Современные проблемы артериальной гипертензии Мартынов Анатолий Иванович академик РАМН Кафедра госпитальной терапии 1 лечебного факультета Московского государственного медико - стоматологического университета Медицинский центр Управления делами Мэра и Правительства Москвы X Юбилейный всероссийский научный форум «Мать и дитя» 29 сентября, г. Москва

ЦЕЛЕВЫЕ УРОВНИ АД ГРУППЫ БОЛЬНЫХ ЦЕЛЕВОЕ АД Общая популяция больных с АГ АГ + сахарный диабет, протеинурия < 1 г/сут АГ + сахарный диабет, протеинурия > 1 г/сут АГ + ХПН < 140/90 мм рт. ст. < 130/85 мм рт. ст. < 120/75 мм рт. ст. < 120/75 мм рт. ст.

Диагностические критерии АГ для различных методов измерения АД Метод измерения АДСАД мм рт. ст.ДАД, мм рт. ст. Офисное (клиническое)14090 Суточное мониторирование 125 – среднесуточное 135 – дневное 120 – ночное 80 – среднесуточное 85 – дневное 75 – ночное Самоконтроль (домашнее) 13585

Классификация артериальной гипертонии 2, мм рт. ст. САД мм рт. ст. ДАД мм рт. ст. САД мм рт. ст. ДАД > 180 мм рт. ст. САД > 110 мм рт. ст. ДАД В докладе JNC-7 14 степени 2 и 3 объединены Степень 1 (мягкая) Степень 2 (умеренная) Степень 3 (тяжелая) 2. Williams B, et al. J Hum Hypertens 2004;18: , 14. Chobanian AV, et al. JAMA 2003;289: , 15. ESH Guidelines Committee. J Hypertens 2003;21(6):

Для пожилых и старых больных характерна изолированная систолическая артериальная гипертензия АДс 160 мм рт. ст. АДд < 90 мм рт. ст.

Лечение АГ может снижать риск кардио – васкулярных осложнений: инсульт на 35 – 40%, инфаркт миокарда на 20-25%, развитие сердечной недостаточности более, чем на 50%. Rosamond W et all/ Circulation, 2007;115:e69-e171.

Неповрежденный эндотелий с несколько активированными клетками (SEM)

Демонстрация эрозии эндотелия артерии (SEM )

Дисфункция эндотелия - патологические последствия Повышение сосудистого тонуса Патологическая вазоконстрикция на стимулы увеличение агрегации тромбоцитов пролиферация и миграция гладкомышечных клеток экспрессия адгезивных молекул адгезия моноцитов Прогрессирование АГ Ускорение развития поражения органов- мишеней Ускорение атеросклероза Склонность к тромбообразованию

Артериальная гипертензия и поваренная соль n=440 больных ГБ Методы: расчетное определение суточного потребления соли (по моче) и суточное мониторирование АД При сравнении 2-х групп больных ГБ с суточным потреблением соли 9 и 16 г (норма 6 г, ВОЗ ) было установлено, что при большем потреблении соли АГ развивается на 7 лет раньше, чаще бывают гипертонические кризы, инфаркт миокарда, инсульт и сердечная недостаточность. Артериальное давление по типу нон-дилер встречается в 2,5 раза чаще. В.С.Волков и соавт. Кардиология, 2009,т.49.С.71.

Соль и депрессия Опыты на крысах показали, что бессолевая диета вызывает у животных потерю интереса ко всему, что раньше доставляло им удовольствие. Учёные, проводившие эти опыты, предполагают, что полученные результаты могут объяснить, почему вместо рекомендуемых 5-6 г люди употребляют до 10 г соли в день: возможно, соль служит естественной защите организма от депрессии.

Концепция разрежения структурное разрежение функциональное разрежение

НормаАГ Рарефикация (разрежение) капилляров у больных с АГ Sullivan J. Hypertension. 1993;5:

Лечение АГ и деменция Изменения Длительность (годы) Лечениеn cognitive declineI (p=0.04) 4 ARA 2 Diu 4964SCOPE cognitive decline cognitive decline 41% (p<0.01) 41% (p<0.01)4.5ACEi9297HOPE stroke-related dementia 34% (p=0.03) 4 ACEI Diu 6105PROGRESS dementia 55% (p<0.001) dementia 55% (p<0.001)4 Ca I ACEi Diu ACEi Diu2902 SYST-EUR 2 dementia 50% (p=0.05) 2 Ca I ACEi Diu 2418SYST-EUR dementia 16% (ns) dementia 16% (ns)4,5 BB Diu 4736SHEP Исследова- ние

