Выполнил : студент 6 курса лечебного факультета 646 группы Садулаев Хасан Адамович

Классификация ОНМК Этиология и патогенез Клиника и осложнения Диагностика Лечение Прогноз Профилактика

Причины развития ОНМК В подавляющем большинстве из-за артериосклеротических изменений (атеросклероз, ангиопатии и др.): - крупных экстракраниальных или интракраниальных сосудов - мелких мозговых сосудов В результате кардиогенной эмболии (при заболеваниях сердца). Значительно реже, при неартериосклеротических поражениях сосудов (расслоение артерий, аневризмы, болезни крови, коагулопатии и др.). При тромбозе венозных синусов. Около 2/3 нарушений кровообращения происходит в бассейне сонных артерий, и 1/3 в вертебробазилярном бассейне.

ОНМК, вызывающие стойкие неврологические нарушения, носят название инсульта, а в случае регресса симптоматики в течение суток синдром классифицируют как транзиторную ишемическую атаку (ТИА). Различают ишемический инсульт (инфаркт мозга) и геморрагический инсульт (внутричерепное кровоизлияние).

При поражениях крупных артерий (макроангиопатиях) или кардиогенной эмболии обычно развиваются территориальные инфаркты, как правило, достаточно обширные, в зонах кровоснабжения, соответствующих пораженным артериям. Вследствие поражения мелких артерий (микроангиопатии) развиваются т.н. лакунарные инфаркты с мелкими очагами поражения.

Клинически инсульты могут проявляться : Очаговой симптоматикой (характеризующейся нарушением определенных неврологических функций в соответствии с местом (очагом) поражения мозга в виде параличей конечностей, нарушений чувствительности, слепоты на один глаз, на противоположной стороне нарушений речи и др.). Общемозговой симптоматикой (головная боль, тошнота, рвота, угнетение сознания). Менингеальными знаками (ригидность шейных мышц, светобоязнь, симптом Кернига и др.)

Классификация ОНМК Преходящее нарушение мозгового кровообращения (транзиторная ишемическая атака, ТИА). Инсульт, который подразделяется на основные виды: Ишемический инсульт (инфаркт мозга). Геморрагический инсульт (внутричерепное кровоизлияние), который включает: внутримозговое (паренхиматозное) кровоизлияние спонтанное (нетравматическое) субарахноидальное кровоизлияние (САК) спонтанные (нетравматические) субдуральное и экстрадуральное кровоизлияние.

Этиология и патогенез Общими для инсультов факторами риска заболевания являются артериальная гипертензия, пожилой возраст, курение, избыточная масса тела, а также ряд факторов, являющихся специфическими для различных типов инсульта. первичная и вторичная артериальная гипертензия, церебральный атеросклероз, артериальная гипотензия, заболевания сердца (инфаркт миокарда, эндокардиты, поражения клапанного аппарата, нарушения ритма), дисплазии мозговых сосудов, сосудистые аневризмы, васкулиты и васкулопатии (ангиопатии).

Транзиторная ишемическая атака В основе патогенеза транзиторной ишемической атаки (ТИА) лежит обратимая локальная ишемия мозга (без формирования очага инфаркта) в результате кардиогенной или артерио-артериальной эмболии. Реже к ТИА приводит гемодинамическая недостаточность кровообращения при стенозах крупных артерии – сонных на шее или позвоночных.

Ишемический инсульт В качестве этиологических факторов ишемического инсульта выступают заболевания, приводящие к сужению просвета мозговых артерий в результате тромбоза, эмболии, стеноза или сдавления сосуда. В результате развивается гипоперфузия, проявляющаяся локальной ишемией участка мозга в бассейне соответствующей крупной или мелкой артерии. Это приводит к некрозу участка мозговой ткани с формированием инфаркта мозга, и является ключевым моментом патогенеза ишемических поражений мозга. Причиной 50 – 55% ишемических инсультов является артерио- артериальная эмболия или тромбоз вследствие атеросклеротического поражения дуги аорты, брахиоцефальных артерий или крупных внутричерепных артерий.

Внутримозговое кровоизлияние Для развития внутримозгового кровоизлиянии, как правило, необходимо сочетание артериальной гипертензии с таким поражением стенки артерии, которое может приводить к разрыву артерии или аневризмы (с последующим формированием тромба), и развитию кровоизлияния по типу гематомы или геморрагического пропитывания. В % случаев кровоизлияния в мозг случаются вследствие артериальной гипертензии.

