МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ ВИЩИЙ ДЕРЖАВНИЙ НАВЧАЛЬНИЙ ЗАКЛАД УКРАЇНИ УКРАЇНСЬКА МЕДИЧНА СТОМАТОЛОГІЧНА АКАДЕМІЯ ЗАСТОСУВАННЯ НАНОКАПСУЛ ФОСФАТИДИЛХОЛІНУ В КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАНІ ХВОРИХ З ОДОНТОГЕННИМИ ФЛЕГМОНАМИ ДНА ПОРОЖНИНИ РОТА професор Аветіков Давид Соломонович Аспірант Ву Вєт Куонг Доцент Скікевич Маргарита Георгіївна Зав. Відділенням ЩЛХ ПОКЛ Кравченко Сергій Борисович 1

2 TOLL – ПОДІБНІ РЕЦЕПТОРИ (TLR) TLR-2 TLR-4 На поверхні клітин неспецифічного захисту мікроорганізми розпізнаються за допомогою Toll-подібних рецепторів (TLR), що ініціюють каскад прозапальних реакцій вродженого імунітету, в результаті яких відбувається синтез відповідних цитокінів. Тому, встановлення асоціацій поліморфізмів TLR 2, 4 з розвитком одонтогенних абсцесів та флегмон, дозволять прогнозувати перебіг захворювання та оптимізувати схеми профілактики і лікування.

3 ПРЕПАРАТИ ЗА МЕХАНІЗМОМ ДІЇ АНТИОКСИДАНТИ АНТИГІПОКСАНТИ ЩО ПІДВИЩУЮТЬ НЕСПЕЦИФІЧНИЙ ІМУНІТЕТ

4 МЕТА ДОСЛІДЖЕННЯ Обґрунтування ефективності застосування нанокапсул фосфатидилхоліну у комплексному лікуванні хворих з одонтогенними флегмонами дна порожнини рота. ЗАВДАННЯ ДОСЛІДЖЕННЯ 1. Зясувати взаємозвязок між підвищеним ризиком розвитку одонтогенних флегмон дна порожнини рота та поліморфізмом генівTLR4 896A/G (rs ) та TLR2 2258G/A (rs ). 2. Вивчити залежність дисбіотичних порушень складу мікрофлори порожнини рота від наявності поліморфних варіантів генів TLR4 896A/G (rs ) та TLR2 2258G/A (rs ). 3. Вивчити вплив препарату «Ліпін» на кількісний та якісний склад мікрофлори порожнини рота стосовно етіопатогенезу розвитку одонтогенних флегмон дна порожнини рота.

5 4. Вивчити динаміку клінічних змін загального стану, локальних змін та змін в гнійній рані у хворих з одонтогенними флегмонами дна порожнини рота при застосуванні у складі консервативної терапії препарату «Ліпін» в порівнянні з традиційним лікуванням. 5. Встановити особливості перебігу регенеративних процесів в рані за допомогою цитологічного методу «поверхневої біопсії» ран при лікуванні препаратом «Ліпін» в порівнянні з традиційним лікуванням. 6. Визначити особливості динаміки змін клітинного складу ранового вмісту у пацієнтів в залежності від обраної методики консервативного лікування.

6 Вік хворихГрупи хворих 1 група2 група До 20 років21 Від 21 року до 30 років114 Від 31 року до 40 років247 Від 41 року до 45 років338 Всього7020 ОБЄКТИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ 1 група (основна) – 50 хворих; 2 група (контрольна) – 20 хворих. У основній групі - до базисної терапії додатково призначався препарат з антигіпоксантною, антиоксидантною та імуностимулюючою дією « Ліпін ». У контрольній групі використовували базисну терапію.