Сопутствующие заболевания имеются у 59,3% больных c АГ Дисциркуляторная энцефалопатия 8,0% Болезни почек; 14,2% Болезни щитовидной железы; 5,1% Сахарный диабет; 12% ИБС; 23,2% Прочие; 10,2% Остеохондроз; 21,4% Болезни органов дыхания; 14,9% Болезни органов пищеварения; 36,9%

Ситуации высокого риска Диуретик Бета- блокатор Ингибитор АПФ БАРАКАА Сердечная недостаточность ***** После ИМ *** Высокий риск ИБС **** Сахарный диабет ***** Поражение почек ** Проф-ка повтори. инсульта ** JAMA 2003; 289: БАР- блокатор ангиотензиновых рецепторов; АК- антагонист кальция; АА- антагонист альдостерона Показания для антигипертензивных препаратов

Что выбирает российский врач для лечения АГ сегодня ?

Комплаентны к приему антигипертензивных препаратов 37,3% Причины низкой приверженности к приему антигипертензивных препаратов: забывчивость 52% мнение о необязательности регулярного приема 26% нежелание зависеть от лекарств 25,5% Кобалава Ж.Д. и соавт.Кардиология 2007; 3;

Van Wijk et al. J Hypertens 2005;23:2101– Года после первого назначения Доля пациентов с АГ, получающих лечение (%) Мужчины Женщины Ретроспективное когортное исследование (n=2325) Из пациентов, получавших терапию в течение 1 года, 50% прекращают лечение в последующие 2 года

Рекомендации Российского общества акушеров и гинекологов, 2006 – принципы комплексной терапии при гестозе

Классификация АГ у беременных Хроническая АГ ( гипертоническая болезнь, симптоматическая АГ ) Гестационная АГ ( преходящая гипертензия беременных после 20 недель - отсутствует протеинурия и АД нормализуется через 12 недель после родов; хроническая АГ – сохраняется через 12 недель после родов ( ретроспективные диагнозы) Гестоз ( повышение АД + протеинурия ) Сочетанный гестоз ( гестоз, наложившийся на хроническую АГ ).

Первое Российское многоцентровое эпидемиологическое исследование «Лечебно – диагностическая тактика ведения беременных с артериальной гипертензией в России» «ДИАЛОГ» ( г.г). Участники: 6 федеральных округов, 19 регионов, 20 городов России. Проанализировано 1444 анкеты. Национальный координатор проф. Ткачева О.Н.

Критерии начала медикаментозной антигипертензивной терапии Хроническая АГ без поражения органов мишеней – АД равное или более - 140/95 мм рт.ст. Хроническая АГ с поражением органов мишеней, гестационная АГ, гестоз, сочетанный гестоз или более 140/90 мм рт.ст.

Возможные изменения органов - мишеней у беременных Дисфункция эндотелия Повышение ОПСС Артериальная гипертензия Значимое увеличение индекса массы миокарда Уменьшение фракции выброса ( ЭхоКГ ) Нарушения внутрипочечной гемодинамики Микроальбуминурия Нарушение фетоплацентарного и маточно- плацентарного кровотока J.M.Roberts et all. Hypertension, 2003,41,437

Артериальная гипертензия осложняет течение беременности в 10% -30% случаев. Нередко это преэклампсия – увеличение АД, отеки, протеинурия, коагулопатия и нарушение функции печени.

АГ увеличивает риск перинатальной смертности, преждевременных родов, отслойки плаценты, инсульта, отслойки сетчатки, ДВС-синдрома, печеночной недостаточности, острой почечной недостаточности, гипотрофии, задержки внутриутробного развития и гибели плода, эклампсии. Гестационная АГ часто является манифестацией латентной АГ, спровоцированной беременностью. Lindeberg S., Axcelsson O. et all. Cl., 1988

Артериальная гипертензия ( АГ ) во время беременности может быть проявлением существовавшей ранее гипертонической болезни, вторичной гипертензии или вновь возникшей.

АД>170/100 мм рт.ст. считается фактором значительного риска инсульта или эклампсии. Критерием высокого риска развития преэклампсии является положительный тест «поворот» - повышение ДАД более чем на 20 мм рт.ст. при повороте женщины с левого бока на спину. Повышение АД > 150/100 мм рт.ст. является показанием для госпитализации.

Особености питания беременных В рационе беременных не следует ограничивать содержание соли ( из- за риска снижения плацентарного кровотока ). Для профилактики преэклампсии необходимо увеличение в пище содержания кальция и магния ( овощи, фрукты ).

