Интерн-хирург Шураев А.М. Группа:672 Астана АО «Медицинский Университет Астана»

Синдром интраабдоминальной гипертензии (СИАГ) в англоязычной литературе Abdominal Compartment Syndrome это симптомокомплекс, развивающийся вследствие повышения давления в брюшной полости и характеризующийся развитием полиорганной недостаточности

Одним из первых феномен ИАГ описал в 1872 г. Wendt. В конце XIX века Marey и Burt обратили внимание на прямую зависимость выраженности дыхательной недостаточности от напряженности передней брюшной стенки, что повлекло за собой появление в периодической печати ряда публикаций, посвященных этой проблеме. Изначально причиной смерти вследствие ИАГ считались гемодинамические и дыхательные нарушения. В дальнейшем внимание исследователей стала привлекать высокая частота развития почечной недостаточности у пациентов с повышенным интраабдоминальным давлением, которая часто приводила к неблагоприятному исходу. Позднее Kron и Iberti разработали простой метод точного измерения внутрибрюшного давления через мочевой пузырь, позволивший продолжить изучение патологического влияния ИАГ на развитие полиорганной недостаточности.

1. Послеоперационные: кровотечение; ушивание брюшной стенки во время операции; перитонит; пневмоперитонеум во время и после лапароскопии; динамическая кишечная непроходимость. 2. Посттравматические: посттравматическое внутрибрюшное кровотечение и забрюшинные гематомы; отек внутренних органов вследствие закрытой травмы живота; пневмоперитонеум при разрыве полого органа; перелом костей таза; ожоговые деформации брюшной стенки. 3. Осложнения основных заболеваний: сепсис; перитонит; цирроз с развитием асцита; кишечная непроходимость; разрыв аневризмы брюшной аорты; почечная недостаточность с проведением перитонеального диализа; опухоли. 4. Предрасполагающие факторы: синдром системной воспалительной реакции; ацидоз (pH < 7,2); коагулопатии; массивные гемотрансфузии; гипотермия.

Поскольку СИАГ является осложнением достаточно широкого ряда патологических процессов, то в зависимости от его происхождения возможна следующая классификация: 1. Первичный СИАГ как следствие патологических процессов, развивающихся непосредственно в самой брюшной полости. 2. Вторичный СИАГ патологические процессы вне брюшной полости служат причиной повышения внутрибрюшного давления. 3. Хронический СИАГ развитие длительной ИАГ на поздних стадиях хронических заболеваний (асцит вследствие цирроза).

Органная дисфункция, возникающая при развитии СИАГ, является следствием влияния ИАГ опосредованно на все системы органов. При постепенном и незначительном нарастании объема брюшной полости снижается растяжимость ее стенок, при этом ИАГ возрастает неравномерно. Нельзя не учитывать, что повышение тонуса брюшных мышц при перитоните (перитонизме) или психомоторном возбуждении больных может явиться причиной манифестации или усугубления уже имеющейся ИАГ. Немаловажную роль играет скорость нарастания объема брюшной полости, так как при быстром увеличении объема компенсаторные возможности растяжимости передней брюшной стенки не успевают развиться.

I степень 10–15 мм рт.ст.; II степень 15–25 мм рт.ст.; III степень 25–35 мм рт.ст.; IV степень > 35 мм рт.ст. У пациентов после плановой лапаротомии давление в брюшной полости может достигать 13 мм рт.ст. без развития СИАГ [50]. При повышении ИАГ до 35 мм рт.ст. и выше СИАГ развивается в 100 % случаев с высоким риском летального исхода

Ежедневный осмотр и пальпация увеличенного в объеме живота весьма субъективны и не дают точных представлений о величине ИАГ. Измерение давления непосредственно в брюшной полости возможно при лапароскопии, при наличии лапоростомы или при перитонеальном диализе. Это наиболее корректный метод измерения внутрибрюшного давления, однако он достаточно сложен и дорог, поэтому на практике используют непрямые методы, при которых производят измерения в полых органах, чья стенка находится в брюшной полости (соседствует с ней): в мочевом пузыре, прямой кишке, бедренной вене, матке и других. Самый простой и экономически выгодный способ определения и мониторинга ИАГ это измерение давления внутри мочевого пузыря, что в настоящее время является методом выбора при диагностике СИАГ

Эластичная и хорошо растяжимая стенка мочевого пузыря при объеме, не превышающем 100 мл, выполняет функцию пассивной мембраны и точно передает давление брюшной полости. Для измерения используется обычный мочевой катетер Фолея, через который в полость пустого мочевого пузыря вводится 50–100 мл стерильного физиологического раствора, затем в одном случае используют прозрачный капилляр и линейку, принимая за ноль верхний край лонного сочленения, в другом применяют манометр. Пациент при этом должен находиться в положении лежа на спине, на горизонтальной поверхности. Противопоказанием к применению этого метода является повреждение мочевого пузыря или подозрение на него либо его сдавление гематомой или опухолью. В такой ситуации ИАГ оценивают, измеряя внутрижелудочное давление. У пациентов с подозрением на СИАГ измерение внутрибрюшного давления выполняют каждые 2–4 ч. Важно при этом определить перфузионное давление брюшной полости, которое является разницей среднего артериального и внутрибрюшного давлений и во многом определяет тяжесть и прогноз СИАГ

Диагноз СИАГ вероятен при ИАГ 15 мм рт.ст., ацидозе в сочетании с наличием одного из следующих признаков и более: гипоксемия; повышение ЦВД и/или ДЗЛА; гипотония и/или снижение СВ; олигурия; улучшение состояния после декомпрессии.

В настоящее время хирургическая декомпрессия является единственным эффективным методом лечения таких состояний, достоверно снижает летальность и по жизненным показаниям выполняется даже в палате интенсивной терапии. После выполнения лапаротомной декомпрессии при вероятном прогрессировании ИАГ решается вопрос о типе ушивания брюшной полости. В настоящее время разработаны несколько методик декомпрессионного ушивания брюшной полости и ее временной пластики адсорбирующими сетками или заплатами (Gore-Tex, Marlex, Prolene и др.), которые увеличивают размер брюшной полости, уменьшая тем самым интраабдоминальное давление. Возможные осложнения декомпрессии это гипотония вследствие перераспределения объема циркулирующей крови, асистолия, связанная с реперфузией и попаданием в кровоток промежуточных продуктов метаболизма, и тромбоэмболия легочной артерии, обусловленная высоким риском тромбообразования у пациентов с СИАГ

Увеличение давления в брюшной полости в ряде случаев может приводить к развитию патофизиологических изменений с формированием СПОН. Именно поэтому в группе пациентов с высоким риском развития СИАГ целесообразно проводить мониторинг внутрибрюшного давления.