7 КЛІНІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ ПЛАНІМЕТРІЯ РАНИ: V=(S o - S i )/S 0 tlOO де S o – початкова величина площі рани; S i – величина площі рани на поточну добу дослідження; t – число доби між першим і подальшими вимірами. ПЛОЩА ІНФІЛЬТРАТУ: За формою інфільтрат розглядали як еліпс або круг. Відповідно площу розраховували, як площу круга за формулою: S=πR 2, або як площу еліпса: S= πab де R - радіус кола, а- велика піввісь, b- мала піввісь еліпса. Дані виражалися в см 2.

8 п/пПоказник П-1Кількість балів 1 Показник П 1.1 – температура: - до 37,0 0 С; -37,1-38,0 0 С; -38,1-39,0 0 С; - вище 39,0 0 С Показник П 1.2 – пульс: - до 80 ударів в хвилину; - до ударів в хвилину; - до ударів в хвилину; - вище100 ударів в хвилину Показник П 1.3 – біль: - немає; - локалізований; - розповсюджений; - розповсюджений з ірадиацією Показник П 1.4 – порушення функції жування: - не спостерігається; - спостерігається Показник П 1.5 –порушення функції ковтання: - не спостерігається; - спостерігається Показник П 1.6 – порушення функції мови: - не спостерігається; - спостерігається Оцінка динаміки змін загального стану хворих з ОФДПР

9 п/п Показник П-2 Кількість балів 1 Показник П 2.1 – колатеральний набряк: - спостерігається; - не спостерігається Показник П 2.2. – відкривання рота: - нормальне; - до 3 см; - до 2 см; - до 1 см Показник П 2.3. – обмеження рухів язика: - спостерігається; - не спостерігається Показник П 2.4 – клітковинні простори, що залучені у гнійно- запальний процес та їх кількість: - підязиковий з двох сторін; - підязиковий та підщелепний з однієї сторони; - підщелепний з двох сторін; - підязиковий з однієї сторони та підщелепний з двох; - більше 3-х; Параметр 2.5 – особливості стану тканин рани: - кровоточать, червоного кольору; - рана, що відчищається від некротичних мас; - мають вигляд вареного мяса; - сірого кольору з некрозом Параметр 2.6 – характер раневого вмісту: - не спостерігається; - незначне; - помірне; - рясне Оцінка динаміки локальних змін у хворих з ОФДПР

10 Показник П-3Кількість балів 1 Показник П 3.1 – кількість гнійного ексудату: - не спостерігається; - невелика; - рясна Показник П 3.2 – наявність грануляційної тканини: - рана, що рясно гранулює; - незначна кількість грануляційної тканини (перші ознаки); - тканина, що гранулює відсутня Показник 3.3 – епітелізація рани: - повна епітелізація; - перші ознаки; - відсутня Оцінка динаміки клінічних змін у гнійній рані у хворих з ОФДПР

11 МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ: - біогенетичні – визначення алелів поліморфної ділянки генів TLR4 896A/G (rs ) та TLR2 2258G/A (rs ); - мікробіологічні дослідження методом мультиплексної полімеразної ланцюгової реакції – для визначення кількісного та якісного стану мікрофлори порожнини рота; - цитологічні дослідження за методом «поверхневої біопсії» – для вивчення особливостей перебігу регенеративних процесів в рані; - цитометричні дослідження – для вивчення динаміки кількісних змін клітинного складу ранового вмісту; - методи варіаційної статистики – для встановлення обєктивності одержаних результатів і визначення змін кількісних параметрів.

12 Ген, поліморфізм Генотипи Група хворих на ОФДПР (n=50) Контрольна група (n=100) р*р* TLR2 2258G/A GG GA AA 92,0 (46) 8,0 (4) 97,0 (97) 3,0 (3) 0,22 Розподіл частот генотипів поліморфного варіанту 2258G/A гену TLR2 серед осіб груп популяційного контролю і хворих на ОФДПР * – рівень значимості, отриманий точним тестом Фішера. У групі хворих із ОФДПР спостерігалась наявність тільки двох генотипів, а саме гомозиготного генотипу GG, частота якого у даній групі хворих склала 46, та гетерозиготного генотипу GA, який встановлено у 4 пацієнтів. Гомозиготний генотип АА не було виявлено в жодної з осіб в обох досліджуваних групах.