Субарахноидальное кровоизлияние САК в 60-85% случаев вызвано разрывом артериальной аневризмы головного мозга. В 40% случаев выявляются аневризмы внутренней сонной артерии, в % передней мозговой или соединительной артерии, в % задних сегментов вилизиева круга, множественные аневризмы в % случаев. Около 2/3 САК связано с разрывом мешотчатой аневризмы.

Клиника и осложнения Для клиники инсультов характерно острое, внезапное развитие (в течение минут и часов) очаговой неврологической симптоматики, в соответствии с пораженными и вовлеченными зонами мозга. Также, в зависимости от характера, локализации инсульта и степени его выраженности наблюдается общемозговая и менингеальная симптоматика.

При ишемических инсультах общемозговая симптоматика умеренная или отсутствует. При внутричерепных кровоизлияниях выражена общемозговая симптоматика (головная боль у половины больных, рвота у одной трети, эпилептические припадки у каждого десятого пациента) и нередко менингеальная. Также для кровоизлияния в мозг более характерно быстрое нарастание симптоматики с формированием грубого неврологического дефицита (паралича).

Для инсультов больших полушарий мозга (бассейн сонных артерий) характерно внезапное развитие: Параличей (парезов) в руке и ноге на одной стороне тела (гемипарез или гемиплегия). Нарушения чувствительности на руке и ноге на одной стороне тела. Гомонимные дефекты полей зрения (т.е. на обоих глазах или в правых, или в левых половинах поля зрения). Нейропсихологические нарушения ( афазия (нарушение речи), апраксия (нарушение сложных, целенаправленных движений), синдром игнорирования полупространства и др.).

Диагностика Не обходимо заподозрить инсульт при: - развитии у пациента внезапной слабости или потери чувствительности на лице, руке или ноге, особенно, если это на одной стороне тела. - внезапном нарушении зрения или слепоте на один или оба глаза. - развитии затруднений речи или понимания слов и простых предложений. - внезапном развитии головокружения, потери равновесия или расстройства координации движений, особенно при сочетании с другими симптомами, такими как нарушенная речь, двоение в глазах, онемение, или слабость. - внезапном развитии у пациента угнетения сознания вплоть до комы с ослаблением или отсутствием движений в руке и ноге одной стороны тела. - развитии внезапной, необъяснимой, интенсивной головной боли.

Цели диагностики Подтвердить диагноз инсульта. Дифференцировать ишемический и геморрагический типы инсульта, а также патогенетические подтипы ишемического инсульта для начала специфической патогенетической терапии в 3-6 часов от начала инсульта. Определить показания к медикаментозному тромболизу в первые 1-6 часов от начала инсульта. Определить пораженный сосудистый бассейн, размеры и локализацию очага поражения мозга, выраженность отека мозга, наличие крови в желудочках, выраженность смещения срединных структур мозга и дислокационных синдромов.

Методы диагностики Анамнез и неврологический осмотр Наличие у больного факторов риска инсульта (артериальная гипертензия, пожилой возраст, курение, гиперхолестеринемия, избыточная масса тела,) является дополнительным аргументом в пользу диагноза ОНМК, а их отсутствие заставляет задуматься о не цереброваскулярном характере процесса.

КТ, МРТ Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга являются методами высоко достоверной диагностики инсультов. Методы нейровизуализации наиболее часто проводятся для следующих диагностических и дифференциально диагностических целей: Для различения инсульта с иными заболеваниями (в первую очередь объемными процессами). Для дифференциация ишемического и геморрагического характера инсульта (инфаркта и кровоизлияния в мозг). Для уточнения размеров, локализации инсульта, развития геморрагической трансформации, скопления крови в субарахноидальном пространстве, выявления кровоизлияния в желудочки мозга, выраженности отека, дислокации мозга.

Для выявления окклюзий и стенозов экстра- и интракраниальных отделов мозговых артерий. Выявления аневризм и субарахноидальных кровоизлияний. Диагностики специфических артериопатий, таких как расслоение артерии, фибромускулярная дисплазия, микотические аневризмы при артериитах. Диагностики тромбозов вен и венозных синусов. Для проведения интраартериального тромболиза и механической ретракции тромба.

Ишемический инсульт

Геморрагический инсульт

Исследование спинномозговой жидкости. Ее проведение возможно при исключении объемного образования головного мозга. Спинномозговая жидкость при ишемических инсультах обычно нормальная или может выявляться умеренный лимфоцитоз и не резкое повышение содержания белка в ней. При кровоизлиянии в мозг или САК возможно выявление примеси крови в ликворе. Также возможно определение воспалительных изменений при менингите.

