Лекция Травмы мочеполовой системы лектор Курмангалиев О.М.

Общие особенности повреждений мочеполовых органов В механизме повреждений органов, содержащих мочу, существенная роль принадлежит так называемому гидродинамическому удару, т.е. разрыв стенки органа происходит за счет резкого смещения находящейся в нем жидкости. Высокая частота ятрогенных повреждений (например, мочеиспускательный канал при катетеризации мочевого пузыря или мочеточника при гинекологических операциях). Повреждения органов мочеполовой системы редко бывают изолированными. Физикальное обследование пациента, как правило, не позволяет определить вид, характер и тяжесть повреждения мочеполовых органов. При лечении пациентов с повреждениями мочеполовой системы, практически всегда возникает необходимость отведения мочи. Некоторые отдаленные последствия данных повреждений могут иметь высокую социальную значимость для пациента.

Повреждение почки Классификация Механическая травма почки по типу подразделяется на: Закрытая (тупая или подкожная) травма почки. Ушиб почки (множественные кровоизлияния в почечной паренхиме при отсутствии макроскопического разрыва субкапсулярной гематомы). Повреждение жировой клетчатки вокруг почки и/или фиброзной капсулы почки. Субкапсульный разрыв почки без проникновения в чашечно-лоханочную систему. При этом формируется большая субкапсулярная гематома. Разрыв фиброзной капсулы и ткани почки с проникновением в чашечно- лоханочную систему. Размозжение почки. Травма сосудистой ножки или отрыв почки от сосудов и мочеточника. Контузия почки (при дистанционной литотрипсии - ДЛТ). Открытая (проникающая или ранение) травма почки. Пулевое ранение. Осколочное ранение. Колющее ранение. Режущее ранение.

В зависимости от характера повреждения: Изолированная травма почки. Сочетанная травма. Также обязательно указывают область повреждения почки: Повреждение верхнего сегмента почки. Повреждение нижнего сегмента почки. Повреждение тела почки. Повреждение сосудистой ножки почки. В зависимости от наличия осложнения: Осложненная травма почки. Неосложненная травма почки.

Закрытая травма почки Разрыв почки происходит либо вследствие прямой травмы (ушиб поясницы, падение на твердый предмет, сдавливание тела), либо от непрямого воздействия (падение с высоты, ушиб всего тела, прыжки). Воздействие этих факторов может вызывать сдавливание почки между ребрами и поперечными отростками поясничных позвонков, и также гидродинамическое воздействие, за счет повышения давления жидкости (моча, кровь) в почке. При наличии предшествующих травме патологических изменений в почке (гидронефроз, пионефроз, аномалии почек, хронический пиелонефрит) повреждение почки происходит при незначительных по силе ударах – так называемый, самопроизвольный разрыв почки.

Огнестрельные повреждения почек

Открытая травма (ранение) почки При огнестрельных ранениях тяжесть обусловлена сложным строением раневого канала, обширностью зоны поражения тканей вокруг раневого канала, частым сочетанным поражением нескольких смежных областей. Такие ранения часто осложняются травматическим шоком и массивной кровопотерей. При ножевых ранениях, чем ближе ранение к почечной ножке, тем больше опасность повреждения крупных сосудов и больше зона инфаркта с последующим его нагноением и расплавлением. При повреждении чашечно-лоханочной системы, мочеточника и невыполнении оперативного вмешательства, наступает мочевая инфильтрация с развитием флегмоны забрюшинного пространства, а при ранениях проникающих в брюшную полость – перитонит.

Интенсивность клинических проявлений при травме почки принято делить на 3 степени тяжести: Травма почки легкой степени – общее состояние пострадавшего слабо нарушено, имеют место умеренные боли в поясничной области, кратковременная незначительная микро- или макрогематурия, околопочечная гематома отсутствует, признаков раздражения брюшины нет. Данный вид повреждения обозначают как ушиб почки. Травма почки средней степени тяжести – общее состояние из удовлетворительного быстро переходит в состояние средней степени тяжести (пульс учащается, артериальное давление снижается), гематурия выражена и может продолжать увеличиваться. Скопление крови в мочевом пузыре может вызвать дизурию (нарушение мочеиспускания), вплоть до полной задержки мочи. Под кожей в области травмы, у части больных, отчетливо заметна гематома. Боль в месте травмы незначительна и зачастую иррадиирует в нижнюю часть живота, паховую область, половые органы. Обтурация мочеточника сгустками крови может привести к развитию почечной колики. Урогематома может приводить к развитию симптомов раздражения брюшины. Травма почки тяжелой степени – на первый план выступают коллапс и шок, наблюдаются сильные боли в поясничной области на стороне поражения, профузная и длительная макрогематурия. Урогематома и признаки внутреннего кровотечения имеют тенденцию к нарастанию.

