Основные принципы организации экспертной деятельности в сфере ОМС. Финансовые санкции по результатам контроля Воронцов Юрий Михайлович начальник отдела организации контроля объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС Управления организации ОМС Федерального фонда обязательного медицинского страхования

Основные правовые нормативные документы, регулирующие деятельность по контролю объемов и качества медицинской помощи в ОМС ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» Приказ МЗСР «Об утверждении Правил ОМС» Приказ МЗСР «Об утверждении типового положения о ТФОМС» Приказ МЗСР «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС» Приказ ФОМС «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС»

ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» Ст. 64 Ч. 4 Экспертиза КМП в рамках программ ОМС проводится в соответствии с законодательством РФ об ОМС Ст. 87 Ч. 2 п. 3 Контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется путем: Соблюдения объема, сроков и условий оказания медицинской помощи, контроля КМП фондами ОМС и СМО в соответствии с законодательством РФ об ОМС Ст. 13 Ч. 4 п. 10 Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну без согласия гражданина или его законного представителя допускается: в целях осуществления контроля качества и безопасности медицинской деятельности в соответствии с настоящим ФЗ

ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» Ст. 40 Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи Ст. 41 Порядок применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи Ст. 42 Обжалование заключений СМО по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи Ст. 31 Возмещение расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью Ст. 38 Договор о финансовом обеспечении ОМС Ст. 39 Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС

Правила обязательного медицинского страхования Раздел VIII Порядок оплаты медицинской помощи по ОМС Раздел IX Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис ОМС Приложение 1 Положение о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы ОМС

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС СМО обязуется Оплачивать медицинскую помощь в пределах объемов, установленных решением Комиссии (п. 2.1) Проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в соответствии с порядком организации и проведения контроля, установленному ФОМС (п. 2.3) СМО вправе Получать от МО сведения, необходимые для осуществления контроля (п. 3.1) Не оплачивать или не полностью оплачивать затраты МО, требовать возврата средств при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (п. 3.2) Предъявлять претензии, иски к МО в соответствии со Ст. 31 и применять санкции в соответствии со Ст. 41 ФЗ

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС Медицинская организация обязуется: Предоставлять СМО сведения….необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (п. 4.4) Медицинская организация вправе: Обжаловать заключение СМО при наличии разногласий по результатам МЭК, МЭЭ, ЭКМП Медицинская организация несет ответственность в соответствии со Ст. 39 и 41 ФЗ

Виды экспертной деятельности в ОМС установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно- отчетной документации медицинской организации. Проводится специалистом экспертом. Статья 40 ФЗ Медико-экономическая экспертиза Медико-экономическая экспертиза Экспертиза КМП выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе, оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно- следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи. Проводится экспертом КМП, включенным в Территориальный реестр

Требования к исполнителям экспертиз врач, имеющий стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедший соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС Статья 40 ФЗ Специалист-эксперт Эксперт КМП врач, имеющий свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет, прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС, включенный в территориальный реестр экспертов КМП

Задачи и функции специалиста-эксперта (п Порядка) 1. проведение МЭЭ: установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов представленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации 2. участие в организации и проведении ЭКМП и обеспечении гарантий прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи надлежащего качества выборочный контроль объемов медицинской помощи путем сопоставления фактических данных об оказанных медицинских услугах с порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи; отбор случаев на ЭКМП, подготовка необходимой документации для проведения ЭКМП; подготовка материалов используемой методической базы для ЭКМП; обобщение, анализ экспертных заключений, подготовка акта экспертизы КМП; подготовка предложений по предъявлению претензий или исков к медицинской организации по возмещению вреда и санкций; ознакомление руководства медицинской организации с результатами МЭЭ и ЭКМП; обобщение и анализ результатов контроля, подготовка предложений по осуществлению целевых и тематических МЭЭ и ЭКМП; оценка удовлетворенности застрахованных лиц организацией, условиями и качеством оказанной медицинской помощи

Задачи и функции эксперта КМП (п Порядка) проведение экспертизы КМП выявление дефектов медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской организации, степени достижения запланированного результата; установление причинно-следственных связей выявленных дефектов медицинской помощи; оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению КМП; предоставление по требованию медицинской организации сведений об используемых при ЭКМП нормативных документах (стандарты, порядки, клинические протоколы, методические рекомендации); обсуждение с врачом и руководством медицинской организации предварительных результатов ЭКМП

