Фармакологические препараты, используемые при регионарной анестезии.

Местная анестезия в отличие от общей предполагает сохранение у больного созна­ ния, выключение болевого восприятия путем воздействия на сегменты нервной системы ниже уровня головного мозга. Местная анестезия является неотъемлемой частью современной травматологии и ортопедии, хирургии, анестезиологии и реаниматологии. Она широко применяется при небольших операциях, для лечения болевого синдрома, обеспечивает достижение одного из главных компонентов общей анестезии- аналгезии.

Местная анестезия подразделяется на три самостоятельных вида: поверх­ностную (терминальную) анестезию, инфильтрационную и регионарную. Регионарная анестезия, в свою очередь, подразделяется на спинномозговую, эпидуральную, внутривенную, внутрикостную и проводниковую анестезии.

Последняя в зависимости от места воздействия анестетика на нерв может быть стволовой, плексусной и ганглионарной. Проводниковая анестезия может применяться как хи­рургическая анестезия, а также с лечебной, прогностической и профилактической целями. В зависимости от характера подведения раствора местного анестетика к нер­ву проводниковую анестезию подразделяют на эндоневральную и периневральную.

Основные преимущества местной анестезии: 1) безопасность; 2) простота методики исполнения (осуществляется хирургом, не требует наличия сложной аппаратуры); 3) дешевизна. Недостатки местной анестезии: 1) невозможность управления функциями организма при обширных травматических операциях, особенно на органах грудной полости; 2) трудность проведения ревизии при операциях на органах брюшной полости, так как нет расслабления мускулатуры; 3) не всегда можно добиться полного обезболивания; 4) у больных с неустойчивой психикой нежелательно сохранение сознания во время операции.

Проводниковая анестезия Препаратыновокаин, лидокаин, тримекаин (1 2% растворы), бупивакаин 0,5 % р-р, ропивакаин 0,2% р-р, которые вводят пери- или эндоневральной: а) стволовая анестезия раствор анестетика вводят по ходу нерва, иннервирующего данную область. Примером могут служить анестезия пальцев по методу Оберста Лукашевича и паравертебральная анестезия; б) анестезия нервных сплетений производится путем введения анестезирующего раствора в область сплетения, иннервирующего конечность, например плечевого сплетения при операциях на руке;

Эпидуральная анестезия (эпидуральная блокада.перидуральная анестезия). Эпидуральное пространство простирается от основания черепа до копчика, оно расположено между твердой мозговой оболочкой и внутренней поверхностью спинномозгового канала. Эпидуральное пространство выполнено рыхлой соединительной тканью, в которой располагаются венозные сплетения и проходят передние и задние корешки спинномозговых нервов.

Препаратырастворы лидокаина 2%30,0 мл; тримекаина 2%30,0 мл; ропивакаина 0,2%, 0,75%; Количество анестезирующего раствора зависит от возраста, веса и общего состояния больного. К анестетикам добавляют раствор адреналина 1 : 1000 по капле на каждые 5 мл раствора Техника исполнения. Анестезию производят в положении больного сидя или лежа на левом боку. Место инъекции смазывают йодной настойкой, а затем протирают спиртом. Место укола определяют по опознавательным пунктам: линия, соединяющая spinailliaca, пересекает IV поясничный позвонок, углы лопаток соответствуют VII грудному позвонку, spinascapulaeV грудному позвонку, prominesVII шейному позвонку.

Место инъекции зависит от желаемого уровня анестезии: грудь Тh2Тh3; верхняя половина живота Th7Th8; нижняя половина животаТh10Th11; малый тазL1L2; нижние конечности, промежностьL3L4.

Иглу вводят строго по средней линии, в поясничном отделе строго перпендикулярно к поверхности спины, в грудном отделе с наклоном книзу соответственно направлению остистых отростков. Иглу с мандреном вводят на глубину 3 см, мандрен удаляют и присоединяют шприц с физиологическим раствором. Пока игла проходит через связки, несмотря на давление на поршень, раствор из шприца не вытекает. В момент попадания иглы в перидуральное пространство физиологический раствор, не встречая сопротивления, свободно поступает туда. После введения 12 мл физиологического раствора шприц снимают и убеждаются в правильности расположения иглы, при этом из просвета иглы не должна выделяться жидкость. Если игла стоит правильно, можно начать введение анестетика. Далее используют одномоментную или продленную эпидуральную анестезию с катетеризацией в зависимости от показаний.

Клиника. Развитие анестезии наступает через мин и длится в течение 34 ч. Первым признаком блокады уже через 45 мин после введения полной дозы анестетика является гипестезия, а затем аналгезия, зона которой быстро расширяется вверх и вниз от уровня введения препарата. Одновременно выключается восприятие температурных.изменений. Постепенное снижение артериального давления вследствие развивающейся симпатической блокады является непостоянным, но определяющим признаком перидуральной анестезии. Наступает хорошая релаксация мышц брюшной стенки. Двигательная активность при перидуральной анестезии выключается в последнюю очередь, а восстанавливается первой.