Симптомы при открытом повреждении (ранении) почки Боль в области раны. Гематурия. Урогематома. Наличие раны и раневого канала. Истечение мочи из раны.

Диагностика Лабораторная диагностика Определение микрогематурии (кровь в моче не видимая на глаз). Гематокрит (контроль). Гемоглобин (контроль). Инструментальные методы диагностики Рентгенологические методы. УЗИ. Компьютерная томография. Магнитно-резонансная томография. Ангиография.

Тактика лечения Абсолютные показания к оперативному лечению при открытых и закрытых травмах почек: Нестабильные гемодинамические показатели. Нарастающая и пульсирующая гематома. Относительные показания к оперативному лечению при открытых и закрытых травмах почки: Нечетко определенная степень травмы. Экстравазация мочи в большом количестве. Наличие большого участка нежизнеспособной ткани почки. Тяжелое повреждение (V степени). Сочетанные травмы, требующие оперативного вмешательства. Преморбидные или инцидентальные заболевания поврежденной почки. Неудовлетворительный эффект от проведенного консервативного лечения.

Повреждение (травма) мочеточника Повреждение (травма) мочеточника при воздействии наружной силы возникает сравнительно редко благодаря своему расположению размерам и подвижности. В частности это связано с тем, что данный орган эластичен, легко смещаем и защищен мощными мышцами, ребрами и подвздошными костями. Травма мочеточника может быть обусловлена как непосредственным воздействием (повреждение слизистой оболочки, сдавление мочеточника швом, полное или частичное рассечение, размозжение или отрыв) так и опосредованным (повреждение сосудов мочеточника при электрокоагуляции, радиационное облучение, чрезмерная диссекция). Открытая травма (повреждение) мочеточника почти всегда возникает при огнестрельных ранениях и во всех случаях носит сочетанный характер. Эндоскопические технологии диагностики и лечения мочеточниковых камней, облитераций и стриктур, уротелиальных опухолей могут осложняться ятрогенным (следствие медицинских процедур) повреждением мочеточника. Повреждения мочеточника при уретроскопии охватывают в основном только слизистую оболочку или же могут быть небольшими повреждениями его стенки. Отрыв мочеточника – редкое, но самое тяжелое осложнение уретроскопии. Чаще всего это происходи в проксимальной трети мочеточника при удалении с помощью корзины крупного конкремента без его предварительного фрагментирования.

Самое большое статистическое исследование повреждений мочеточника было проведено Z. Dobrowolski и соавт. в Польше в гг. Согласно этому исследованию 75% травм мочеточников имеют ятрогенный характер, 18% возникают вследствие тупой, а 7% - проникающей травмы. В свою очередь, ятрогенные травмы мочеточников в 73% случаев возникают во время гинекологических, а в 14% - урологических и общехирургических операций.

Классификация Повреждения мочеточника по типу: Закрытая травма мочеточника (подкожная). Открытая травма мочеточника (ранение). Повреждения мочеточника по характеру: Изолированная травма мочеточника. Сочетанная травма мочеточника. Повреждение мочеточника по локализации: Травма мочеточника верхней трети. Травма мочеточника средней трети. Травма мочеточника нижней трети. Повреждение мочеточника по виду: Ушиб мочеточника. Неполный разрыв мочеточника со стороны слизистой оболочки. Неполный разрыв мочеточника со стороны наружных слоев мочеточника. Полный разрыв (ранение) стенки мочеточника. Перерыв мочеточника с расхождением его слоев. Случайная перевязка мочеточника во время оперативного вмешательства.