Основные правила работы экспертов КМП (п Порядка) проведение ЭКМП по основной медицинской специальности, определенной дипломом, свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста проведение ЭКМП по основной медицинской специальности, определенной дипломом, свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста право на сохранение анонимности / конфиденциальности право на сохранение анонимности / конфиденциальности отказ от проведения ЭКМП в медицинской организации, с которой эксперт КМП состоит в трудовых или иных договорных отношениях, и в случаях, когда пациент является (являлся) его родственником или пациентом отказ от проведения ЭКМП в медицинской организации, с которой эксперт КМП состоит в трудовых или иных договорных отношениях, и в случаях, когда пациент является (являлся) его родственником или пациентом проведение ЭКМП на основе медицинских документов, содержащих описание лечебно-диагностического процесса, при необходимости выполнение осмотра пациентов проведение ЭКМП на основе медицинских документов, содержащих описание лечебно-диагностического процесса, при необходимости выполнение осмотра пациентов соблюдение правил врачебной этики и деонтологии, сохранение врачебной тайны соблюдение правил врачебной этики и деонтологии, сохранение врачебной тайны обеспечение сохранности полученных во временное пользование медицинских документов и их своевременный возврат организатору ЭКМП или в медицинскую организацию обеспечение сохранности полученных во временное пользование медицинских документов и их своевременный возврат организатору ЭКМП или в медицинскую организацию

Целевая экспертиза жалобы на доступность медицинской помощи повторное обращение/ госпитализация по одному заболеванию (в течение 30/90 дней) удлинение/ укорочение сроков лечения более чем на 50% Медико-экономическая экспертиза Медико-экономическая экспертиза Экспертиза КМП жалобы на доступность и КМП жалобы на доступность и КМП подтверждение объема и КМП по случаям МЭК, МЭЭ летальные исходы внутрибольничное инфицирование и осложнения первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей повторное обоснованное обращение/ госпитализация удлинение/ укорочение сроков лечения

Основные принципы организации целевой экспертизы Экспертиза по жалобам и неблагоприятным исходам назначается вне зависимости от сроков предоставления счета на оплату Экспертиза по жалобам проводится СМО, в которой гражданин застрахован в момент поступления жалобы Результаты экспертизы по жалобам доводятся до сведения заявителя На основании результатов экспертизы КМП, оформленных Актом, осуществляется предъявление претензий /исков к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного, в порядке возмещения расходов на оплату медицинской помощи СМО (Ст. 31)

Сроки проведения целевых экспертиз Основания Сроки от момента предоставления счета на оплату жалобы на КМП, летальные исходы, инвалидизация, осложнения не ограничиваются отбор после целевой МЭЭ до 6 мес. повторные обращения/ госпитализации; отклонения сроков ЭКМП - 1 мес. после предоставления к оплате повторного счета, но в течение 6 мес., если первично выполнена МЭЭ МЭЭ – сроки не установлены

Итоговые документы целевой медико-экономической экспертизы Акт медико-экономической экспертизы (Приложение 3) Заключение эксперта по обоснованности объемов медицинских услуг, предоставленных к оплате, их соответствие записям в первичной медицинской и учетно- отчетной документации, краткий перечень выявленных недостатков Вывод: не подлежит оплате: сумма, код дефекта/нарушения

Итоговые документы целевой экспертизы КМП: Акт экспертизы КМП (целевой) (Приложение 5) Краткое экспертное заключение: дефекты, выводы, рекомендации, оплата Экспертное заключение (протокол оценки КМП) Описание ошибок и их негативных следствий на этапах сбора информации, постановки диагноза, лечения, обеспечения преемственности Заключение Наиболее значимые ошибки

Основные действия СМО по результатам целевой экспертизы Действия СМОДокумент IПрименение финансовых санкций Ст. 41 ФЗ, п. 3.2, 3.3 Договора 2 Раздел X Порядка 2Предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью в порядке возмещения расходов на оплату медицинской помощи СМО, а также на проведение ЭКМП, судебные издержки и др. Ст. 31 ФЗ П. 60 Порядка П. 3.3 Договора 2 П Договора 1 3Информирование заявителя о выявленных нарушениях по результатам контроля Ст. 40 ч. 12 ФЗ П. 63 Порядка П Договора 1 4Осуществление действий в защиту нарушенных прав застрахованного гражданина П Договора 1 ФЗ – Закон «Об ОМС в РФ», Договор 1 – ТФОМС-СМО; Договор 2 – СМО-МО