Показания: 1) при различных операциях на брюшной полости, в гинекологии, урологии, на нижних конечностях; 2) с лечебной целью снятие болевого синдрома. Противопоказания: 1) воспалительные изменения в области прокола или септицемия; 2) тяжелый шок; 3) повышенная чувствительность к препаратам; 4) заболевания ЦНС.

Осложнения: 1) прокол твердой мозговой оболочки; 2) незамеченное повреждение вен при катетеризации перидурального пространства; 3) неврологические боли в спине, перидурит, менингит; 4) тотальная спинальная блокада; 5) глубокая гипотония; 6) токсические проявления.

3) Сакральная анестезия-разновидность эпидуральной анестезии. Препараты и дозы такие же, как при перидуральной анестезии. Техника исполнения. Анестезию проводят в положении на животе с подложенным валиком. Раствор вводят в дистальную часть перидурального пространства крестца через hiatusca- nalissacralis.Иглу с мандреном вводят в канал на глубину 34 см под углом 45°к поверхности кожи. После попадания в перидурально епространство мандрен удаляют, проверяют правильность положения иглы и медленно вводят анестетик, который должен идти свободно, без сопротивления. Анестетик распространяется до I поясничного позвонка и анестезирует все пояснично-крестцовые сегменты.

Показания: 1) при цистоскопии; 2) при геморроидэктомии; 3) при родах; 4) при урологических операциях. Осложнения: те же, что и при перидуральной анестезии;

Пункция перидурального пространства сакральным доступом

Спинномозговая анестезия. При спинномозговой анестезии анестетик вводят в субарахноидальное пространство. Препараты: лидокаин 1%1 мл, бупивакаин (маркаин спинал) 0,5%-3-4 мл.

Техника исполнения. При проведении спинномозговой анестезии большое значение имеет положение больного на операционном столе после введения анестетика. Если удельный вес ра- створа анестетика выше удельного веса ликвора (5% раствор новокаина), он опускается к крестцу (в положении больного сидя) или попадает в грудной отдел (в положении лежа). Если удельный вес раствора анестетика меньше, чем спинномозговой жидкости (1% раствор совкаина), перемещение раствора будет происходить в сторону черепа.

Спинномозговую анестезию можно производить высокую для операций в брюшной полости и низкую на нижних конечностях. Это зависит от уровня прокола, а также от удельного веса раство-ра. Наиболее частым уровнем для пункции является промежуток между XII грудным и I поясничным и между I и II поясничными позвонками. После прокола внутреннего листка твердой мозговой оболочки и удаления мандрена из иглы начинает выделяться каплями спинномозговая жидкость. Это служит доказательством, что пункция сделана правильно и можно вводить анестетик. При появлении крови из просвета иглы ее следует извлечь, а пункцию повторить.

После введения раствора иглу удаляют, место прокола смазывают клеолом и накладывают марлевую наклейку. Учитывая удельный вес раствора, регулируют положение операционного стола. Необходима строжайшая асептика. Клиника. Анестезия наступает спустя 57 мин после инъекции. Вначале исчезает болевая чувствительность, потом температурная и, наконец, тактильная. Часто наблюдается снижение артериального давления, в связи с чем в премедикацию включают эфедрин. Продолжительность анестезии после введения лидокаина составляет 4560 мин, а после введения маркаина-3-3,5 ч.

Преимущества: 1) полное, глубокое обезболивание и хорошая релаксация при операциях в брюшной области и на нижних конечностях; 2) отсутствие послеоперационных легочных осложнений. Недостатки: 1) сохранение сознания больного; 2) плохая управляемость длительностью и глубиной анестезии.

Противопоказания: 1) низкое артериальное давление; 2) острая кровопотеря; 3) заболевания ЦНС (опухоли, менингит); 4)сердечно-сосудистая недостаточность; 5) гнойничковые поражения кожи поясничной области, сепсис; 6) детский возраст; 7) костная деформация позвоночника.

Осложнения: 1) в момент пункции: аповреждение корешков спинного мозга; б кровотечение из венозных сплетений; 2) в период наступления анестезии: аснижение артериального давления; бугнетение и остановка дыхания при высокой анестезии; 3) в послеоперационном периоде: тошнота, рвота, головная боль; б менингит;

Все местные анестетики, по химической структуре подразделяются на две группы: эфиры и амиды. Местные анестетики группы эфиров. К этой группе относятся новокаин (прокаин) и дикаин. Новокаин, анестетик, признававшийся эталоном местноанестезирующих препара­тов, постепенно вытесняется из практики регионарного обезболивания новыми анестетиками, созданными в последние годы. Для проводниковой анестезии новокаин необходимо применять в виде 2% раствора; 1% раствор может быть использован с этой целью при блокаде мелких нервов (конечные ветви тройничного нерва, пальцевые нервы). Новокаин разрушается в организме псевдохолинэстеразой крови. Продукт гидролиза парааминобензойная кислота является ингибитором сульфаниламидов и ряда антибиотиков. Скрытое время действия новокаина составляет мин, продолжительность действия-1-1,5 ч. Допустимые дозы:500 мг новокаина без адреналина, 1000 мг-с адреналином.