Ультразвуковое исследование церебральных сосудов. Ультразвуковая допплерография экстракраниальных (сосуды шеи) и интракраниальных артерий позволяет выявить снижение или прекращение кровотока, степень стеноза или окклюзии пораженной артерии, наличие коллатерального кровообращения, ангиоспазма, фистул и ангиом, артериита и остановки церебрального кровообращения при смерти мозга, а также позволяет наблюдать за перемещением эмбол.

Церебральная ангиография Экстренная церебральная ангиография проводится, как правило, в случаях, когда это необходимо для принятия решения о медикаментозном тромболизисе. При наличии технических возможностей предпочтительнее МРТ или КТ ангиография как менее инвазивные методики. Ангиография по срочным показаниям обычно проводится для диагностики артериальной аневризмы при субарахноидальном кровоизлиянии. В плановом порядке церебральная ангиография в большинстве случаев служит для верификации и более точной характеристики патологических процессов, выявленных с помощью методов нейровизуализации и УЗИ церебральных сосудов.

Эхокардиография. ЭхоКГ показана при диагностике кардиоэмболического инсульта, если данные анамнеза и физикального исследования указывают на возможность сердечного заболевания, или если клинические симптомы, данные КТ или МРТ позволяют заподозрить кардиогенную эмболию.

Исследование гемореологических свойств крови. Исследование таких показателей крови как гематокрит, вязкость, протромбиновое время, осмолярность сыворотки, уровень фибриногена, агрегация тромбоцитов и эритроцитов, их деформируемость и др. проводится как для исключения реологического подтипа ишемического инсульта, так и для для адекватного контроля при проведении антиагрегантной, фибринолитической терапии, реперфузии посредством гемодилюции.

План диагностики при ОНМК При всех видах ОНМК необходимо в экстренном порядке (в течении мин. от поступления больного в стационар) проведение клинического обследования (анамнез и неврологический осмотр), КТ или МРТ головного мозга, выполнить такие анализы, как глюкоза крови, электролиты сыворотки крови, показатели функции почек, ЭКГ, маркеры ишемии миокарда, формула крови, включая подсчет тромбоцитов, протромбиновый индекс, активированное частичное тромбопластиновое время, насыщение крови кислородом. При отсутствии возможности экстренного проведения нейровизуализации проводят ЭхоЭГ с целью диагностики внутричерепного объемного образования (массивного кровоизлияния, массивного инфаркта, опухоли). При исключении интракраниального масс-эффекта проводят анализ спинномозговой жидкости для дифференциации инфаркта мозга и внутричерепных кровоизлияний

Таблица клинических признаков

Лечение Цели лечения: Коррекция нарушений жизненно важных функций и систем организма. Минимизация неврологического дефекта. Профилактика и лечение неврологических и соматических осложнений.

Задачи лечения Нормализация функции дыхания,кровообращения Регуляция гомеостаза. Уменьшение отека головного мозга. Симптоматическая терапия. При ишемическом инсульте – восстановление кровотока в зонах гипоперфузии головного мозга (реперфузия). При кровоизлиянии в мозг – снижение повышенного АД, остановка кровотечения и удаление гематомы, в некоторых случаях устранение источника кровотечения (аневризмы). При САК – остановка кровотечения, устранение источника кровотечения (аневризмы). Нейропротекция и репаративная терапия. Лечение инсульта включает в себя оптимальную организацию медицинской помощи, базисную терапию (похожая, с некоторыми различиями, при всех видах инсульта), а также специфическую терапию.

Регуляция функции сердечно-сосудистой системы Осуществляется поддержание оптимального АД, частоты сердечных сокращений, сердечного выброса. При увеличении АД на каждые 10 мм.рт.ст от уровня АД >180 мм.рт.ст риск нарастания неврологического дефицита увеличивается на 40%, а риск плохого прогноза на 25%. При артериальной гипертензии необходимо не допускать резкого снижения АД (может вызвать гипоперфузию ткани мозга). Независимо от наличия артериальной гипертонии (АГ) в анамнезе и характера состоявшегося острого нарушения мозгового кровообращения (инсульт ишемический, геморрагический, неустановленного характера) с целью профилактики повторного инсульта всем пациентам с повышенным АД назначают антигипертензивные препараты.