Лечение артериальной гипертензии у беременных Метилдопа (Допегид) – стимулятор альфа-2 адренорецепторов, симпатомиметик (класс В). Дозировка: мг в сутки. Не рекомендуется назначать препарат на неделях беременности. У 22% пациенток – непереносимость (депрессия, ортостатическая гипотензия).

Антагонисты кальция Нифидипин – мг в сутки; Амлодипин (Нормодипин) – 2,5-10 мг в сутки; Фелодипин - 2,5-10 мг в сутки; Нифедипин SR мг в сутки; Исрадипин – 2,5-10 мг в сутки;

ПРЕИМУЩЕСТВА НОРМОДИПИНА Надёжный контроль АД и вазоспастических реакций свыше 24 часов при назначении 1 раз в день Надёжный контроль АД и вазоспастических реакций свыше 24 часов при назначении 1 раз в день В отличие от антагонистов кальция I-II поколения отсутствует стимулирующее влияние на симпато-адреналовую, ренин-ангиотензин-альдостерон новую систему, а также на вариабельность АДВ отличие от антагонистов кальция I-II поколения отсутствует стимулирующее влияние на симпато-адреналовую, ренин-ангиотензин-альдостерон новую систему, а также на вариабельность АД

Антагонисты кальция и беременность Антагонисты кальция- верапамил, дилтиазем используются ограниченно поскольку могут вызвать -брадикардию у беременной и плода -снижение тонуса матки

Бетаадреноблокаторы и беременность Бетаадреноблокаторы могут вызывать: -задержку роста плода, -брадикардию, -гипогликемию, -увеличение билирубина Селективные бета адреноблокаторы в меньшей степени вызывают вазодилатацию и сокращение матки Бета-блокаторы назначаются в третьем триместре беременности

Медикаментозное лечение АГ во время беременности (I) При АГ I-II степени Препарат первой линии – Метилдопа по 500 мг 2-4 раза в день Препараты второй линии- Амлодипин 2,5-10 мг в сутки Адалат СЛ мг 2 раза в сутки Бисопролол 2,5 – 7,5 мг в сутки Лабетолол мг 2 раза в сутки Пиндолол 5-15 мг 2 раза в сутки Окспренолол мг 2 раза в сутки Бета-блокаторы назначаются в третьем триместре беременности

Медикаментозное лечение АГ во время беременности(II) Препараты третьей линии Медилдопа+препарат второй линии или гидралазин мг 2-4 раза в сутки Клонидин 0, раза в сутки При наличии заболеваний почек Диуретик (используют ограниченно из-за опасности уменьшения объема циркулирующей жидкости; противопоказаны при преэклампсии).

Медикаментозное лечение АГ во время беременности(III) При АГ III степени Препараты первой линии Гидралазин 5-10 мг болюс в/в, при необходимости через 20 мин повториое введение до 30 мг или в/в введение 3-10 мг в час Лабетолол мг болюс в/в, при необходимости повториое введение через 10 мин или в/в введение 1-2 мг/час Нифедипин(Коринфар) 10 мг под язык (разжевать) каждые 1-3 часа Амлодипин 2,5-10 мг в сутки

Увеличение АД до 170/110 мм рт. ст. и более повышает риск отслойки плаценты, является показанием к госпитализации ( переводу в отделение интенсивной терапии ).

Гипертонический криз ( I ) Гидралазин (апрессин) – с 5 мг в/в или 10 мг в/м; при необходимости можно через 20 мин повторить введение препарата ( максим. доза - 20 мг в/в или 30 мг в/м ). Лабетолол – 20 мг в/в; при необходимости через 10 мин – 40 мг и затем по 80 мг каждые 10 мин еще 2 раза ( максим. доза 220 мг ).

Гипертонический криз ( II ) Нифедипин – 10 мг внутрь и при необходимости повторить через 30 мин ( контроль АД каждые 5 – 10 мин ). Метилдопа – 0,25 мг ( максимальная доза 2,0 г в течение суток).

Гипертонический криз ( III ) При отсутствии эффекта от вышеперечисленных средств и/или наличии признаков гипертонической энцефалопатии – Нитропруссид натрия – 0,25 г/кг мин ( максим. доза 5,0 г/ кг/мин ). При развитии отека легких – Нитроглицерин – аэрозоль 1 – 2 пуша под язык. При отсутствии эффекта – в/в капельно мг в 100 – 200 мл 5% р-ра глюкозы, 1-2 мг/час (максим. доза 10 мг/час ).

