Санкт-Петербургский медико-социальный институт Кафедра госпитальной хирургии

Нижняя полая вена Печёночная вена Кровоток 500 мл/мин Давление 4 мм рт. ст. ПЕЧЕНЬ Печёночная артерии Кровоток 400 мл/мин Давление 100 мм рт. ст. Воротная вена Кровоток 120 мл/мин Давление 5-6 мм рт. ст. Нормальный кровоток и давление в печёночной артерии, воротной и печёночной венах Нижняя полая вена Печёночная вена Кровоток 300 мл/мин Давление 4 мм рт. ст. ПЕЧЕНЬ Печёночная артерии Кровоток 400 мл/мин Давление 100 мм рт. ст. Воротная вена Кровоток 1200 мл/мин Давление мм рт. ст. Кровоток и давление в печёночной артерии, воротной и печёночной венах при портальной гипертензии

Этиология портальной гипертензии 1. Цирроз печени (70-80% ); 2.Воспалительные, посттравматические, опухолевые, паразитарные заболевания органов панкреато-билиарной области; 3. Врожденная и приобретенная аномалия сосудов печени; 4. Врожденная и приобретенная патология нижней полой вены; 5. Перенесенные в детстве явления омфалита или последствия катетеризации пупочной вены;

Патогенез ПГ Механическое препятствие оттоку крови; Увеличение кровотока в портальных венах; Увеличение резистентности (сопротивления) портальных сосудов; Образование коллатералей между бассейном воротной вены и системным кровотоком; Развитие асцита - важнейшего симптома портальной гипертензии - обусловлено следующими факторами; Спленомегалия; Портальная гипертензия с развитием порто-кавальных анастомозов постепенно приводит к печеночной (порто-системной) энцефалопатии;

Различают три основных групп портокавальных анастомозов 1. Гастроэзофагеальные соединяющие воротную вену с верхней полой веной через венечную вену желудка, непарные и полунапорные вены. 2. Анастомозы между венозными сплетениями прямой кишки и нижней полой вены, через верхние (бассейн портальной вены) и нижние геморроидальные вены (бассейн нижней полой вены). 3.Анастомозы, образованные околопупочными венами. 1. В области кардии 2. В области пупка 3. В области прямой кишки Портокавальные анастомозы

Классификация По формам Предпеченочную портальную гипертензию; Внутрипеченочную портальную гипертензию; Постпеченочную портальную; Внутрипеченочную форму подразделяют на несколько видов: пресинусоидальная внутрипеченочная портальная гипертензия – нарушение кровотока в воротной вене до вхождения ее в печеночную дольку; синусоидальная внутрипеченочная портальная гипертензия – нарушение кровотока в воротной вене на уровне печеночной дольки; пост синусоидальная внутрипеченочная портальная гипертензия – нарушение кровотока в печеночной вене, которая выходит из печеночной дольки. По стадиям Доклиническая или начальная стадия, которая характеризуется отсутствием жалоб, подтверждается только при обследовании; Умеренная или компенсированная стадия – характеризуется появлением симптомов нарушения кровообращения печени, увеличением печени и селезенки; Выраженная или декомпенсированная стадия – резко выраженные все симптомы портальной гипертензии, незначительные кровотечения; Терминальная стадия – массивные, продолжительные кровотечения из вен желудочно-кишечного тракта.

Симптомы портальной гипертензии Общие проявления заболевания: слабость; вялость; апатия; головная боль; тошнота; изменение вкуса; шелушение кожных покровов; зуд кожи; Диспепсический синдром: снижение или полное отсутствие аппетита; вздутие кишечника; боли в области желудка; боли в правом и левом подреберье; боли в правом боли в околопупочной области; расстройство стула чередующиеся появлением запоров и диареи; Спленомегалия с явлениями гиперспленизма: увеличение селезенки; анемия ; лейкопения; тромбоцитопения; Варикозное расширение портокавальных анастомозов с явлениями кровотечений: рвота «кофейной гущею» рвота кровью «дегтеобразный стул» появление темно-красной крови в стуле «голова медузы»

Симптомокомплекс цирроза печени и ПГ Увеличение размеров селезенки Желтуха Варикозное расширение вен пищевода и желудка Асцит Расширение геморроидальных вен Венозные подкожные коллатерали на брюшной стенке «голова медузы» Пальмарная эритема Гинекомастия Атрофия мышц, контрактуры

Диагностика Лабораторные исследования

Инструментальное исследование УЗИ печени в ходе, которого оцениваются размеры печени и селезенки, изменение структуры печени, наличие свободной жидкости в брюшной полости; КТ (компьютерная томография) или МРТ (магнитно-резонансная томография) печени позволяют получить точные данные о структуре и размере органа, изучить близлежащие системы органов и обнаружить даже незначительное количество жидкости в брюшной полости; Рентгенологическое обследование пищевода и желудка. Цель обследования выявление варикозно расширенных вен слизистой оболочки пищевода и желудка. Метод при данном обследовании является столь же информативным, как и при проведении КТ или МРТ данных органов, которые являются одними из дорогостоящих; ФГДС (фиброгастродуоденоскопия) – эндоскопическое исследование слизистой оболочки пищевода и желудка, позволяющее выявить варикозно расширенные вены или признаки кровотечения из них; Лапароскопия – эндоскопическое исследование брюшной полости путем введения через брюшную стенку эндоскопической трубки. Метод позволяет визуально увидеть систему воротной вены, варикозно расширенные вены желудка и селезенки, выявить внутрибрюшные кровотечения и асцит.