Основные принципы организации плановых экспертиз Медико-экономическая экспертиза Экспертиза КМП Проводится в совокупности случаев, прошедших МЭК Стационар – 8% Дневной стационар – 8% Поликлиники – 0,8% Объемы зависят от % случаев с дефектами (30% - увеличение в 2 раза) 5% 3% 0,5% в течение месяца – в течение годав сроки, определенные планом проверок, согласованным ТФ ОМС в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по ОМС, не реже 1 раза в год плановые проверки, возможно проведение плановых тематических МЭЭ в соответствии с планом, согласованным ТФ ОМС «методом случайной выборки»; по тематически однородной совокупности

Плановая медико-экономическая экспертиза При проведении МЭЭ оцениваются (п. 16 Порядка): 1. характер, частота и причины нарушений прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи по ОМС в установленных договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС объеме, сроках, качестве и условиях; 2. объем медицинской помощи и его соответствие установленному решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС объему, подлежащему оплате за счет средств ОМС; 3. частота и характер нарушений медицинской организацией порядка формирования реестров счетов

Плановая экспертиза КМП «методом случайной выборки» Проводится для оценки характера, частоты и причин нарушений прав застрахованных на своевременное получение медицинской помощи установленного объема и качества, в т.ч., обусловленных неправильным выполнением медицинских технологий, повлекших ухудшение состояния здоровья, дополнительный риск неблагоприятных последствий для здоровья, неоптимальное расходование ресурсов медицинской организации, неудовлетворенность медицинской помощью застрахованных.

Плановая тематическая экспертиза КМП Проводится: 1) для решения задач: - выявление, установление характера и причин типичных (повторяющихся, систематических) ошибок в лечебно- диагностическом процессе; - сравнение КМП в группах застрахованных лиц, разделенных по возрасту, полу и другим признакам; 2) в отдельной медицинской организации или в группе медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь одного вида, в одних условиях; 2) в совокупности случаев, отобранных по тематическим признакам п ри выборе тематики учитываются: показатели больничной летальности, частоты осложнений, выхода на инвалидность, продолжительности лечения, стоимости медицинских услуг; результаты внутреннего и ведомственного контроля КМП.

Итоговые документы плановой экспертизы Акт медико-экономической экспертизы (Приложение 3) Акт экспертизы КМП (плановой) (Приложение 6) п. 37 Экспертом КМП оформляется экспертное заключение, на основании которого составляется акт экспертизы КМП, на основе которого применяются финансовые санкции

ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» Ст. 41 Порядок применения санкций к медицинским организациям 1. Сумма, не подлежащая оплате по результатам МЭК, МЭЭ, ЭКМП удерживается…или подлежит возврату… в соответствии с договором…, перечнем оснований… в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи 2. Взаимные обязательства МО и СМО, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на медицинскую помощь, а также уплаты штрафа.. предусматриваются договором… и порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, устанавливаемым правилами ОМС 3. Неоплата, неполная оплата, уплата штрафов… не освобождает МО от возмещения застрахованному лицу вреда…в порядке, установленном законодательством РФ

Ст. 35 Базовая программа ОМС Ч. 4 Страховое обеспечение в соответствии с базовой программой ОМС устанавливается, исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ»

Правила обязательного медицинского страхования Раздел VIII Порядок оплаты медицинской помощи по ОМС 127. На основании представленных реестров счетов страховые медицинские организации осуществляют контроль… в соответствии с приказом ФОМС При наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам контроля… МО может доработать и представить счета повторно в течение 25 дней после получения Акта 130. В соответствии с ч. 2 ст.41 ФЗ взаимные обязательства…следствием которых является возможность неоплаты, неполной оплаты, штрафов… предусматриваются договором

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС П СМО обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в соответствии с Порядком П. 3.2 СМО вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты МО на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в СМО при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (Порядок) П. 3.3 СМО вправе предъявлять санкции к МО в соответствии со Ст. 41 ФЗ П. 7 Медицинская организация несет ответственность в соответствии со Ст. 39 и 41 ФЗ