13 Ген, поліморфізм Генотипи Група хворих на ОФДПР (n=50) Контрольна група (n=100) р*р* TLR4 896A/G АА AG GG 76,0 (40) 20,0 (8) 4,0 (2) 91,00 (91) 9,00 (9) - 0,0001 Розподіл частот генотипів поліморфного варіанту 896A/G гену TLR4 серед осіб популяційного контролю і хворих на ОФДПР * – рівень значимості, отриманий точним тестом Фішера.

14 Частота алелі Група хворих (n=50) Контрольна група (n=100) χ 2 Пірсона, df=1 ВШ (95% ДІ) р*р* АGАG 88,00 (88) 12,00 (12) 95,50 (191) 4,50 (9) 4,67 2,89 (1,18- 7,12) 0,031 Розподіл частот алелів поліморфного варіанту гену TLR4 серед осіб популяційного контролю і хворих на ОФДПР * – рівень значимості, отриманий тестом χ 2. Проведений аналіз показав достовірну асоціацію між наявністю поліморфного варіанту гена TLR4 і підвищеним ризиком розвитку ОФДПР, повязану з впливом цього гена на зв'язування молекул патогенних мікроорганізмів, що порушує захисні реакції організму проти грамнегативних бактерій. Саме цей факт спонукав додаткове включення до консервативного лікування препарату «Ліпін».

15 Група Хворі з ОФДПР, що отримували додатково до лікування препарат «Ліпін», (n=50) Показники Медиана, Lg, ГЕ/зразок Мінімум Lg, ГЕ/зразок Максимум Lg, ГЕ/зразок 25 квартиль Lg, ГЕ/зразок 75 квартиль Lg, ГЕ/зразок БМ 5,754,18,15,26,8 Lactobacillus spp. 006,203,5 Enterobacterium spp. 3,506,103,9 Streptococcus spp. 5,108,14,35,7 Gardnerella vaginalis/ Prevotella bivia/Porphyrom onas spp.. 4,753,37,44,25,7 Eubacterium spp. 3,80,006,03,04,3 Candida spp. 3,106,703,7 Аналіз кількості виявлених мікроорганізмів у ротовій порожнині у хворих із ОФДПР, що отримували додатково до лікування препарат «Ліпін»

16 Група Хворі з ОФДПР, групою хворих із ОФДПР, що знаходились на стандартному лікуванні, (n=20) Показники Медіана, Lg, ГЕ/зразок МінімумМаксимум 25 квартиль 75 квартиль БМ 6,254,58,25,856,5 Lactobacillus spp. 0,0003,701,7 Entero- bacterium spp. 5,84,37,45,36,2 Streptococcus spp. 5,554,37,44,96,0 Gardnerella vaginalis/ Prevotella bivia/ Porphy- romonas spp. 5,454,16,95,15,9 Eubacterium spp. 3,953,05,33,454,5 Candida spp. 3,705,23,254,35 Аналіз кількості виявлених мікроорганізмів у ротовій порожнині у хворих, що знаходились на стандартному лікуванні

17 Показник Хворі із ОФДПР (стандартне лікування + «Ліпін») (n=50) Хворі із ОФДПР (стандартне лікування) (n=20) Enterobacterium spp. U (n=50; n= 20) = 48,0; p<0,0001 Gardnerella vaginalis/Prevotella bivia/Porphyromonas spp.. U (n=50;n= 20) = 310,0; p=0,014 Candida spp., U, р U (n=50; n= 20) = 312,5; p=0,15 Порівняння кількості виявлених мікроорганізмів у ротовій порожнині у хворих із ОФДПР, що отримували додатково до лікування препарат «Ліпін» з групою хворих із ОФДПР, що знаходились на стандартному лікуванні В 1 групі хворих виявлено зниження кількості мікроорганізмів з групи Enterobacterium. Також дана група відрізнялась за нижчим значенням кількості мікроорганізмів з групи Gardnerella vaginalis/Prevotella bivia/Porphyromonas та Candida.