Однако, быстрое снижение АД более 20% от исходного может ухудшить маточно- плацентарный кровоток (контроль!!!)

Показания для комбинированной антигипертензивной терапии На старте: АД 160/100 мм рт.ст. и выше Пациенты с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений Протеинурия, Сахарный диабет, Почечная недостаточность

Возможные комбинации антигипертензивных препаратов ( 2007 ) Тиазидный диуретик Ингибитор АПФ β- блокатор Блокатор рецепторов ангиотензина Антагонист кальция α- блокатор Предпочтительные комбинации для обшей популяции больных АГ выделены сплошными линиями. В рамки включены классы препаратов, польза которых доказана в контролируемых интервенционных исследованиях

Спасибо за внимание

Наиболее важные факторы, препятствующие адекватному контролю АД АРГУС-2: Предварительные результаты Ограниченные возможности лечения из-за дороговизны препаратов 80% Несоблюдение больным рекомендаций врача 77% Лимит на выписку препаратов 72% Нехватка времени у врача 67% Недостаточная возможность обследования пациента 64% Недостаточная оплата труда врача 57% Недостаточная преемственность стационар-поликлиника 52% Отсутствия препарата в льготном списке 42% Нехватка врачей-консультантов смежных специальностей 37% Нехватка вспомогательного персонала 32% Противоречивость источников информации об АГ29% Недостаточная психологическая компетентность врача 26% Профессионализм, уровень знаний врача 25%

Сравнительный антигипертензивный эффект препаратов Baguet-Legallicier. Updated meta-analytical approach to the efficacy of antihypertensive drugs in reducing blood pressure. Clinical Drug Investigations 2007; 27 (11):

Группа людей старше 80 – самая быстрорастущая на планете Возраст мировой популяции United Nations, report % мировой популяции

Критерии адекватности снижения АД у пожилых и старых пацентов Отсутствие признаков прогрессирования: церебро-васкулярной недостаточности ( головокружение, слабость, заторможенность ) коронарной недостаточности ( стенокардия, ухудшение ЭКГ ) периферического кровотока ( перемежающая хромота ) сосудистой деменции

У лиц с метаболическим синдромом чувствительность АД к натрию особенно высока, что свидетельствует о потенциальном значительном эффекте ограничения соли у лиц с АГ и множественными кардиометаболическими факторами риска. Jing Chen (Tulane University School of Medicine, New Orleans, Луизиана, США) с соавторами провели исследование ассоциации между уровнем АД и чувствительностью к натрию у 1906 пациентов. Исходно, СД не было ни у одного пациента, а у 283 был метаболический синдром. Все пациенты в течение 7 дней получали питание с низким содержанием натрия (51,3 ммоль в день), а затем в течение 7 дней – диету с высоким содержанием натрия (307,8 ммоль в день), в течение всего исследования пациентам измеряли уровни АД. Авторы выявили выраженную и достоверную ассоциацию между метаболическим синдромом и чувствительностью АД к натрию, среднее АД снижалось более чем на 5 мм рт. ст. на фоне диеты с низким содержанием соли и повышалось более, чем на 5 мм рт. ст. на фоне питания с высоким содержанием натрия. Вероятность высокой чувствительности к соли повышалась при увеличении количества факторов риска. Lancet 2009; Advance online publication. Источник: Cardiosite.ru, февраль 2009.Cardiosite.ru

Кардиопротективные эффекты диеты с низким содержанием соли не ограничиваются только снижением АД. Кacie Dickinson (Flinders University, South Australia, Австралия) с соавторами провели рандомизированное исследование с участием 29 мужчин и женщин, которые исходно имели нормальное АД, но характеризовались избыточной массой тела или ожирением. Участников исследования рандомизировали в группы диеты с низким содержанием соли и группы с нормальным содержанием соли на 2 недели, эти диеты не были направлены на снижение массы тела пациентов. Диета с низким содержанием соли, как и ожидалось, ассоциировалась с достоверным снижением систолического АД (112 и 117 мм рт ст) и снижением 24-часовй экскреции натрия с мочой. Кроме того, на фоне низкого потребления соли зафиксировано достоверное повышение поток-зависимой дилятации сосудов, что свидетельствовало об улучшении эндотелиальной функции. Am J Clin Nutr 2009; 89: 485–490.

Артериальная гипертония и атеросклероз Повреждение сосудистой стенки (дисфункция эндотелия, гипертрофия гладкомышечного слоя) Непрямые эффекты ( агрегации тромбоцитов, метаболические нарушения) Атеросклероз ? Генетические факторы