Ревматическая лихорадка Группа: 402 А ОМ

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) – постинфекционное осложнение тонзиллита (ангины) или фарингита, вызванных b- гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно–сосудистой системе (кардит), суставах (мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки), развивающееся у предрасположенных лиц, главным образом, молодого возраста (7–15 лет), в связи с аутоиммунным ответом организма на антигены стрептококка и перекрестной реактивностью со схожими аутоантигенами поражаемых тканей человека (феномен молекулярной мимикрии).

Этиология и патогенез Согласно накопленному в мировой ревматологии опыту, между инфекцией верхних дыхательных путей, вызванных β-гемолитическим стрептококком группы А, и последующим развитием острого ревматизма прослеживается четкая связь. Установлено, что стрептококк оказывает на организм многогранное воздействие, хотя патогенетические механизмы, приводящие к возникновению заболевания, по-прежнему окончательно не выяснены. Считается, что с развитием стрептококковой инфекции, особенно массивной, большое количество различных клеточных и внеклеточных антигенных токсинов, среди которых основную роль играет М-протеин клеточной стенки, являющийся фактором вирулентности, оказывает прямое или опосредованное повреждающее действие на ткани.

Не менее, а может быть, и более важное значение придается наличию в молекулах М-протеина эпитопов, перекрестно реагирующих с сердечной и почечной тканями человека. Большую роль в индукции РЛ играют иммунные (клеточные и гуморальные) реакции. Хорошо известен гуморальный ответ на различные антигены стрептококка (АСЛО, АСК, АСГ и др.). Патогенетическое действие данных субстанций связано с тем, что они способны повреждать различные клетки и ткани организма. В конце ХХ столетия было показано наличие и других гуморальных иммунных реакций при РЛ, а именно антител к кардиолипину IgG-класса.

Новым направлением явилась оценка характера развития при РЛ иммунопатологических реакций в виде повышения уровней ИЛ-II РФНО-Р и неоптерина, отражающих активацию моноцитов/макрофагов и Т-лимфоцитов в связи с повышением уровня рИЛ-2Р. Накопленный врачебный опыт показывает, что для развития заболевания одного стрептококкового воздействия недостаточно. Основоположник педиатрической школы А. А. Кисель еще в начале ХХ столетия указывал на роль семейной предрасположенности в развитии ревматической лихорадки, о чем свидетельствует семейная агрегация ревматизма, существенно превышающая распространенность заболевания в популяции. При этом установлено, что на частоту «семейного» ревматизма несомненное влияние оказывают средовые (в первую очередь стрептококковая инфекция) и генетические факторы.

В последние годы рассматривается гипотеза, согласно которой аллоантиген В-лимфоцитов, определяемый с помощью моноклональных антител D8/17, связан с восприимчивостью к ревматизму (Y. D. Zabriskie, 1985; A. Yibotsky et al., 1991, H. A. Шостак, 1996). По мнению перечисленных авторов, указанный аллоантиген может расцениваться как генетический маркер, определяющий предрасположенность к заболеванию. В последние годы разрабатываются новые направления в изучении патогенеза постстрептококковых заболеваний, в том числе ревматизма (А. А. Тотолян, 1988; Е. Л. Насонов, Б. Джузенова, 1991 и др.), однако многие аспекты этой непростой проблемы далеки от окончательного разрешения.

Клинические проявления РЛ у детей Как показывает накопленный мировой ревматологией опыт, в возникновении РЛ большую роль играет возрастная реактивность. Так, 85 90% пациентов, впервые заболевших РЛ, составляют дети и молодые люди от 3 до 20 лет.

Основной отличительной чертой РЛ у детей всегда являлось наличие более выраженного экссудативного компонента воспаления, что находило отражение в клинических проявлениях заболевания, а именно в более частом поражении сердечно-сосудистой системы, сопровождающемся выраженным ревмокардитом, нередко сочетающимся с обширным поражением клапанного аппарата, перикарда, вовлечением в патологический процесс других серозных оболочек в виде висцеритов, абдоминального синдрома, полисерозита и т. д. У таких больных нередко наблюдались недостаточность кровообращения и высокий процент случаев исхода заболевания в порок сердца. У детей чаще (по сравнению со взрослыми) выявлялись и экстракардиальные проявления, такие как полиартрит, хорея, анулярная сыпь, ревматические узелки. Для маленьких пациентов характерно также более частое рецидивированные болезни.

