Закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» Права и обязанности застрахованных граждан Права и обязанности застрахованных граждан. - презентация

1 Закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» Права и обязанности застрахованных граждан Права и обязанности застрахованных граждан Контроль качества медицинской Контроль качества медицинскойпомощи

2 Закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29 ноября 2010 года 326 – ФЗ от 29 ноября 2010 года Вступает в силу с 1 января 2011 года. Вступает в силу с 1 января 2011 года. Отдельные положения в соответствии со статьей 53 п. 2 - с 1 января 2012 года. (Ст , часть 6 ст. 14, часть 7 ст. 17, часть 7 ст. 24, пункт 1 части 4 ст. 26, ст. 27, 28, 35, 36, часть 1, пункты и 14 части 2, пункты части 4, части 7 - 9, 11 и 12 ст. 38.)

3 Комментируя принятие Госдумой в третьем чтении законопроекта, глава Минздравсоцразвития РФ Татьяна Голикова отметила: «Принятие закона об обязательном медицинском страховании – это важный этап в модернизации здравоохранения. Мы переходим к конкурентной модели, в которой на первый план выходит пациент и качество медпомощи. Но чтобы система заработала полностью – нам необходимо в течение годов привести в порядок региональные медучреждения. На эти цели будут направлены значительные инвестиции.

4 Комментируя принятие Госдумой в третьем чтении законопроекта, глава Минздравсоцразвития РФ Татьяна Голикова отметила: Система здравоохранения достаточная инертна, поэтому в одночасье все изменить невозможно. Нужно двигаться поступательно, параллельно обновляя и материально-техническую базу и законодательную. Новый закон об обязательном медстраховании – отправная точка в создании современной системы здравоохранения в России».

5 Особенности Нового Закона Регулирует отношения, возникающие в рамках обязательного медицинского страхования; Регулирует отношения, возникающие в рамках обязательного медицинского страхования; состоит из 11 глав и 53 статей; около 50 страниц состоит из 11 глав и 53 статей; около 50 страниц (ранее было 3 раздела и 28 статей, около 10 страниц).

6 Закон об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации Глава 1. Общие положения. Глава 2. Полномочия РФ и субъектов РФ в сфере обязательного медицинского страхования (далее ОМС). Глава 3. Субъекты ОМС и участники ОМС. Глава 4. Права и обязанности застрахованных лиц, страхователей, страховых медицинских организаций. Глава 5. Финансовое обеспечение ОМС.

7 Глава 6. Правовое положение Федерального фонда и территориального фонда. Глава 7. Программы ОМС. Глава 8. Система договоров в сфере ОМС. Глава 9. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС. Глава 10. Организация персонифицированного учета в сфере ОМС. Глава 11. Заключительные положения.

8 Глава 1. Общие положения. Включает в себя следующие статьи : Статья 1.Предмет регулирования Статья 1.Предмет регулирования на стоящего Федерального закона; Статья 2.Правовые основы ОМС ; Статья 2.Правовые основы ОМС ; Статья 3.Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе (9 понятий); Статья 4.Основные принципы осуществления ОМС. Статья 4.Основные принципы осуществления ОМС.

9 Статья 3.Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе Для целей настоящего Федерального закона используются следующие основные понятия: 1) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы ОМС ;

10 Статья 4. Основные принципы осуществления ОМС 3) обязательность уплаты страхователями страховых взносов на ОМС в размерах, установленных федеральными законами; (страховые взносы на ОМС … обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения – из ст.3 п.6); (страховые взносы на ОМС … обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения – из ст.3 п.6);

11 Статья 4. Основные принципы осуществления ОМС 4) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по ОМС в рамках базовой программы ОМС независимо от финансового положения страховщика; (страховщиком по ОМС является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы ОМС – ст.12 п.1)

12 Глава 2. Полномочия РФ и субъектов РФ в сфере ОМС Вступает в силу с года Определяются: Статья 5. Статья 6. Статья 5. Статья 6. Российской Федерации (в т.ч. переданные субъект ам РФ) Российской Федерации (в т.ч. переданные субъект ам РФ) Статья 7. Права и обязанности МинЗдравСоцразвития и ФФОМС по осуществлению переданных полномочий РФ Статья 8. Органов государственной власти субъектов РФ Органов государственной власти субъектов РФ

13 Глава 3. Субъекты ОМС и участники ОМС субъекты участники субъекты участники 1) застрахованные лица, 2) страхователи, 3) Федеральный фонд ОМС. 1) территориальные фонды, 2) СМО, 3) медицинские организации. (ранее субъекты ОМС: гражданин, страхователь, СМО, медицинское учреждение) Статья 9