18 п/пПоказник Перша група, n=50 Друга група, n=20 Доба спостереження П 1.1 – температура 2,341,030,200,002,411,070,380,00 2П 1.2 – пульс 1,350,140,00 1,370,860,030,00 3П 1.3 – біль 2,271,320,560,002,311,381,030,00 4 П 1.4 – порушення функції жування 1,000,520,310,001,000,570,460,00 5 П 1.5 – порушення функції ковтання 1,000,440,210,001,000,460,270,00 6 П 1.6 – порушення функції мови 0,120,070,00 0,160,130,00 Всього 8,083,521,720,008,254,472,610,00 Показник сумарного балу щодо динаміки змін загального стану хворих з ОФДПР при застосуванні препарату « Ліпін » в порівнянні з традиційним лікуванням

Показник сумарного балу щодо локальних змін у хворих з ОФДПР при застосування препарату «Ліпін» в порівнянні з традиційним лікуванням 19 п/пПоказник Перша група, n=50 Друга група, n=20 Доба спостереження П 2.1– колатеральний набряк 1,00 0,760,001,00 0,00 2 П 2.2.– відкривання рота 2,451,721,250,452,481,771,480,93 3 П 2.3. – обмеження рухів язика 1,000,030,00 1,000,070,00 4 П 2.4 – клітковинні простори та їх кількість 5,00 2,301,245,00 2,701,40 5 П 2.5 – особливості стану тканин рани 3,422,642,001, 673,253,002,001,78 6 П 2.6 – характер раневого вмісту 2,00 1,071,002,00 1,211,00 Всього 14,8712,397,384,3614,7312,848,395,11

Показник сумарного балу щодо динаміки клінічних змін у гнійній рані у хворих з ОФДПР при застосування препарату «Ліпін» в порівнянні з традиційним лікуванням 20 п/п Показник Перша група, n=50 Друга група, n=20 Доба спостереження П 3.1 – кількість гнійного ексудату 1,00 0,250,001,00 0,680,00 2 П 3.2 – наявність грануляційної тканини 2,00 1,000,602,00 1,471,00 3 Показник 3.3 – епітелізація рани 2,00 1,381,002,00 1,95 Всього 5,00 2,631,605,00 4,12,00

21 Порівняльна характеристика нормалізації клінічних ознак загоєння гнійної рани у хворих з ОФДПР при застосування препарату «Ліпін» та при традиційному лікуванні ПоказникДоба лікування 1 група (n=70)2 група (n=20) 1Гіперемія країв рани4,70±0,875,23±0,62 2Наявність запального інфільтрату5,15±0,345,92±0,54 3Колатеральний набряк4,73±0,615,29±0,61* 4Гнійний вміст рани5,24±0,375,92±0,32** 5Появлення грануляцій5,65±0,426,27±0,64* 6Епітелізація рани6,52±0,737,19±0,53* 7Накладення вторинних швів8,23±0,759,45±0,68* Примітка: * – при Р0,001; ** – при Р0,005. Нормалізація всіх показників в групі хворих, що отримували препарат «Ліпін» в комплексному лікуванні, достовірно відбувається на 1,24 доби раніше, ніж у хворих, що лікувалися традиційною методикою.

22 Клітинний склад цитограми пацієнта, який в післяопераційному періоді отримував традиційне лікування на 3 добу спостереження. Мікрофотографія. Забарвлення: за Романовським-Гімза. Збільшення: х 1000: 1-моноцит; 2-багатоядерна клітина; 3-еритроцит; 4-поліморфноядерні лейкоцити. Клітинний склад цитограми пацієнта, який в післяопераційному періоді отримував традиційне лікування на 3 добу спостереження. Мікрофотографія. Забарвлення: за Романовським-Гімза. Збільшення: х 1000: 1-еритроцити; 2-епітеліоцит; 3-поліморфноядерні лейкоцити. При використанні методу «поверхневої біопсії рани», нами встановлено, що кількість лімфоцитів і моноцитів в цитограмах поверхневих біоптатів ран пацієнтів 2 групи, на 3 добу спостереження регенеративного періоду збільшилось до 4-9 в полі зору.