Представленные данные позволяют констатировать, что РЛ в детском возрасте характеризуется многосимптомностью и полиморфизмом клинических проявлений и протекает тяжелее, чем в других возрастных группах.

Клиническая картина развития РЛ у детей изменилась в последние десятилетия ХХ века (Н. А. Дмитрова, 1986; Н. Н. Кузьмина, Б. П. Шох, 1991; R. M. Pope, 1990; R. S. Williams, 1994; L. G. Veasv, 1994 и др.). Она характеризуется началом заболевания преимущественно в школьном возрасте, преобладанием умеренной и минимальной степени активности воспалительного процесса, значительным снижением тяжести кардита, превалированием нерезко и слабовыраженных сердечных изменений без отчетливых признаков недостаточности кровообращения. Это связано с тем, что патологический процесс при данном заболевании в последние годы в значительной степени утратил присущий ему ранее выраженный экссудативный характер. Однако в последние годы вновь наметилась тенденция к утяжелению кардиальной патологии.

Выдающийся ученый-педиатр А. А. Кисель (1940) дал блестящее описание основных проявлений ревматизма, назвав их абсолютным симптомокомплексом болезни. К ним относятся: полиартрит, поражение сердца, хорея, анулярная эритема, ревматические узелки.

Ревматический кардит Ведущим фактором в клинической картине заболевания, определяющим тяжесть его течения и исход, был и остается ревмокардит. Сегодня ревматический кардит по-прежнему встречается в основном у детей (80 85% случаев), при этом у 1/5 детей он протекает как бы изолированно, а у остальных сочетается с полиартритом или хореей (Б. П. Шох, Л. Г. Медынцева, 1993).

К ранним симптомам первичного ревмокардита относится нарушение частоты сердечных сокращений в виде тахикардии (30 40%) и брадикардии (20 39%). У 80 85% пациентов в дебюте заболевания отмечается умеренное расширение границ сердца. Одновременно обнаруживается ослабление тонов сердца, преимущественно первого тона, которое выявляется у подавляющего большинства больных.

Сравнительно часто при первичном ревматическом поражении сердца определяется дополнительный третий (40 – 75%) и реже четвертый (15 25%) тоны. К наиболее постоянным признакам первичного ревмокардита относится появление систолического шума. В зависимости от преимущественного поражения миокарда или клапанного эндокарда, систолический шум имеет различную локализацию, интенсивность, длительность, тембр и проводимость.

Отечественные педиатры выделили в общей клинической картине первичного ревмокардита компонент клапанного поражения (А. Б. Воловик, 1955; З. И. Эдельман, 1962, Е. С. Лепская, Н. П. Варик, 1974; А. В. Долгополова, Н. Н. Кузьмина, 1978, Н. Н. Кузьмина, 2000 и др.). Это имеет принципиально важное значение, так как у детей с вальвулитами высок риск формирования порока сердца. Особое значение в распознавании клапанного поражения принадлежит качественной характеристике впервые появившегося шума. Так, при эндомиокардите с поражением митрального клапана систолический шум имеет чаще всего дующий оттенок, характеризуется продолжительностью, лучше всего прослушивается в зоне проекции митрального клапана (верхушка, пятая точка). Нередко проводится влево за пределы сердечной области, усиливается после нагрузки. Такая качественная характеристика позволяет интерпретировать его как эндокардиальный.

Ультразвуковое обследование сердца позволяет объективизировать признаки клапанного поражения. Использование аппаратуры нового поколения допплероэхокардиографии (ДЭХОГ) позволило Н. Н. Ворониной и Е. И. Полубенцевой (1993–1995) выделить ДЭХОГ критерии ревматического эндокардита, которые с успехом могут быть применены в любой возрастной группе. Согласно их наблюдениям, ревматический эндокардит митрального клапана имеет следующие признаки: краевое утолщение, рыхлость, "лохматость" створок клапана; ограничение подвижности утолщенной задней створки; наличие митральной регургитации, степень которой зависит от тяжести поражения; небольшой концевой пролапс (2 - 4 мм) передней или задней створки.

У детей с вальвулитом митрального клапана, особенно выраженного, на ЭКГ нередко регистрируется нарушение частоты сердечных сокращений, миграция водителя ритма, удлинение атриовентрикулярной проводимости I и реже II степени, нарушение биоэлектрических процессов в миокарде желудочков. Практика показывает, что вальвулит аортального клапана клинически проявляется «льющимся» диастолическим шумом, выслушивающимся вдоль левого края грудины.