14 Глава 3. Субъекты ОМС и участники ОМС ФФ ОМС - страховщик (Статья 12) (Статья 12) ТФ ОМС (Статья 13) 1.отдельные полномочия страховщика (ФФОМС) в рамках базовой программы ОМС 2. полномочия страховщика в рамках ТП ОМС, превышающей базовую программу ОМС СМО (Статья 14) отдельные полномочия страховщика в рамках договора между ТФОМС и СМО

15 Статья 16. Права и обязанности застрахованных граждан 1. Застрахованные лица имеют право на: 1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС; б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном ТП ОМС;

16 Статья 16. Права и обязанности застрахованных граждан 1. Застрахованные лица имеют право на: 2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами ОМС; 3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении ОМС в порядке, установленном правилами ОМС, путем подачи заявления во вновь выбранную СМО;

17 Статья 16. Права и обязанности застрахованных граждан 1. Застрахованные лица имеют право на: 4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации ТП ОМС в соответствии с законодательством РФ; 5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством РФ; 6) получение от территориального фонда, СМО и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

18 Статья 16. Права и обязанности застрахованных граждан 1. Застрахованные лица имеют право на: 7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере ОМС; 8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации; 9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации; 10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

19 Статья 16. Права и обязанности застрахованных граждан 2. Застрахованные лица обязаны: 1) предъявить полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи; 2) подать в СМО лично или через своего представителя заявление о выборе СМО в соответствии с правилами ОМС; 3) уведомить СМО об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли; 4) осуществить выбор СМО по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия СМО, в которой ранее был застрахован гражданин.

20 Статья 16. Права и обязанности застрахованных граждан 3. ОМС детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется СМО, в которой застрахованы их матери или другие законные представители… 4. Выбор или замена СМО осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия (для ребенка его родителями или другими законными представителями), путем обращения в СМО из числа включенных в реестр СМО, который размещается в обязательном порядке территориальным фондом на его официальном сайте в сети «Интернет».

21 Статья 16. Права и обязанности застрахованных граждан 5. Для выбора или замены СМО застрахованное лицо лично или через своего представителя обращается в выбранную им СМО с заявлением о выборе (замене) этой СМО. Если застрахованным лицом не было подано заявление о выборе (замене) СМО, такое лицо считается застрахованным той СМО, которой он был застрахован ранее, за исключением случаев, предусмотренных пунктом 4 части 2 настоящей статьи. 6. Сведения о гражданах, не обратившихся в СМО за выдачей им полисов ОМС, ежемесячно до 10-го числа направляются территориальным фондом в СМО, осуществляющие деятельность в сфере ОМС в субъекте РФ, пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них для заключения договоров о финансовом обеспечении ОМС. Соотношение работающих граждан и неработающих граждан, не обратившихся в СМО, которое отражается в сведениях, направляемых в СМО, должно быть равным.

22 Статья 16. Права и обязанности застрахованных граждан 7. СМО, указанные в части 6 настоящей статьи: 1) в течение трех рабочих дней с момента получения сведений из территориального фонда информируют застрахованное лицо в письменной форме о факте страхования и необходимости получения полиса ОМС; 2) обеспечивают выдачу застрахованному лицу полиса ОМС в порядке, установленном статьей 46 настоящего Федерального закона; 3) предоставляют застрахованному лицу информацию о его правах и обязанностях.

23 Глава 9. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС Статья 40.Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Статья 41.Порядок применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Статья 42.Обжалование заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

24 Статья 40. Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи 1. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены ТП ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

25 Статья 40. Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи 1. Медико- экономическийконтроль 2. Медико- экономическаяэкспертиза 3. Экспертиза качествамедицинскойпомощи

26 Статья 40. Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи 3. Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

27 Статья 40. Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи 4. Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. 5. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС.

28 Статья 40. Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи 11. Территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью СМО путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

29 Статья 40. Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи 12. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи территориальный фонд и (или) СМО в порядке, установленном Федеральным фондом, информируют застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи в соответствии с ТП ОМС.

30 Статья 41. Порядок применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи 1. Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико- экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в СМО в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате либо уменьшению оплаты в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

31 Статья 41. Порядок применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи 3. Неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества не освобождает медицинскую организацию от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

32 Статья 42. Обжалование заключений СМО по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи 1. Медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение СМО при наличии разногласий по результатам медико- экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

33 Статья 42. Обжалование заключений СМО по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи 3. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико- экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

34 Статья 42. Обжалование заключений СМО по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи 4. Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда. 5. При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

35 Благодарю за внимание Информация о новом Законе размещена на сайте ЛОФОМС: lofoms.spb.ru