Приказ ФОМС 230 Раздел X Порядок применения санкций к медицинской организации за нарушения, выявленные в ходе контроля П. 66. Результатом контроля в соответствии с договором… и перечнем оснований… являются: а) неоплата или уменьшение оплаты: - исключение позиции из реестра счетов - уменьшение сумм, представленных к оплате в % - возврат сумм, не подлежащих оплате, в СМО б) уплата штрафов П. 68. СМО частично или полностью не возмещает затраты МО, уменьшая последующие платежи на сумму выявленных дефектов или требует возврата сумм в СМО…Сумма…удерживается…или подлежит возврату…в соответствии с договором П. 69. …штраф в размере, устанавливаемом по договору и в соответствии с перечнем оснований

Приказ ФОМС 230 Раздел X Порядок применения санкций к медицинской организации за нарушения, выявленные в ходе контроля П. 67 неоплата или уменьшение оплаты и уплата штрафов в зависимости от вида дефекта могут применяться раздельно или одновременно П. 70 При наличии в одном случае двух и более оснований для отказа или уменьшения оплаты к МО применяется одно – наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты или отказ в оплате. Суммирование размера неполной оплаты по одному страховому случаю не производится.

Результаты контроля в форме актов в течение 5 рабочих дней СМО передает в МО (п. 56) Акты могут передаваться лично, по почте (заказным письмом), в электронной форме (п. 56, 57) Руководитель МО или лицо, его замещающее, рассматривает акт в течение 15 рабочих дней с момента получения (п. 58). При согласии – все экземпляры подписываются и заверяются печатью, один экземпляр направляется в СМО При несогласии – акт подписывается и возвращается в СМО с протоколом разногласий Приказ ФОМС 230 Раздел VIII Учет и использование результатов контроля

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи Разделы (приложение 8 Порядка) IНарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи 2Отсутствие информирования застрахованного лица 3Дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи 4Дефекты оформления первичной медицинской документации 5Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи IНарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи санкцииФЗ Об основах выбор врача, медицинской организации, нарушение условий, сроков ожидания штраф Ст. 19, 21, 81 Д необоснованный отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС штраф +возмещение Ст. 11,19, необоснованный отказ в бесплатной мед помощи за пределами территории страхования в объеме базовой программы штраф +возмещение Ст. 11, взимание платы за мед помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС Штраф Уд.100% Ст. 11, 19, 79, 81, 84 Д приобретение лекарственных средств в изделий, включенных в Перечень Штраф Уд. 100% Ст. 11, 19, 80

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи IIОтсутствие информированности застрахованного населения санкцииФЗ Об основах.. 2.1Отсутствие официального сайта МО штраф Ст. 21, 79 ФЗ ОМС – Ст Отсутствие необходимой информации на сайте штраф 2.3Отсутствие информационных стендов в МО штраф ФЗ ОМС – Ст Отсутствие необходимой информации на информационных стендах Штраф Д-2, 4.3 предоставлять застрахованным лицам сведения о режиме работы, видах оказываемой мед помощи

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи IIIДефекты/нарушения в оказании медицинской помощи санкцииФЗ Об основах.. 3.1Нарушения этики и деонтологииштраф Ст Невыполнение, несвоевременное, ненадлежащее выполнение … мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания мед помощи, стандартами мед помощи удержания, штрафы, возмещение Ст. 10, Выполнение непоказанных, неоправданных, не регламентированных стандартами мед помощи мероприятий удержание, Ст. 10,37 3.4Преждевременное прекращение лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта удержание 3.5Повторное обоснованное обращение вследствие отсутствия положительной динамики, подтвержденное ЭКМП удержания Ст. 10, 37 в части Порядков, стандартов – вступают в силу с 2013 года

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи IIIДефекты/нарушениясанкции 3.6Нарушение преемственности Удержание, возмещение 3.7Необоснованная госпитализацияудержание 3.8Непрофильная госпитализацияудержание 3.9Необоснованное удлинение сроков, увеличение количества мед услуг, койко-дней удержание 3.10Повторное посещение врача одной специальности в 1 день удержание 100% 3.11Развитие ятрогенииудержание 100%, штраф 3.12Необоснованное, одновременное назначение лекарств, связанное с риском для здоровья, удорожанием лечения удержание 3.13Невыполнение патологоанатомического вскрытияштраф Ст Расхождение клинического и патологоанатомического диагноза удержание, штраф