Степень повреждения Характеристика травмы 1Кровоизлияние (гематома) стенки мочеточника IIРазрыв стенки менее 50% периметра мочеточника IIIРазрыв стенки более 50% периметра мочеточника IVПолный отрыв мочеточника с деваскуляризацией его стенки менее 2 см VПолный отрыв мочеточника с деваскуляризацией его стенки более 2 см Таблица Классификация травм мочеточника Американской ассоциации урологов

Диагностика Клинический этап : локализация раны, направление раневого канала, оценка мочи и раневого отделяемого, клинические проявления – должны навести на мысль о возможно наличии травмы мочеточника. Инструментальный этап: УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства; обзорная рентгенография; экскреторная урография; инфузионная урография с выполнением отсроченных урограмм (по показаниям); ретроградная пиелоуретерография, компьютерная томография. Тяжесть состояния пациента может служить противопоказанием к некоторым инструментальным метода обследования. Оперативный этап: самый точный метод диагностики повреждения мочеточника.

Лечение Выбор метода лечения повреждений мочеточника зависит как от его характера, так и от сроков диагностики. При нетяжелых повреждениях мочеточника (самое максимальное – частичный разрыв его стенки) можно ограничиться нефростомией или стентированием мочеточника (последнее предпочтительнее). Помимо стентирования, производят катетеризацию мочевого пузыря. Лечение более тяжелых повреждений мочеточника – оперативное.

Классификация травм мочевого пузыря ЗАКРЫТЫЕ ОТКРЫТЫЕ Внутрибрюшинные Внебрюшинные огнестрельные колотые резаные сквозные слепые ятрогенные

Травмы мочевого пузыря Причиной повреждений мочевого пузыря в 80% случаев является закрытая травма. При переломе костей таза мочевой пузырь повреждается отломками костей или от натяжения связок, фиксирующих мочевой пузырь к стенкам таза. Повреждение, как правило, вызывает ушиб или разрыв мочевого пузыря. Зачастую повреждения мочевого пузыря сочетаются с травмами мочеиспускательного канала. Повреждения мочевого пузыря в совокупности с переломами таза вызывают внутреннее кровотечение. Основными признаками закрытой травмы мочевого пузыря являются: боль внизу живота, распространяющаяся по всему животу или в промежность неспособность опорожнять мочевой пузырь кровотечение кровь в моче вздутие живота. При открытой травме у пострадавшего сразу возникают следующие признаки повреждения: шок боль внизу живота кровь в моче частые позывы на мочеиспускание выделение мочи из раны.

Инородные тела мочевого пузыря Инородное тело мочевого пузыря – посторонние предметы, введенные в его полость извне. Они могут быть различными по составу, размеру и форме (головные шпильки, карандаши, градусники, проволока, секвестры костной ткани, марлевые тампоны и т.д.). При ранениях мочевого пузыря в нем могут обнаруживать ранящие снаряды. Выделяют четыре группы причин попадания инородных тел в мочевой пузырь: Введение постороннего предмета в мочевой пузырь самим больным (шалость, мастурбация, попытка криминального аборта, психические заболевания). Случайное попадание инородного тела в результате технических ошибок при манипуляциях и операциях на мочевом пузыре и соседних органах (лигатуры, обломки инструментов, марлевые шарики и салфетки). Проникновение инородного тела в полость мочевого пузыря при огнестрельных ранениях (пуля, осколок, обломки костей, обрывки одежды). Миграция инородного тела в мочевой пузырь из соседних органов при гнойно- некротических процессах в них.

Симптомы характерные для инородного тела мочевого пузыря: Дизурия. Гематурия (чаще терминальная). Лейкоцитурия. Недержание мочи, в случаях, когда инородное тело частично ущемлено в шейке мочевого пузыря. Иногда развивается ОЗМ.

Диагностика Анамнез Физикальное исследование УЗИ Рентгенологическое исследование Цистоскопия

Лечение Больные с инородными телами мочевого пузыря лечат строго дифференцированно. Все инородные тела подлежат удалению. При перитоните и остром парацистите необходимо неотложное оперативное лечение. Инородные тела мочевого пузыря, не сопровождающиеся болью и дизурией, необходимо удалить в плановом порядке. Методом выбора считают трансуретральное инструментальное удаление с помощью операционного цистоскопа. Удаление инородного тела из мочевого пузыря возможно при следующих условиях: Инородное тело не фиксировано. Отсутствует или очень умеренно выражено воспаление нижних мочевыводящих путей. Размеры инородного тела позволяют ему пройти через уретру, не повредив ее.