Гипотензивная терапия при ишемическом инсульте. При уровне АД систолического мм.рт.ст или диастолического мм.рт.ст лабеталол 10 мг в/в в течение 1-2 мин, возможно повторное введение каждые мг, максимальная доза 300 мг, или лабеталол 10 мг в/в в виде инфузии со скоростьтю 2-8 мг/мин. При уровне АД систолического > 230 мм.рт.ст или диастолического мм.рт.ст лабеталол 10 мг в/в в течение 1-2 мин, возможно повторное введение каждые мг, максимальная доза 300 мг, или лабеталол 10 мг в/в в виде инфузии со скоростьтю 2-8 мг/мин, или введение никардипина, в среднем со скоростью 5 мг/час, титровать до получения желаемого уровня с 2,5 мг/час, увеличивая каждые 5 минут, до максимума в 15 мг/час.

Если указанными методами не удается достичь контроля АД, используют нитропруссид натрия, в/в капельно, из расчета мкг/кг/мин, при необходимости скорость введения постепенно увеличивают до 8 мкг/кг/мин. При кратковременном вливании доза должна не превышать 3.5 мг/кг, при контролируемой гипотензии за 3 ч инфузии достаточно ввести суммарную дозу 1 мг/кг. Также возможно для снижения АД использовать следующие препараты: каптоприл ( Капотен, Каптоприл табл. ) 25 – 50 мг перорально, или эналаприл ( Ренитек, Эднит, Энап ) 5 – 10 мг внутрь или под язык, 1,25 мг в/в медленно в течении 5 минут, или эсмолол 0,25 – 0,5 мг/кг в/в в течение 1 мин., затем 0,05 мг/кг/мин в течение 4 мин.; или пропранолол ( Анаприлин ) 40 мг внутрь или 5 мг в/в капельно. Возможно также применение следующих препаратов: бендазол ( Дибазол ) 3 – 5 мл 1% р-ра в/в, или клонидин (Клофелин) 0,075 – 0,15 мг внутрь, 0,5 – 1,0 мл 0,01% р-ра в/в или в/м.

Гипотензивная терапия при геморрагическом инсульте При уровне АД систолического >200 мм.рт.ст или среднего артериального давления > 150 мм.рт.ст применяют активное снижение АД путем постоянной внутривенной инфузии, с частым контролем уровня АД каждые 5 минут. При уровне АД систолического мм.рт.ст или среднего артериального давления мм.рт.ст, и при отсутствии данных (или подозрения) на повышение внутричерепного давления, применяют умеренное снижение АД путем периодического болюсного или постоянного внутривенного введения гипотензивных препаратов с оценкой клинического состояния больного каждые 15 минут.

Ниже приведены гипотензивные препараты для внутривенного введения, которые используются при кровоизлияниях в мозг.

Симптоматическая терапия Противосудорожная терапия При одиночных судорожных припадках назначают диазепам (в/в 10 мг в 20 мл изотонического р-ра хлорида натрия ), и повторно при необходимости спустя 15 – 20 мин. При купировании эпилептического статуса назначается диазепам (реланиум), или мидазолам 0,2-0,4 мг/кг в/в, или лоразепам 0,03-0,07 мг/кг в/в, и повторно при необходимости спустя 15 – 20 мин. При неэффективности: вальпроевая кислота 6-10 мг/кг в/в в течение мин, затем 0,6 мг/кг в/в капельно до 2500 мг/сут, или оксибутират натрия (70 мг/кг на изотоническом р-ре со скоростью 1 – 2 мл/мин). При неэффективности тиопентал в/в болюсом мг, затем в/в капельно со скоростью 5-8 мг/кг/час, или гексенал в/в болюсом 6-8 мг/кг, затем в/в капельно со скоростью 8-10 мг/кг/час.

Тошнота и рвота При упорной тошноте и рвоте в/в назначают Церукал, или домперидон, или Торекан, или перфеназин, или витамин В 6 ( пиридоксин ).

