальные таблетки НГ, аэрозоли НГ и ИД) - от 10 мин до 1 ч.Лекарственные формы короткого действия (сублингвальные таблетки НГ, аэрозоли НГ и ИД) - от 10 мин до 1 ч.

Кому нужны нитраты значительно пролонгированного действия 1 раз в день (утром) ? Больным, у которых приступы стенокардии возникают только в течение дня (3-й ФК).Больным, у которых приступы стенокардии возникают только в течение дня (3-й ФК). ЛФ умеренно пролонгированного действия (обычные таблетки ИД, ИМН и НГ для приема внутрь) - от 1 до 6 ч.ЛФ умеренно пролонгированного действия (обычные таблетки ИД, ИМН и НГ для приема внутрь) - от 1 до 6 ч.

Кому нужны нитраты значительно пролонгированного действия 2 раза в день ? 1. Больным с тяжелым течением стабильной стенокардии (3-4 ФК).1. Больным с тяжелым течением стабильной стенокардии (3-4 ФК). 2. Больным с нестабильной стенокардией.2. Больным с нестабильной стенокардией. *При этом необходимо помнить, что риск развития толерантности очень велик. ЛФ значительно пролонгированного действия (микрокапсулированные таблетки и капсулы ИД и ИМН, накожные ЛФ НГ) от 6 до 24 ч.

БЕТА-БЛОКАТОРЫ

-адреноблокаторы Неселективные 1 2 -блокаторы Без ССА (урезают ЧСС) Пропранолол, Надолол, Соталол, Тимолол С ССА (не урезают ЧСС) Пиндолол, Окспренолол, Пенбутолол С вазодилатирующими свойствами Дилевалол, Картеолол

-адреноблокаторы Селективные 1 - блокаторы Без ССА (урезают ЧСС) Атенолол, Метопролол, Бетаксолол, Бисопролол, Небиволол, Талинолол С ССА (не урезают ЧСС) Ацебутолол С вазодилатирующими свойствами Целипролол

-адреноблокаторы Блокада 1 -адренорецепторов: Уменьшение частоты и силы сердечных сокращений - уменьшение потребности миокарда в кислороде Блокада 2 -адренорецепторов: Повышение тонуса неповрежденных коронарных сосудов - перераспределение крови в пользу ишемизированых участков Vertae !

Блокада 2 -адренорецепторов: Повышение тонуса неповрежденных коронарных сосудов - перераспределение крови в пользу ишемизированых участков 2 -блокаторы

БЛОКАТОРЫ Ca 2+ -каналов

АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ БКК саркоплазм. ретикулум Сопряжение актин/миозин Са 2+ Na-Ca - Ca 2+ Примембранное хелататирование кальция (апрессин) 5 типов потенциал-зависимых кальциевых каналов: каналы L-типа (миокард, мышцы сосудов) открываются на длительное время; каналы Т-типа открываются на короткое время; каналы N-типа - в нейронах ЦНС и ПНС; каналы Р-типа - в мозжечке, каналы R-типа – в эндотелии. - 6,4 – 12,2% фосфорилирования киназы ЛЦМ - фосфорилирования ЛЦМ -

БКК - классификация (по химической структуре и поколениям) I поколениеII поколение (3-4 кратный прием в сутки) (1-кратный прием в сутки) Дифенилалкиламины - действуют преимущественно на миокард Верапамил Галлопамил Фалипамил Бензотиазепины - действуют на миокард и на сосуды Дилтиазем Алтиазем РР 1,4-дигидропиридины - действуют преимущественно на сосуды Нифедипин Нитрендипин Нимодипин Амлодипин Риодипин Фелодипин Исрадипин Лацидипин Никардипин

Антиишемические (цитопротективные) средства – это лекарственные средства, непосредственно влияющие на метаболические нарушения в миокарде, возникающие при ишемии Триметазидин (предуктал) L-карнитин Это препараты с доказанным антиангинальным эффектом, они нормализуют окисление жирных кислот в ишемизированном миокарде