При ДЭХОГ-исследовании отмечается: утолщение, рыхлость эхосигнала аортальных створок, что хорошо видно в диастоле из парастернальной позиции и в поперечном сечении. Чаще оказывается выражено утолщение правой коронарной створки. Индекс эксцентричности =1; аортальная регургитация (направление струи к передней митральной створке); высокочастотное трепетание (флаттер) передней митральной створки вследствие аортальной регургитации.

На ЭКГ при вальвулите аортальных клапанов нередко регистрируются признаки диастолической перегрузки левого желудочка. При первичном ревмокардите возможно появление шума трения перикарда, однако клинически последний определяется при современном течении заболевания крайне редко (0,5–1%). Недостаточность кровообращения обычно не превышает первой и значительно реже второй стадий. Одним из важнейших клинических критериев, подтверждающих наличие у ребенка первичного ревматического поражения сердца, является положительная динамика клинических и параклинических проявлений заболевания под влиянием активной антиревматической терапии.

Установлено, что исход ревмокардита определяется частотой формирования порока сердца. В отличие от прошлых десятилетий, процент случаев развития порока сердца после первичного ревмокардита снизился в два с половиной раза и составил в среднем 20 25% (Н. Н. Кузьмина, Б. П. Шох, 1991, 2000). Сегодня в структуре ревматических пороков сердца у детей, как и в прежние годы, преобладают изолированные пороки сердца, прежде всего митральная недостаточность, реже формируется недостаточность аортального клапана, митрально-аортальный порок и митральный стеноз.

Ревматический артрит Артрит, являющийся наиболее частым проявлением РЛ, встречается у 65 75% детей при первой атаке заболевания. Наблюдающийся в дебюте суставной синдром сохраняет присущую ему ранее летучесть, поражает различное количество преимущественно крупных и средних суставов, характеризуется яркостью и отличается кратковременностью. Однако нередко суставный синдром бывает редуцированным или принимает пролонгированный характер. При повторных атаках ревматический артрит встречается реже и характеризуется аналогичными клиническими проявлениями. Артрит, как правило, полностью излечивается, не оставляя никаких осложнений.

Малая хорея Хорея встречается у 12–17% больных ревматизмом и поражает преимущественно девочек в возрасте от 6 до 15 лет. Заболевание чаще всего развивается постепенно у детей наблюдается неустойчивое настроение, астенизация, плаксивость, раздражительность. Позднее присоединяется основной симтомокомплекс, характеризующийся гиперкинезами, дискоординацией движений, снижением мышечного тонуса. Гиперкинезы проявляются беспорядочными, нестереотипными насильственными движениями различных мышечных групп и сопровождаются нарушением почерка, речь становится невнятной, движения неловкими. Ребенку трудно поднести ложку ко рту, самостоятельно есть и пить.

Гиперкинезы, усиливающиеся в состоянии волнения и исчезающие во время сна, чаще бывают двусторонними, реже односторонними (гемихорея). Выполнение координаторных проб затруднено. Встречаются больные с выраженной мышечной гипотонией. Малая хорея часто сопровождается симптомами вегетативной дистонии. Сегодня выраженность клинических проявлений хореи также уменьшилась, практически не встречаются «хореическая буря» и «паралитическая форма». Кольцевидная эритема (анулярная сыпь) наблюдается у 7 10% детей. Локализуется на коже туловища, реже на руках и ногах.

Ревматические узелки Ревматические узелки в последние годы наблюдаются очень редко, преимущественно у детей с возвратным ревматизмом. Как уже указывалось, поражение внутренних органов у детей при современном течении ревматизма наблюдается редко и проявляется преимущественно в виде абдоминального синдрома.

Лабораторные данные В активной фазе РЛ отмечаются сдвиги показателей воспалительной активности. Так, у преобладающего большинства детей с первой или повторной атакой наблюдаются ускорение СОЭ, повышение показателей серомукоида, диспротеинемия с уменьшением количества альбуминов и нарастанием глобулиновых фракций за счет повышения γ-глобулинов и, кроме того, отмечается тенденция к лейкоцитозу. Изучение гуморальных показателей иммунитета свидетельствует об увеличении всех классов иммуноглобулинов А, М, G. Нередко определяются циркулирующие иммунные комплексы (В. А. Насонова, 1989).