Психомоторное возбуждение. При психомоторном возбуждении назначают диазепам (Реланиум) 10 – 20 мг в/м или в/в, или оксибутират натрия 30 – 50 мг/кг в/в, или сульфат магния ( Магния сульфат ) 2 – 4 мг/час в/в, или галоперидол 5 – 10 мг в/в или в/м. В тяжелых случаях барбитураты. Для кратковременной седации предпочтительно использовать фентанил мкг, или тиопентал натрия мг или пропофол мг. Для проведения процедур средней длительности и транспортировки на МРТ рекомендуется морфин 2-7 мг, или дроперидол 1-5 мг. Для продолжительной седации наряду с опиатами можно применять тиопентал натрия (болюс 0,75-1,5 мг/кг и инфузия 2-3 мг/кг/час), или диазепам, или дроперидол (болюсы 0,01 - 0,1 мг/кг), или пропофол (болюс 0,1-0,3 мг/кг; инфузия 0,6-6 мг/кг/час), к которым обычно добавляют анальгетики.

Профилактика и лечение соматических осложнений Соматические осложнения возникают у 50-70% больных с инсультом и чаще являются причиной смерти больных инсультом, чем непосредственно церебральные нарушения.

Пневмония Пневмония является причиной смерти 15-25% пациентов с инсультом. Большинство пневмоний у пациентов с инсультом связано с аспирацией. Нельзя разрешать пероральное питание, если есть нарушение сознания или глотания, отсутствуют глоточный и/или кашлевой рефлексы.Гиповентиляция при пневмонии (и как следствие - гипоксемия) способствует нарастанию отека головного мозга и угнетения сознания, а также усилению неврологического дефицита. При пневмониях, как и при других инфекциях, должна назначаться антибиотикотерапия с учетом чувствительности возбудителей внутрибольничных инфекций.

Рекомендуется профилактическая антибиотикотерапия при нарушении откашливания. Также показаны регулярная аспирация электроотсосом содержимого ротоглотки и трахеобронхеального дерева, поворачивание больного со спины на правый и левый бок каждые 2-3 часа, использование противопролежневых виброматрасов, назначение отхаркивающих средств, дыхательная гимнастика, вибрационный массаж грудной клетки 2-3 раза в день, ранняя мобилизация больного. При тяжелом и среднетяжелом течении пневмонии с обильным количеством мокроты и нарастающей дыхательной недостаточностью эффективно проведение санационных бронхоскопий с отмыванием гнойной мокроты, а также максимально раннее определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам с целью скорейшего назначения адекватной антибиотикотерапии.

Респираторный дистресс-синдром Осложняет тяжело протекающие пневмонии. При нем повышается проницаемость альвеол и развивается отек легких. Для купирования острого респираторного дистресс синдрома назначают оксигенотерапию через назальный катетер в сочетании с внутривенным введением фуросемида ( Лазикса ) и/или диазепама.

Пролежни Для профилактики развития пролежней необходимо: С первого дня регулярная обработка кожных покровов дезинфицирующими растворами (камфорный спирт), нейтральным мылом со спиртом, припудривание складок кожи тальком. Поворачивать больного каждые 3 часа. Установить ватно-марлевые круги под костные выступы. Использовать противопролежневые вибрирующие матрасы. Назначение витамина С.

Уроинфекции В качестве профилактической меры при нейрогенном мочевом пузыре или у больных с угнетенным сознанием показанно использование кондомных постоянных катетеров у мужчин, переход от постоянной к перемежающейся катетеризации, промывание мочевого пузыря антисептиками. Также профилактически назаначают уроантисептики перорально, такие как ампициллин ( Ампициллина тригидрат ) мг 4 раза в сутки, или налидиксовая кислота ( Невиграмон, Неграм ) 0,5- 1,0 г 4 раза в сутки, или нитроксолин 100 мг 4 раза в день.

Профилактика Флеботромбоза нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Профилактика флеботромбозов и ТЭЛА при инсультах начинается с первого дня поступления больного в стационар, если ясно, что он будет длительно обездвижен (т.е. при наличии грубых параличей конечностей, тяжелом состоянии больного). Профилактически применяют кишечнорастворимые формы ацетилсалициловой кислоты ТромбоАСС или Аспирин-кардио мг/сут, или перорально антикоагулянты непрямого действия фениндион ( Фенилин ) или варфарин ( Варфарекс, Варфарин Никомед ) в дозах, стабилизирующих МНО на уровне 2,0, или низкомолекулярный гепарин ( надропарин ( Фраксипарин ) 0,3 – 0,6 мл п/к 2 раза/сут., дальтепарин (Фрагмин) 2500 Ед/сут подкожно однократно (один шприц), эноксапарин ( Клексан ) 20 – 40 мг/сут подкожно однократно (один шприц)) под контролем АЧТВ на уровне, превышающем в 1,5-2 раза верхнюю границу нормы), или сулодексид ( Вессел Дуэ Ф ) 2 раза в сутки по 1 ампуле (600 LSU) в/м в течение 5 дней, затем перорально по 1 капс (250 LSU) 2 раза в день. Если тромбоз развился до начала терапии, профилактику проводят по той же схеме. Необходимо бинтование эластичным бинтом ног до середины бедра, или применение периодической пневмокомпрессии, или применение чулок с градуированной компрессией, приподнимание ног на 10-15º. Пассивная и при возможности активная «ходьба в постели» со сгибанием ног, эмитирующим ходьбу по 5 мин 3-5 раза в день.

