АРИТМИИ И БЛОКАДЫ СЕРДЦА Выполнила

Физиология работы сердца Сокращения должны быть последовательными (предсердия, затем желудочки) и синхронными Между сокращениями должно наступать расслабление (отсутствует способность к тетании: удержанию сокращения в течение определенного отрезка времени) Ритмичное сердцебиение - результат сложной, скоординированной последовательности изменений мембранных потенциалов и электрических разрядов в тканях сердца

Проводящая система сердца

Синусовый узел (sinus node artery) Правая коронарная артерия – RCA (60%) Огибающая артерия – LCX (40%) AB-узел Правая коронарная артерия – RCA Пучок Гиса Правая коронарная артерия – RCA Передняя нисходящая коронарная артерии – LAD Кровоснабжение проводящей системы сердца А.М.Борис, 2014

Нормальный синусовый ритм ЧСС (100) в мин. II

Аритмии Нарушения частоты, ритмичности и последовательности сокращений сердца из-за дефекта в процессах образования и/или проведения электрических импульсов сердца ЧСС (100) в мин.

Диагноз с учетом частоты импульсов Синусовый ритм /мин Синусовая брадикардия < 60 /мин Синусовая такикардия /мин Суправентрикулярная такикардия /мин Трепетание предсердий /мин Фибрилляция предсердий > 350 /мин

Диагностика аритмий Жалобы и анамнез (сердцебиение, одышка, эпизоды головокружения, синкопы) Физикальные данные (нерегулярность тонов сердца и пульса, гипотензия) Инструментальные исследования А.М.Борис, 2014

Диагностика аритмий Пульс Аускультация ЭКГ Э КГ высокого разрешения Стресс-тест ЭХО-КГ Холтеровское мониторирование Внутрисердечное ЭФИ Чреспищеводное ЭФИ

Тактика ведения больных с аритмиями Медикаментозное лечение Антиаритмические препараты (в/в или внутрь) Антиаритмические препараты внутрь Вагусные пробы Кардиоверсия/дефибрилляция Временная/постоянная кардиостимуляция РЧА (радиочастотная абляция) Постоянная кардиостимуляция Имплантируемые кардиовертеры- дефибрилляторы Хирургическое лечение (редко) Немедикаментозное лечение Терапия острых состояний Профилактика Антиаритмические препараты могут вызывать опасные для жизни аритмии!!!!

Класс ГРУППАПредставители Iблокаторы Na-каналов IA:Дизопирамид Хинидин Прокаинамид IB:Лидокаин Мексилетин Токаинид IC:Флекаинид Пропафенон Этацизин IIß-блокаторы Метопролол Бисопролол и др. III блокаторы К-каналов Aмиодарон* Соталол* Ибутилид, дофетилид IV блокаторы Сa-каналов Верапамил, Дилтиазем Классификация антиаритмических препаратов Vaughn-Williams Дигоксин АТФ А.М.Борис, 2014

Клиническая классификация аритмий ЧСС (таки- и брадиаритмии) Место возникновения (суправентрикулярные и желудочковые) Комплекс QRS (узкий или широкий) А.М.Борис, 2014

Аритмии Нарушения образования импульса Изменения автоматизма синусового узла Пассивные эктопические сокращения и ритмы Активные эктопические сокращения и ритмы (такиаритмии) Нарушения проводимости (брадиаритмии) синусовая аритмия синусовая брадикардия синусовая такикардия СССУ миграция водителя ритма Предсердные, узловые, желудочковые экстрасистолы наджелудочковые такикардии желудочковая такикардия трепетание и мерцание предсердий или желудочков +

Фибрилляция предсердий Самая распространенная из устойчивых форм нарушений ритма 0.4 % в общей популяции Частота увеличивается с возрастом 5 % в возрасте > 65 лет 10 % в возрасте > 75 лет Смертность увеличивается в 2 раза (инсульты и сердечная недостаточность ) А.М.Борис, 2014

Фибрилляция предсердий А.М.Борис, 2014 Множественные петли reentry в предсердиях

А.М.Борис, 2014 Фибрилляция предсердий и полный АВ-блок

Фибрилляция предсердий (классификация) Пароксизмальная форма (самостоятельно восстанавливается) Эпизод ФП длиться менее 7 дней (обычно менее 24 часов), может рецидивировать Персистирующая форма Длится более 7 дней и до года, может быть купирована кардиоверсией (медикаментозной или электрической) Длительно персистирующая форма Длится более года, может быть купирована кардиоверсией (медикаментозной или электрической) Постоянная форма Длится более года, кардиоверсия неэффективна или не применялась А.М.Борис, 2014

Основные причины ФП Заболевания сердца (ИБС, АГ, пороки, кардиомиопатии) Другие заболевания и состояния (тиреотоксикоз, алкогольная болезнь, хирургические вмешательства и др.) Идиопатическая ФП (10-30%) А.М.Борис, 2014

Тактика ведения больных с фибрилляцией предсердий Контроль частоты желудочковых сокращений Контроль (восстановление и удержание) синусового ритма Антикоагулянтная терапия (ВАРФАРИН) Применение препаратов, блокирующих АВ-проведение [β – блокаторы или верапамил, (дилтиазем) + дигоксина] при неэффективности – амиодарон РЧА АВ-узла + ИВР Кардиоверсия + назначение препаратов для удержания синусового ритма РЧА (радиочастотная катетерная абляция) Хирургическое лечение (во время других вмешательств) А.М.Борис, 2014