Дикаин - в 10 раз токсичнее новокаина и в 12 раз сильнее его (анестетический индекс-1,2). Для проводниковой анестезии используется в 0,25% концентрации. Скрытое время действия дикаина составляет мин, поэтому его применяют в комбинации с другими анестетиками, однако такое сочетание на % сокращает продолжительность действия дикаина. Продолжительность действия дикаина (без комбинирования) составля­ет 5- 6,5 ч, сопровождается мышечной релаксацией. Максимально допустимые дозы: 200 мг с адреналином и без него.

Местные анестетики амидного типа Лидокаин (ксилокаин, ксикаин) -наиболее распространенный анестетик амидной группы. Препарат стоек в растворе, переносит тепловые и химические воздействия. Лидо­каин характеризуется коротким скрытым периодом действия (5-8 мин), хорошей прони­цаемостью, большой продолжительностью (2-4 ч) и отличной глубиной анестезии, отсут­ствием аллергических реакций. Лидокаин - в 4 раза сильнее новокаина, а по токсичности мало чем отличается от последнего. Препарат справедливо называют идеальным анесте­тиком для регионарной анестезии. Максимально допустимая доза без адреналина-300 мг, с адреналином-1000 мг. Лидокаин метаболизируется в печени, и только 17% его выводит­ся в неизмененном виде с мочой (10%) и желчью (7%).

Мепивакаин (карбокаин, скандикаин) -по силе действия близок к лидокаину. ток­сичнее его в 2 раза. В отличие от других анестетиков не вызывает расширения сосудов, поэтому медленно адсорбируется, и даже без адреналина действие его по продолжитель­ности превышает действие "короля анестетиков"- лидокаина. Необходимы осторожность, чтобы избежать передозировки препарата, и активные меры в случае развития общей ток­сической реакции. Наряду с хорошей способностью проникать в нервную ткань, качест­венной аналгезией, небольшим скрытым временем (10-12 мин) к числу особых достоинствмепивакаина относится то, что при его применении нет надобности вводить вазоконстрикторы. Препарат широко применяют при проводниковой и эпидуральной анестезии. Максимально допустимая доза мг.

Бупивакаин (маркаин, карбостезин) -структурно близок к мепивакаину, а по клини­ческим проявлениям к дикаину. Относится к анестетикам с самой большой продолжитель­ностью обезболивания (8-12 ч). Маркаин в 8 раз токсичнее и в 16 раз сильнее новокаина. Применяется в сочетании с адреналином, что обеспечивает обезболивание продолжитель­ностью в часов. При эпидуральной анестезии введением 0,25% раствора достигают аналгезии без двигательной блокады. Этим с успехом пользуются в акушерстве. Для хирургической ане­стезии с сопутствующей мышечной релаксацией при эпидуральной анестезии бупивакаин используют в 0,5% концентрации. При проводниковой анестезии плечевого сплетения применяют мл 0,5% или мл 0,25% раствора препарата.

Ропивакаин (наропин) -препарат амидой группы. Умеренно токсичен. Обладает длительным анестезирующим действием. Продолжительность действия зависит от пути введения и дозы препарата. Применяют для эпидуральной блокады, а также блокады крупных нервных стволов, сплетений и отдельных нервов. Может быть использован для местной анестезии. Показан для купирования болевого синдрома во время различных хирургических операций, в послеоперационном периоде и для обезболивания родов. Тримекаин (мезокаин) -в химическом отношении родственный лидокаину препарат, приближающийся к последнему по анестетическим свойствам. Тримекаин - в 2 раза сильнее новокаина и не отличается от него по токсичности. Скрытое время действия-7-9 мин, продолжительность обезболивания-2- 2,5 ч. проникающая способность препарата хорошая, но несколько ниже, чем у лидокаина. Максимально допустимая доза без адренали­на 300 мг, с адреналином-1000 мг.

Прилокаин (цитанест, ксилонест) -обладает примерно равной лидокаину анесте­тической силой, почти равной ему продолжительностью действия и меньшей, чем у ново­каина токсичностью. Прилокаин отлично, хотя и несколько слабее, чем лидокаин. прони­кает в нервную ткань, что обеспечивает высокую эффективность блокад. Метаболит прилокаина ортотолуидин в больших дозах вызывает метгемоглобинемию. Клинические при­знаки метгемоглобинемии появляются после инъекции 900 мг и более прилокаина. Это необходимо учитывать при анемии и нарушениях кровообращения. Препарат разрушается амидазами печени с большой скоростью, поэтому токсические симптомы после введения больших доз скоропреходящи и не требуют каких-либо лечебных мероприятий, исключая ингаляцию кислорода. Скрытое время действия мин. Продолжительность анестезии-2-4 ч.