Лечение портальной гипертензии Препараты из группы бета-адреноблокаторов для снижения давления в портальной вене за счет снижения артериального давления и частоты сердечных сокращений: пропранолол по 40 – 80 мг 1 – 2 раза в сутки; анаприлин по 40 мг 2 раза в сутки. Препараты из группы нитратов (в своем составе содержат соли азотной кислоты) для снижения давления в портальной вене за счет расширения кровеносных сосудов: нитроглицерин по 1 таблетке 4 – 6 раз в су тки; изокет 0,1% раствор по 10 мл в ампуле разводят на 100,0 мл физиологического раствора, применяют 1 раз в сутки внутривенно капельно. Соматостатин – синтетический аналог гормона, вырабатываемого головным мозгом, функция которого заключается в сужении артерий в брюшной полости, что способствует снижению давления в системе воротной вены. Препарат применяют по 3000 мл внутривенно капельно на протяжении 3 – 5 суток.

Мочегонные препараты для снижения давления в портальной вене путем уменьшения объема циркулирующей крови: торсид по 10 мг (1 таблетка) утром натощак ежедневно; фуросемид по 40 – 80 мг (1 – 2 таблетке) утром натощак 3 – 4 раза в неделю. Препараты лактулозы для удаления из кишечника продуктов обмена, шлаков и токсических веществ: лактувит или нормазе по 30 – 45 мл утором натощак ежедневно. Заместительная терапия с целью возмещения кровопотери: эритроцитарная масса по 100,0 – 150,0 мл внутривенно капельно; плазма по 200,0 мл внутривенно капельно; альбумин по 150,0 мл внутривенно капельно; тромбоцитарная масса по 50,0 – 100,0 мл внутривенно капельно. При кровотечениях назначается этамзилат натрия или викасол внутривенно капельно. Дозу препарата рассчитывают, учитывая характеристики кровотечения.

Хирургическое лечение Баллонная тампонада пищевода при помощи зонда Блэкмора. При наличии кровотечения из вен нижней трети пищевода устанавливается зонд Блэкмора – полая трубка, содержащая 2 баллона, при раздутии которых зонд плотно прилегает к слизистой оболочке пищевода, тем самым закрывая просвет кровоточащего сосуда. Ведение склерозирующего вещества (например, 66% раствора глюкозы) в варикозно расширенные вены пищевода с помощью эзофагоскопа. Портосистемное шунтирование – искусственное создание дополнительных сообщений между портальной веной и нижней полой веной для снижения портального давления и обхода тех сосудов, просвет которых сужен. Спленоренальное шунтирование – создание дополнительного соединения воротной вены с нижней полой веной путем соединения селезеночной вены с почечной веной. Деваскуляризация верхней трети желудка и нижней трети пищевода – перевязка некоторых вен пищевода и желудка для предотвращения кровотечения из них. Гастрэктомия – удаления части желудка, где находятся варикозно расширенные вены. Спленэктомия – удаление селезенки. Эмболизация селезеночной артерии – процедура, которая приводит к закрытию просвета селезеночной артерии, после чего наступает гибель селезенки. Ушивание кровоточащих геморроидальных вен или деваскуляризация нижнего и среднего отдела прямой кишки. Трансплантация печени. Донорами обычно служат близкие родственники.

Баллонная тампонада пищевода при помощи зонда Блэкмора 1: Контроль желудочной манжеты 2: Трубка для аспирации желудочного содержимого 3: Контроль пищеводной манжеты 4: Пищеводная манжета 5: Желудочная манжета

Портосистемное шунтирование 1 – печёночная вена; 2 – воротная вена; Под местной анестезией пунктируется правая внутренняя яремная вена. Через иглу проводится тонкий проводник до момента попадания кончика проводника в правую или среднюю печеночную вену (под флюороскопическим контролем). Далее по проводнику проводится специальный катетер. Выполняется ангиография печеночных вен. Также рекомендуется сделать ангиографию ветвей чревного ствола и верхней брыжеечной артерии (бедренным доступом) с визуализацией венозной фазы для более четкого понимания анатомии ветвей воротной вены. Когда необходимая печеночная вена выбрана, в нее проводят специальную изогнутую иглу Roshe-Uchida и делают прокол через стенку вены и ткань печени в направлении притока воротной вены. Это самый сложный этап, и обычно требуется несколько попыток для достижения результата. Далее в воротную вену проводят проводник и специальный баллон, который затем расширяют под высоким давлением для создания канала в ткани печени. После этого в созданный канал имплантируется самораскрывающийся стент (или покрытый тканью стент-графт) для обеспечения долговременной проходимости

Трансплантация печени Этапы операции Донор Первый этап вскрытие грудной и брюшной полостей. Второй этап выделение элементов печеночно двенадцатиперстной связки, нижней полой вены и мобилизация печени. Третий этап пересечение воротной вены, нижней полой вены и печеночной артерии, удаление печени с одновременной ее перфузией. Реципиент Первый этап вскрытие брюшной полости. Второй этап мобилизация печени, выделение нижней полой вены, печеночной артерии и воротной вены. Третий этап наложение портокавального анастомоза и обходного шунта. Четвертый этап удаление собственной печени реципиента. Пятый этап пересадка печени донора, соединение выделенных кровеносных сосудов реципиента с нижней полой веной, воротной веной и печеночной артерией трансплантата. Шестой этап наложение анастомоза желчного пузыря с тощей кишкой. Седьмой этап послойное зашивание раны.

Осложнения кровотечения из варикозно расширенных вен желудочно-кишечного тракта; асцит; гиперспленизм, который характеризуется анемией, резким снижением иммунитета и снижением свертываемости крови, что способствует длительным, массивным кровотечениям; язвенная болезнь желудка; язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки; неспецифический язвенный колит и энтерит (поражение толстого и тонкого кишечника); печеночная энцефалопатия; печеночная кома; печеночная недостаточность; летальный исход.