При остром пароксизме ФП При нестабильной гемодинамике – экстренная кардиоверсия При стабильной гемодинамике восстановление ритма без антикоагулянтов возможно в течение часов от начала аритмии Кардиоверсия может быть электрической или медикаментозной (ибутилид, флекаинид, пропафенон, амиодарон, прокаинамид) Применение β-блокаторов, верапамила или дилтиазема, дигоксина для восстановления ритма неэффективно!!!! А.М.Борис, 2014

При остром пароксизме ФП Если от начала аритмии прошло более часов восстановление ритма может быть предпринято только спустя 3 недели антикоагулянтной терапии (прием варфарина с контролем МНО на уровне 2,0-3,0) Все больные должны получать препараты для урежения ритма [β – блокаторы или верапамила (дилтиазем) + дигоксина], при неэффективности – амиодарон После восстановления синусового ритма показан прием варфарина в течение 4 недель При адекватном уровне ЧСС и антикоагулянтной терапии тактика контроля ритма не имеет преимуществ перед тактикой контроля ЧСС А.М.Борис, 2014

РЧА сердца – хирургическое катетерное вмешательство, с использованием специальных катетеров, пункционной введенных в полость сердца через сосуды, и радиочастотной энергии, направленное на устранение нарушений сердечного ритма (аритмии).

Радиочастотная абляция проводится с помощью тонкого гибкого катерина- проводника, который вводится через кровеносный сосуд и подводится к источнику патологического ритма в сердце, вызывающего аритмию. Далее по этому проводнику подается радиочастотный импульс, который разрушает участок ткани, отвечающий за неправильный ритм.

Контроль ритма Перед восстановлением ритма необходимо убедиться в отсутствии тромбов в ЛП (ЭХО-КГ, чреспищеводная ЭХО-КГ) Для удержания синусового ритма после кардиоверсии применяют β- блокаторы Флекаинид или Соталол (80mg -240mg в сут) Амиодарон (при наличии структурной патологии сердца) Пропафенон А.М.Борис, 2014

Как подготовиться к РЧА. РЧА проводится в плановом порядке. Операция проводится в рентген-операционной. Общие принципы подготовки к операции включают в себя: Последний прием пищи вечером накануне операции (12 ч голода). В месте установки катетера (паховая и подключичная область) должны быть выбриты волосы. В ночь перед исследование проводиться очищение кишечника. Все антиаритмические препараты отменяются за 2– 3 дня до исследования (пять периодов полувыведения), для кордарона это 28 дней.

Методика проведения РЧА сердца. РЧА сердца проводится в специально оборудованной операционной, оснащенной: рентгенотелевизионной системой для рентгеноскопии и/или рентгенографии; оборудованием для слежения за жизненно важными функциями организма и проведения реанимационных мероприятий (дефибриллятор, дыхательный аппарат, мониторы); специализированным ЭФИ-оборудованием для записи поверхностных электрокардиограмм и внутрисердечных электрограмм и снабженным специализированным электрокардиостимулятором и набором инструментов для проведения катетеризации сердца и электродов-катетеров для проведения ЭФИ и РЧА; защитным оборудованием для пациента и персонала (костюмы, фартуки, очки, передвижные стенки и т. д.).

РЧА сердца проводится в специально оборудованной операционной, оснащенной: рентгенотелевизионной системой для рентгеноскопии и/или рентгенографии; оборудованием для слежения за жизненно важными функциями организма и проведения реанимационных мероприятий (дефибриллятор, дыхательный аппарат, мониторы); специализированным ЭФИ-оборудованием для записи поверхностных электрокардиограмм и внутрисердечных электрограмм и снабженным специализированным электрокардиостимулятором и набором инструментов для проведения катетеризации сердца и электродов-катетеров для проведения ЭФИ и РЧА; защитным оборудованием для пациента и персонала (костюмы, фартуки, очки, передвижные стенки и т. д.).

При проведении ЭФИ пациент может ощущать дискомфорт в грудной клетке, сердцебиения, небольшую болезненность. Ощущения, возникающие при проведения ЭФИ, в виде перебоев сердца, секундных остановок, ускорения или замедления ритма являются результатом работы врача, т.е с помощью электрических импульсов, подаваемых непосредственно в сердце, врач полностью контролирует сердцебиение, провоцируя приступ сердцебиения или прекращая его во время поиска аритмогенных участков. При обнаружении аритмогенных зон (дополнительных предсердно-желудочковых соединений, эктопической активности и т. п.) на нее воздействуют радиочастотной энергией с помощью «лечебного» электрода. После чего в обязательном порядке (примерно через 20 минут) проводят еще раз ЭФИ для оценки эффективности воздействия. Если электрофизиологические показатели удовлетворяют врача, то операцию заканчивают. Удаляют катетеры. На места пункций накладывают гемостатические (давящие) повязки.

Возможные осложнения РЧА сердца Осложнения при проведении эндо-ЭФИ и РЧА можно разделить на 4 группы: 1. осложнения, обусловленные лучевой нагрузкой (примерно 1 миллизиверт); 2. осложнения, связанные с пункцией и катетеризацией сосудов (повреждение артерий, тромбофлебит, артериовенозная фистула, пневмоторакс); 3. осложнения при катетерных манипуляциях (повреждение клапанов сердца, эмболия – системная или в легочную артерию, перфорация коронарного синуса или стенки миокарда, перфорация сердца, тампонада, инфекция – системная или в месте пункции); 4. осложнения, обусловленные радиочастотным воздействием (артериовентрикулярная блокада, миокарда). Данная операция относится к классу малоинвазивных вмешательств. Преимущества же такого хирургического вмешательства очевидны: минимальная травматичность, как правило, отсутствие необходимости в назначении общей анестезии, небольшая продолжительность операции, короткий послеоперационной койко-день.