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи IVДефекты оформления первичной медицинской документации санкцииФЗ Об основах.. 4.1Непредставление мед документации без объективных причин Удерж.ФЗ ОМС – Ст Дефекты оформления, препятствующие ЭКМПУдерж. 4.3Отсутствие информированного добровольного согласия или отказа от мед вмешательства и(или) письменного согласия на лечение Удерж.Ст. 20, Наличие признаков фальсификации мед документации 100%, Штраф 4.5Несоответствие даты оказания мед помощи табелю учета рабочего времени 100% 4.6Несоответствие данных счета и мед документа (услуги, посещения, сроки) 100%

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи VНарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов: санкции Закон об ОМС 5.1Нарушения в оформлении счетов 100% 5.2Принадлежность к СМО100% 5.3Мед помощь не входит в территориальную программу ОМС; 100% 5.3.2Мед помощь сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы 100%Ст Необоснованное применение тарифа (отсутствует, не соответствует тарифному соглашению) 100% 5.5Отсутствие лицензии, нарушение лицензионных условий 100% 5.6Отсутствие у врача сертификата, свидетельства об аккредитации по профилю оказанной мед помощи 100% 5.7Повторное, необоснованное включение в реестр счетов, случаев в реестр, пересечение, совпадение сроков лечения в разных мед учреждениях 100%

Дефекты медицинской помощи – VI класс ненадлежащего КМП Дефект/нарушение Негативные следствия невыполнение, несвоевременное, ненадлежащее выполнение диагностических, лечебных мероприятий, приведших к инвалидизации (3.2.4), приведших летальному исходу (3.2.5) Социальные ресурсы – реальное развитие преждевременная смерть инвалидность не снижена вероятность повышена вероятность спровоцировано

Дефекты медицинской помощи – IV-V классы ненадлежащего КМП Дефект/нарушение Негативные следствия невыполнение, несвоевременное, ненадлежащее выполнение диагностических, лечебных мероприятий, приведших к ухудшению состояния здоровья либо создавших риск возникновения нового заболевания (3.2.3) выполнение непоказанных мероприятий) приведших к ухудшению состояния, либо создавших риск прогрессирования имеющегося заболевания, риск возникновения нового заболевания (3.3.2); Преждевременное прекращение лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (3.4) Повторное обращение, госпитализация вследствие отсутствия положительной динамики в состоянии здоровья (3.5) Нарушение преемственности, приведшее к ухудшению здоровья (3.6) Развитие ятрогении (3.11) Необоснованное назначение лекарственной терапии, одновременное назначение препаратов, связанное с риском для здоровья (3.12) Состояние пациента – исходное патологическое состояние – реальное развитие Не обеспечено замедление Затруднено замедление Ускорено развитие новое патологическое состояние – реальное/возможное развитие не снижена вероятность повышена вероятность спровоцировано

Дефекты медицинской помощи – II-III классы ненадлежащего КМП Дефект/нарушение Негативные следствия Невыполнение, несвоевременное, ненадлежащее выполнение диагностических, лечебных мероприятий, не повлиявшее на состояние здоровья (3.2.1) приведшее к удлинению сроков лечения (3.2.2) Выполнение непоказанных мероприятий) приведших к удлинению сроков, удорожанию стоимости лечения при отсутствии последствий для здоровья (3.3.1) Нарушение преемственности, приведшее к удлинению сроков лечения (3.6) Госпитализация без медицинских показаний (3.7) Непрофильная госпитализация (3.8) Необоснованное удлинение сроков, увеличение количества медицинских услуг, посещений, койко-дней (3.9) Повторное посещение врача одной специальности в один день (3.10) Необоснованное назначение лекарственной терапии, одновременное назначение препаратов, приводящее к удорожанию лечения (3.12) Ресурсы здравоохранения – (диагностики, лечения, врачебные, финансовые,) Неполное использование Перерасход

Дефекты медицинской помощи – I класс ненадлежащего КМП Дефект/нарушение Негативные следствие Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению ЭКМП (невозможность оценить динамику состояния, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи) Оценка процесса оказания медицинской помощи (сбора информации, диагноза, лечения, преемственности) затруднена, невозможна

Задачи реэкспертизы и поводы для ее проведения (раздел XI Порядка) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта КМП; контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов / экспертов КМП проведение ТФОМС документальной проверки организации ОМС в СМО; выявление нарушений в организации контроля со стороны СМО; установление необоснованности и / или недостоверности заключения эксперта КМП; поступление претензии от медицинской организации, не урегулированной со СМО