Диагноз и диагностические критерии Установлено, что РЛ характеризуется многообразием клинических проявлений и вариабельностью течения. Это создает несомненные трудности в ее распознавании. Вот почему со времени исследований Сокольского и Буйо не прекращается совершенствование диагностических критериев ревматизма, описание которых было представлено выдающимся ученым- педиатром А. А. Киселем в 1940 году. Несколько позднее критерии распознавания РЛ были сформулированы T. D. Jons (1944). В дальнейшем диагностические признаки РЛ были модифицированы Американской кардиологической ассоциацией в 1955 и 1965 годах.

Существенные дополнения к диагностическим критериям ревматизма были сделаны А. И. Нестеровым (1963, 1966, 1973). Этот документ известен в нашей стране как критерии Киселя Джонса Нестерова. В 1982 году критерии ревматизма были вновь пересмотрены Американской ревматологической ассоциацией. В настоящее время исследовательская группа ВОЗ (1992) рекомендует для постановки диагноза острого ревматизма руководствоваться следующими критериями (ВОЗ, 1992). Наличие двух больших или одного большого и двух малых критериев свидетельствует о высокой вероятности развития острого ревматизма при наличии подтвержденных данных о перенесенной инфекции, вызванной стрептококком группы А.

Большой заслугой отечественных исследователей (А. И. Нестеров, 1973; А. В. Долгополова, Н. Н. Кузьмина, 1978; В. А. Насонова, И. А. Бронзов, 1978) явилась разработка методов комплексного лечения, основанная на знании важнейших этиопатогенетических особенностей этого заболевания и предусматривающая: стационарный этап; долечивание в местном ревматологическом санатории; диспансерное наблюдение. Указанная схема выдержала испытание временем, в силу чего сохраняет свое значение до сих пор.

Лечение В настоящее время предпочтение должно отдаваться новому классу нестероидных соединений ингибиторов циклооксигеназы (ЦОГ-2) нимесулид (найз), обладающим хорошей противовоспалительной активностью, менее токсичным в отношении желудочно- кишечного тракта. Найз выпускается в удобных для дозирования формах (таблетки 50 мг диспергируемые, суспензия 60 мл во флаконе с мерным колпачком) и хорошо переносится детьми. Найз применяется 2-3 раза в сутки в оптимальной дозе 1,5 мг на кг массы тела ребенка. Максимальная суточная доза 5 мг на кг. Детям с массой тела больше 20 кг рекомендуется назначать по 50 мг 2 раза в день.

В терапии первичного ревмокардита с поражением клапанного аппарата, а также затяжных форм ревматизма до настоящего времени широко применяются препараты хинолинового ряда: делагил, плаквенил и др. (А. В. Долгополова, Н. Н. Кузьмина, 1978; Н. Н. Кузьмина, 1996 и др.).

Учитывая стрептококковую этиологию ревматизма, остается в силе принцип одновременного назначения с противовоспалительными препаратами дневного курса пенициллина или его аналогов. При наличии множественных и часто обостряющихся очагов инфекции курс пенициллинотерапии удлиняется, а по показаниям больные уже в стационаре переводятся на инъекции бициллина.

Профилактика Всем детям в течение пяти лет после перенесенной атаки ревматизма назначается бициллин-5 в дозе ЕД один раз в четыре недели детям школьного возраста и подросткам. Детям дошкольного возраста бициллин-5 вводится в дозе 750 ЕД один раз в две недели. Пациентам, подверженным высокому риску рецидивирования ревматического процесса, бициллин-5 следует вводить один раз в три недели. В последние годы одним из перспективных антибиотиков пролонгированного действия считается бензатинбензилпенициллин-ретарпен, экстенциллин.

Для осуществления вторичной профилактики возможен и ежедневный пероральный прием антибиотиков (пенициллин и его аналоги). Детям, перенесшим первую атаку ревматизма (артрит или хорею) без поражения сердца, в течение ближайших пяти лет проводится круглогодичная профилактика. У больных, перенесших первичную или возвратную РЛ с поражением сердца, особенно при наличии признаков формирующегося или сформированного порока сердца, круглогодичная профилактика должна проводиться до достижения 18-летнего возраста, а при необходимости и дольше.