Повреждения простаты и семенных пузырьков. Выделяют закрытые и открытые повреждения простаты и семенных пузырьков. В зависимости от вида травмы среди закрытых повреждений выделяют ушибы и разрывы, при открытых повреждениях – ушибы, касательные, слепые и сквозные ранения. Симптомы при закрытых повреждениях простаты и семенных пузырьков: Боли в области заднего прохода и промежности. Затрудненное болезненное мочеиспускание. Гематурия. Гемоспермия.

Диагностика Диагноз устанавливают на основании анамнеза, оценке имеющихся симптомов, результатов обследования. Клиническое обследование При ректальном исследовании простата увеличена в размере, неравномерной консистенции: в ней могут отмечаться участки размягчения, определяется инфильтрация парапростатических тканей, обусловленная кровоизлиянием или урогематомой. Пальпация ее резко болезненна. Инструментальное обследование Большую помощь в диагностике повреждений этой локализации оказывают УЗИ (ультразвуковая диагностика) и КТ (компьютерная диагностика). На уретроцистограммах могут быть видны затеки контрастного вещества в простату, парапростатическую клетчатку.

Лечение закрытых травм При ушибах простаты больным назначают постельный режим, болеутоляющие, гемостатические и антибактериальные препараты. При задержке мочеиспускания целесообразно установление постоянного баллона-катетера; иногда применяют капиллярные пункции мочевого пузыря, могут появиться показания к проведению цистостомии. Для остановки кровотечения из простаты, кроме обычных гемостатических средств, с успехом используют давящую повязку на промежность, местную гипотермию, тампонаду кровоточащей простаты и простатической части уретры дозированным натяжением баллона-катетера с помощью фиксированной асептической салфетки на уретральном катетере у наружного отверстия мочеиспускательного канала. При разрывах простаты, ее ранении осколками тазовых костей с обширными кровоизлияниями иногда возникает необходимость в оперативном лечении. Оно заключается в обнажении простаты промежностным или позадилобковым или мочепузырным доступом, удалении из нее костных фрагментов, излившейся крови и сгустков, остановки кровотечения путем наложения восьмиобразных швов или тампонады поврежденной и кровоточащей простаты.

Открытые повреждения простаты и семенных пузырьков Открытые повреждения простаты и семенных пузырьков наблюдают при огнестрельных и колото-резанных ранениях. Анатомическое расположение простаты в малом тазу предрасполагает к сочетанным повреждениям, мочевого пузыря и костей таза. В связи с этим клинические признаки ранения простаты сглаживаются или скрываются симптомами повреждения мочевого пузыря и костей таза. Только спустя некоторое время, продолжающаяся гематурия, расстройства мочеиспускания (дизурия) и боли в промежности и заднем проходе, иррадиирующие в головку полового члена, заставляют заподозрить ранение предстательной железы. Основными симптомами колото-резанных ранений простаты выступают кровотечение, боли в области промежности и прямой кишки, иррадиирующие в головку полового члена, а также дизурия (расстройства мочеиспускания). При сочетанных повреждениях мочеиспускательного канала (уретры), мочевого пузыря и прямой кишки могут присоединяться затеки мочи, ее выделение через прямую кишку или рану промежности, отхождение кала и газов через рану. Наиболее характерный признак открытого повреждения семенных пузырьков – истечение спермы из раны или образование свищей.

Лечение Оперативное лечение Лечебная тактика при сочетанных ранениях мочевого пузыря и простаты всегда оперативная и определяется, прежде всего, локализацией и необходимостью экстренной остановки кровотечения. В остальных случаях последовательность действий уролога включает проведение нижнесрединной лапаротомии, первичную обработку и ушивание ран мочевого пузыря, санацию и дренирование брюшной полости при внутрибрюшинном ранении мочевого пузыря, щадящую обработку раны простаты, гемостаз, наложение мочепузырного свища, дренирование околопузырной и парапростатической клетчатки, ушивание лапаротомной раны, обработку и дренирование костно-мышечных ран и иммобилизацию костных отломков. Лечение ранений простаты заключается в первичной хирургической обработке раны, удалении инородных тел, остановке кровотечения, вскрытии и дренировании мочевых затеков и гнойников. При одновременном повреждении уретры (мочеиспускательного канала) и прямой кишки накладывается цистостома, противоестественный задний проход (колостома), дренируют тазовую клетчатку. При повреждениях семенных пузырьков обычно ограничиваются дренированием раны. Консервативное лечение Консервативное лечение возможно при легких изолированных ранениях простаты с незначительным кровотечением и без признаков воспаления. Примером может быть лечение после неосложненной биопсии простаты.