23 Клітинний склад цитограми пацієнта, який в післяопераційному періоді отримував традиційне лікування на 5 добу спостереження. Мікрофотографія. Забарвлення: за Романовським-Гімза. Збільшення: х 1000: 1-незмінений еритроцит; 2-змінений еритроцит; 3-ядра поліморфноядерних лейкоцитів; 4-макрофаг; 5-лімфоцит. Лейкоцити і волокнисті структури в цитограмі пацієнта, який в післяопераційному періоді отримував традиційне лікування на 5 добу спостереження. Мікрофотографія. Забарвлення: за Романовським-Гімза. Збільшення: х 1000: 1-сегментоядерний лейкоцит; 2-волокна; 3-еритроцит; 4-моноцит. На 5 добу спостереження в поверхневих біоптатах ран, поряд з перерахованими елементами часто виявляються ніжно волокнисті структури проміжної речовини. Одноядерні клітини виявлялися в препаратах як поодиноко, так і групами по 5-7, іноді більше.

24 Профібробласт і колагенові волокна в цитограмі пацієнта, який в післяопераційному періоді отримував традиційне лікування на 7 добу спостереження. Мікрофотографія. Забарвлення: за Романовським-Гімза. Збільшення: х 1000: 1-профібробласт; 2-колагенове волокно; 3-фібрин. Епітеліоцити в цитограмі пацієнта, який в післяопераційному періоді отримував традиційне лікування на 7 добу спостереження. Мікрофотографія. Забарвлення: за Романовським-Гімза. Збільшення: х 1000: 1-ядро епітеліоцита; 2-цитоплазма епітеліоцита. У цитограмах поверхневих шарів рани на 7 добу лікування зафіксована наявність поодиноких незмінених і змінених еритроцитів, змінених нейтрофільних гранулоцитів та моноцитів.

25 Зернистий розпад і фрагменти ядер нейтрофільних гранулоцитів в цитограмі пацієнта групи із запропонованою нами методикою лікування на 3 добу спостереження. Мікрофотографія. Забарвлення: за Романовським-Гімза. Збільшення: х 1000: 1-незмінений нейтрофільний гранулоцит; 2-еритроцит; 3-лімфоцит; 4-нейтрофільний гранулоцит. Клітинний склад цитограми пацієнта групи із запропонованою нами методикою лікування на 3 добу спостереження. Мікрофотографія. Забарвлення: за Романовським-Гімза. Збільшення: х 1000: 1-макрофаг; 2-ядро; 3-цитоплазма. На 3 добу спостереження в цитограмах пацієнтів 1 групи виявлялися нейтрофільні гранулоцити (8-10 в полі зору). Кількість макрофагів в цитограмах була досить великою (7-9 в полі зору).

26 Епітеліоцити в цитограмі пацієнта групи із запропонованою нами методикою лікування на 3 добу спостереження. Мікрофотографія. Забарвлення: за Романовським-Гімза. Збільшення: х 1000: 1-волокна фібрину; 2-епітеліоцит. Клітинний склад цитограми пацієнта групи із запропонованою нами методикою лікування на 5 добу спостереження. Мікрофотографія. Забарвлення: за Романовським-Гімза. Збільшення: х 1000: 1-фібробласт; 2-волокнистий компонент; 3-поліморфноядерний лейкоцит; лімфоцит. На 5 добу спостереження кількість змінених поліморфноядерних лейкоцитів у вигляді фрагментів ядер клітин зменшилась до 2-3 в полі зору, що свідчить про затихання деструктивних явищ в рані.