Обжалование заключений СМО Основания Ст. 42 ФЗ; Приказ ФОМС 230; Договор 2 Сроки 15 рабочих дней со дня получения акта СМО Форма Приложение 9 Порядка Прилагаемые материалы (п. 42, 73) Медицинские документы, учетно-отчетная документация, Акты экспертизы СМО Материалы внутреннего контроля КМП Порядок рассмотрения Организация МЭЭ, ЭКМП в течение 30 рабочих дней, Результат Решение ТФОМС Изменение финансирования с учетом решения ТФОМС в период окончательного расчета (не позднее 30 рабочих дней) ОбжалованиеМО - в судебном порядке

Алгоритмы рассмотрения претензии Анализ соответствия оформления и направления претензии установленным требованиям (сроки, обоснование, экспертные заключения, акты, вопросы, материалы внутреннего контроля) Отклонение претензии ответ по существу вопроса на основе представленных материалов Решение о проведение МЭЭ Решение об организации ЭКМП Запрос медицинского документа Привлечение эксперта КМП из Реестра Получение экспертного заключения Проведение МЭЭ Решение фонда по результатам реэкспертизы

Проверка СМО путем проведения реэкспертизы (ч. 11 Ст. 40 Закона, раздел VI Порядка) Начало проверки Приказ ТФОМС, Уведомление МО не позднее чем за 5 рабочих дней, Предостав- ление материалов Предоставление в течение 5 рабочих дней по запросу ТФОМС: медицинской, учетно-отчетной документации, результатов внутреннего и ведомственного контроля Объем проверки Не менее 20% от числа всех экспертиз за проверяемый период времени Оформление результатов Акт реэкспертизы (Приложение 7) направляется в МО не позднее 20 рабочих дней после окончания проверки (по приказу ТФОМС) Согласование акта реэкспертиз В течение 20 рабочих дней с момента получения, при несогласии СМО, МО - направление в ТФОМС подписанного Акта с протоколом разногласий для рассмотрения в течение 30 рабочих дней Итог Финансовые санкции к СМО в соответствии с Договором Финансовые санкции к МО (п. 49) Претензия Направление в СМО претензии Исполнение по претензии в течение 30 рабочих дней

Особенности применения финансовых санкций к медицинским организациям по результатам реэкспертиз (Приказ ФОМС 230) п. 48 СМО утрачивает право использования мер к МО по своевременно не выявленным нарушениям п. 49 МО возвращает средства в сумме, определенной актом реэкспертизы, в бюджет ТФ ОМС Приложение 7 Акт реэкспертизы: Предложения: - Подлежит восстановлению МО отдельным платежным поручением необоснованно удержанная сумма в размере___ руб. - Подлежит перечислению за счет собственных средств СМО на счет ТФОМС финансовые санкции в размере___ руб.

Финансовые санкции к СМО по результатам реэкспертиз и проверок выполнения договорных обязательств Ст. 38 Ч. 13 За невыполнение условий договора в части контроля… СМО обязана уплатить ТФ штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных ТФ на расходы не ведение дела по ОМС СМО за период, в течение которого установлены данные нарушения Ст. 14 В случае выявления нарушений договорных обязательств ТФ при возмещении СМО затрат на оплату мед помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполнения договорных обязательств. Перечень нарушений устанавливается правилами ОМС. Перечень санкций устанавливается договором о финансовом обеспечении ОМС Договор-1 П. 5.1 Перечень санкций за нарушения приведен в приложении 3 к настоящему договору

Санкции к СМО за невыполнение договорных обязательств Нарушениясанкцииштраф 11.1Невыявление дефектов, соответствующих перечню 100% суммы 10% суммы 11.2Нарушение установленных сроков проведения контроля 10% СВД 11.3Невыполнение объемов 10% СВД 11.4Нарушение требований к экспертам КМП10% СВД 11.5Необоснованные снятия 10% СВД 11.6Неприменение штрафов 10% СВД 8Отказ в проведении целевой ЭКМП по жалобе, не доведение до заявителя результатов рассмотрения (или ЭКМП) 100% ПНФ 10Непредъявление исков по возмещению расходов на мед помощь вследствие причинения вреда (регрессные иски) 100% размера регрессного иска