Травма (повреждение) полового члена На долю повреждений полового члена приходится 50% всех повреждений наружных половых органов, которые составляют 30-50% всех травм органов мочеполовой системы. Повреждения полового члена в 1 % наблюдений сочетаются с повреждением обоих яичек.

Классификация повреждений полового члена По виду повреждений полового члена выделяют: Закрытая (тупая) травма полового члена: Ушиб полового члена. Перелом полового члена. Вывих полового члена. Ущемление полового члена. Открытая травма полового члена (проникающие повреждения): Поверхностная рана полового члена. Скальпированная рана полового члена. Укушенная рана (укус) полового члена. Колото-резаная рана полового члена. Огнестрельная рана полового члена. Отморожение полового члена. Ожог полового члена. Травматическая ампутация (пенэктомия) полового члена.

Классификация повреждений полового члена по степени тяжести Европейской урологической ассоциации. Степень тяжести Характеристика повреждения IРазрыв ткани/сотрясение IIРазрыв фасции Бука (пещеристого тела) без потери ткани IIIРазрыв (авульсия) ткани (разрыв головки полового члена с вовлечениеи наружного отверстия мочеиспускательного канала), дефект менее 2 см пещеристого тела или мочеиспускательного канала. IVДефект более 2 см пещеристого тела или мочеиспускательного канала, частичная пенэктомия. VПолная пенэктомия.

Клинические проявления Боль. Отек. Гематома. Кровотечение. Макрогематурия. Микрогематурия. Уретроррагия. Затрудненное мочеиспускание. Задержка мочеиспускания. Диагностика и лечение травм полового члена во многом определяется родом и степенью тяжести повреждения.

Травмы органов мошонки открытые (проникающие), при которых вскрыта серозная полость, то есть обнажено яичко, закрытые, при которых не нарушена целостность кожи мошонки или она нарушена, но сохраняется герметичность серозной полости, в которой заключено яичко.

Повреждения яичек делят на: выпадение яичек без заметных наружных изменений или их частичное повреждение, включая отрыв мошонки с обнажением обоих яичек; размозжение яичек в полости мошонки; изолированное ранение придатка яичка или семенного канатика; слепое ранение яичка; повреждение белочной оболочки с выпадением ткани яичка; ушиб яичка.

Лечение Консервативное туго фиксировать мошонку, подтягивая ее вверх, наложить давящую восьмиобразную повязку, приложить холод, назначить гемостатическую терапию. Оперативное Ревизия органов мошонки с решением дальнейшей тактики

Перекрут яичка Перекручивание (перекрут, заворот) яичка (семенного канатика) – патологическое скручивание семенного канатика, вызванное поворотом яичка или мезорхиума (складки между яичком и его придатком), что приводит к ущемлению или некрозу тканей яичка. Перекрут яичка среди больных в урологических стационарах встречается с частотой 1 на 500 пациентов. Различают 2 формы перекручивания яичка: Вневлагалищный перекрут яичка (выше прикрепления париетального листка влагалищного отростка брюшины) – наблюдается у детей до 1 года. Внутривлагалищный перекрут яичка.

Диагностика, лечение Необходимо тщательно собрать анамнез заболевания. Следует отметить такие факторы, как недавняя травма мошонки, дизурия, гематурия, выделения из мочеиспускательного канала, сексуальная активность и время, прошедшее с момента появления симптомов. У 2-3 % больных перекрут яичка можно ликвидировать первые часы заболевания, осуществив наружную ручную деторсию (раскручивание) яичка. Если наружная ручная деторсия яичка не дала результатов проводят оперативное лечение.