27 Фібробласти і колагенові волокна в цитограмі пацієнта групи із запропонованою нами методикою лікування на 7 добу спостереження. Мікрофотографія. Забарвлення: за Романовським-Гімза. Збільшення: х 1000: 1-фібробласт; 2-колагенове волокно. Епітеліоцити в цитограмі пацієнта групи із запропонованою нами методикою лікування на 7 добу спостереження. Мікрофотографія. Забарвлення: за Романовським-Гімза. Збільшення: х 1000: 1-епітеліоцит; 2-колагенове волокно. На сьому добу спостереження прояви запальних явищ нами не визначені. Серед клітин спостерігалися фібробласти, між якими розташовувались орієнтовані колагенові волокна проміжної речовини.

28 Динаміка змін середньої кількості незмінених (а) і змінених (б) еритроцитів протягом післяопераційного періоду в групі пацієнтів, які отримували традиційне лікування (блакитний) та за запропонованою нами методикою (фіолетовий). аб Аналіз результатів динаміки змін середньої кількості еритроцитів, показав, що починаючи з третьої доби післяопераційного періоду середня кількість клітин в полі зору в 1 групі пацієнтів, була значуще меншою за значення в 2 групі. На 7 добу спостереження в 1 групі в поверхневих біоптатах ран виявлялись поодинокі незмінені і змінені еритроцити, в 2 групі – еритроцитів нами не визначено.

29 Динаміка змін середньої кількості незмінених (а) і змінених (б) нейтрофільних гранулоцитів протягом післяопераційного періоду в групі пацієнтів, які отримували традиційне лікування (блакитний) та за запропонованою нами методикою (фіолетовий) а б В 1 групі пацієнтів, показник середньої кількості незмінених нейтрофільних гранулоцитів був вдвічі меншим за значення в групі пацієнтів з традиційним лікування на 1 добу спостереження. На 3-тю – втричі меншим. Вже до 5-ї доби в біоптатах не визначались, що свідчить про ефективність запропонованого лікування.

30 У пацієнта виявлений поліморфізм гену TLR4 896A/G. У складі консервативної терапії застосувався препарат «Ліпін» у дозі 500 міліграм один раз на добу, внутрішньовенно, повільно. Курс лікування становив 3 дні. 1 доба 3 доба 5 доба 7 доба

31 Не виявлений поліморфізм гену TLR4 У складі консервативної терапії застосовували препарат «Ліпін» внутрішньо, розчинювали порошок у дистильованій воді. Суспензію призначали у дозі 500 міліграм 2 рази на добу у поєднанні з комбінованою антибактеріальною терапією. Курс лікування становив 5 днів. 1 доба 3 доба 5 доба 7 доба

32 Хвора К. Клінічний діагноз: одонтогенна флегмона дна порожнини рота. Після оперативного втручання призначена традиційна терапія. 3 доба 5 доба 7 доба 9 доба

33 ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 1. З метою покращення консервативного лікування хворих з ОФДПР доцільно використовувати в системі комплексної терапії препарат «Ліпін». 2. Для складення алгоритму лікувальних заходів в передопераційному періоді рекомендовано проведення дослідження щодо визначення наявності поліморфних варіантів гена TLR4 896A/G. 3. Для консервативного лікування пацієнтів з виявленим поліморфізмом гена TLR4 896A/G пропонується наступна схема застосування препарату «Ліпін» в складі комплексної терапії: призначається у дозі 5 мг/кг маси тіла один раз на добу, внутрішньовенно, повільно. Курс лікування становить 3- 4 дні, залежно від клінічних проявів захворювання. 4. Для консервативного лікування пацієнтів з не виявленим поліморфізмом генів TLR4 896A/G (rs ) та TLR2 2258G/A (rs ) пропонується внутрішнє застосування препарату «Ліпін» із розчиненням порошку у дистильованій воді. Суспензія призначається у дозі 10 мг/кг маси тіла 2 рази на добу у поєднанні з комбінованою антибактеріальною терапією. Курс лікування становить 5 днів.

34 ДЯКУЮ ЗА УВАГУ!