Специфическая терапия кровоизлияния в мозг При внутримозговых кровоизлияниях периодически делаются попытки, как правило в крупных клиниках, применения хирургических методов, таких как удаление гематомы открытым методом (доступ путем трепанации черепа), вентрикулярное дренирование, гемикраниэктомия, стереотаксическое и эндоскопическое удаление гематом. В настоящее время недостаточно данных для оценки эффективности этих методов, а их результативность не всегда очевидна и подвергается периодическому пересмотру, и во многом зависит от выбора показаний.

Специфическая терапия ишемического инсульта Принципами специфической терапии при инфарктах мозга является реперфузия (восстановление кровотока в зоне ишемии), а также нейропротекция и репаративная терапия. С целью реперфузии используют такие методы, как внутривенный системный медикаментозный тромболиз, селективный внутриартериальный тромболиз, назначение антиагрегантов ацетилсалициловая кислота ( ТромбоАСС, Аспирин- кардио ), и в некоторых случаях назначение антикоагулянтов.

Прогноз при ишемическом инсульте. Летальный исход в первый месяц заболевания у 15 – 25% больных (в основном при атеротромботическом и кардиоэмболическом подтипах). При лакунарном инсульте смертность составляет 2%. Причины смерти: На первой неделе: чаще отек и дислокацией головного мозга с повреждением витальных центров (40% всех летальных исходов первых 30 дней), реже кардиальная патология. На 2 – 4 неделе: тромбоэмболия легочной артерии, пневмония, острая сердечная недостаточность.

Выживаемость больных: К концу первого года 60 – 70%. Через 5 лет 50% (неблагоприятные прогностические признаки: пожилой возраст, перенесенный инфаркт миокарда, мерцательная аритмия, сердечная недостаточность). Через 10 лет 25%. В дальнейшем смертность составляет 16 – 18% в год.

Инвалидизирующие расстройства: К концу первого месяца у 60 – 70% больных. Через 6 месяцев у 40%. Через год у 30% больных. Восстановление движений : Наиболее заметно первые 3 месяца. Парез в ноге часто лучше восстанавливается, чем в руке. Гемиплегия к концу 1-го месяца, плегия в руке неблагоприятные прогностические признаки. Малая вероятность регресса неврологического дефицита спустя год и более (исключения бывают у больных с афазией речь восстанавливается несколько лет).

Прогноз при внутримозговом кровоизлиянии Летальный исход в первый месяц у 40 – 60% больных. Причины смерти : Массивная (более 60 мл) гематома, отёк, дислокация головного мозга, прорыв крови в желудочки. Тромбоэмболия легочной артерии, пневмония, инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность. Неблагоприятные прогностический факторы : Кома. Гемиплегия. Гипергликемия. Возраст старше 70 лет. Объем гематомы более 60 мл. Прорыв крови в желудочки.

Профилактика Независимо от наличия артериальной гипертонии (АГ) в анамнезе и характера состоявшегося острого нарушения мозгового кровообращения (инсульт ишемический, геморрагический, неустановленного характера) с целью профилактики повторного инсульта всем пациентам с повышенным АД назначают антигипертензивные препараты. При стойком выраженном повышении АД (АГ 3 степени) базисная антигипертензивная терапия назначается с первых суток заболевания; при высоком нормальном АД и АГ 1-2 степени - по окончании острейшего периода, с 2-3-й недели заболевания. Препаратами выбора являются тиазидные диуретики (хлоротиазид, гидрохлоротиазид (Гипотиазид), политиазид, индапамид, метолазон), комбинации диуретика и ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл, эналаприл (Ренитек, Эднит, Энап), рамиприл), антагонисты рецепторов к ангиотензину 2-го типа ( лозартан, кандесартан) антагонисты кальция ( нимодипин, никардипин, нифедипин.

Спасибо за !!! Спасибо за внимание!!!