СРС на тему: «Алгоритм диагностики и оказания неотложной помощи при отравлении и абстинентном синдроме, вследствие употребления антидепрессантов». Выполнил: Каженов К.Е. 515 ОМФ Проверила: Кунафина Д.Р Государственный Медицинский Университет г.Семей Кафедра: Неврологии, психиатрии и наркологии Дисциплина: СНМП при поражениях ЦНС Зав.кафедрой: д.м.н. Хайбуллин Т.Н г.

План: Введение Общая характеристика антидепрессантов Клиника при отравлении антидепрессантами Абстинентный синдром Диагностика Неотложная помощь Заключение Литература

Введение В группу антидепрессантов входит целый ряд веществ, применяемых для лечения депрессивных состояний. Нередко при неправильном применении происходит отравление антидепрессантами. К трициклическим антидепрессантам относятся мелипрамин, амитриптилин, дезипрамин, нортриптилин, доксепин, азафен и др. Отравления этими препаратами у взрослых бывают чаще всего с целью самоубийства. Особую опасность представляют отравления антидепрессантами детей; чаще это отравление мелипрамином, напоминающим по форме и окраске шоколадное драже.

Общая характеристика антидепрессантов Классификация: 1. Средства, блокирующие нейрональный захват моноаминов Неизбирательного действия, блокирующие нейрональный захват серотонина и норадреналина (имипрамин, амитриптилин) Избирательного действия Блокирующие нейрональный захват серотонина (флуоксетин) Блокирующие нейрональный захват норадреналина (мапротилин) Ингибиторы моноаминоксидазы (МАО) 2. Неизбирательного действия, ингибируют МАО-A и МАО-B (ниаламид, трансамин) Избирательного действия, ингибируют МАО-A (моклобемид). 3. Агонисты рецепторов моноаминов Норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты Специфические серотонинергические антидепрессанты

Существуют и другие классификации антидепрессантов. Например, в зависимости от клинического эффекта выделяют: Антидепрессанты-седатики: тримипрамин, доксепин, амоксапин, амитриптилин, азафен, миансерин, тразодон, флувоксамин, буспирон. Антидепрессанты сбалансированного действия: мапротилин, тианептин, сертралин, пиразидол, кломипрамин, венлафаксин, досулепин, триптофан. Антидепрессанты-стимуляторы: имипрамин, дезипрамин, нортриптилин, флуоксетин, моклобемид и другие ИМАО (за исключением пиразидола), гептрал, ребоксетин, бупропион.

Действие антидепрессантов заключается в том, что они вмешиваются в обмен биологически активных веществ, которые отвечают за регулирование процессов торможения и возбуждения в центральных отделах головного мозга. Вмешательство сопровождается принудительным регулированием уровня активности этих веществ. Это серотонин, норадреналин, дофамин и другие, о которых мы ещё даже и не знаем. Любое, на удачу, вмешательство в деятельность центральной нервной системы человека, опасно и непредсказуемо. До настоящего времени нет методов исследования определяющих наличие сбоев в высшей нервной деятельности, а значит и определения эффективности результатов воздействия того или иного психотропного лекарства.

Что происходит при отравлении? Острое токсическое действие на сердце Сердечно-сосудистые осложнения главная причина смерти при отравлениях антидепрессантами. Нарушения про­водимости наблюдаются как при передозировке, так и при использо­вании терапевтических доз. Кардиотоксическое действие трициклических антидепрессантов чаще всего проявляется синусовой тахикарди­ей, не приводящей к нарушениям гемодинамики. Опасной для жизни является желудочковая тахикардия, которую бывает сложно отличить от синусовой тахикардии с аберрантным проведением. При остром от­равлении у больных обычно наблюда­ ются нарушения сознания. Риск желудочковой тахикардии повышает­ся при гипоксии, ацидозе, гипертермии, эпилептических припадках и назначении адреностимуляторов. Основной причиной смерти, веро­ятно, является стойкая артериальная гипотония.

Избирательное токсическое действие – психотропное, нейротоксическое (антихолинергическое, антигистаминное), кардиотоксическое. Токсические дозы для взрослых – 900 – 2000 мг препарата. После приема антидепрессантов в токсической дозе при отравлениях средней тяжести может отмечаться длительный (до 20 ч) латентный период, во время которого больные сонливы, вялы. После этого периода появляются судорожные подергивания шеи и верхних конечностей, туловища. Голова запрокидывается назад, руки – вверх, развиваются вращательные движения туловища. Мышечный тонус повышается, сухожильные рефлексы высокие. Первые симптомы при тяжелых отравлениях проявляются через несколько минут после приема препарата. Больные становятся оглушенными, вялыми, сонливыми. Координация движений нарушается. Примерно через час у больных развивается психическое и двигательное возбуждение, нарушается ориентировка, больные вскрикивают, куда-то пытаются бежать, что-то ловят руками.

Острое токсическое действие на ЦНС Основные проявления токсического действия на ЦНС эпиприпадки, нарушения сознания. Возможны спутанность созна­ ния, дезориентация, возбуждение, делирий, психоз, галлюцинации. Впоследствии возникает сонливость, которая быстро переходит в со­пор и кому. Эпилептические припадки обычно генерализованные и кратковременные, развиваются через 12 ч после приема. Во время припадка или через несколько минут после его прекраще­ния возможно резкое ухудшение гемодинамики в частности, паде­ние АД и желудочковые аритмии вследствие развития ацидоза, усугуб­ляющего кардиотоксическое действие препарата.

На фоне возбуждения при отравлении антидепрессантами возникают общие тонико-клонические судороги с цианозом лица, конечностей, пеной изо рта, непроизвольным мочеиспусканием. Период возбуждения и судорог сменяется сном, или развивается коматозное состояние, которое при благоприятном течении отравления переходит в сон. При отравлении трициклическими антидепрессантами характерна непостоянная глубина нарушений сознания – кома может сменяться кратковременными эпизодами прояснения сознания с последующим ухудшением.

М-холиноблокирующее действие и другие побочные эффекты М-холиноблокирующее действие при отравлении антидепрессантами проявляется в разное время. Возможны мидриаз и снижение реакции зрачков на свет, а также сухость во рту, сухость и по­краснение кожи, гипертермия, задержка мочи, паралитическая ки­шечная непроходимость.

Особое токсическое действие некоторых антидепрессантов: При передозировке амоксапина риск тяжелого кардиотоксического действия ниже, а эпилептических припадков значительно выше, чем при отравлении антидепрессантами другого типа. Более того, припадки возникают чаще, и может развиться эпилептический статус. Мапротилин чаще других препаратов этой группы вызывает эпилептические припадки, аритмии и продолжительную кому.

Абстинентный синдром различные признаки желудочно-кишечных расстройств; повышенное потоотделение; тремор, повышенная сонливость, головокружение, головная боль; нетерпимость резкого звука и запаха; шум в ушах, беспокойство, бессонница, раздражительность, тревога; деперсонализационные нарушения. «симптомы отдачи» При лечении эмпирически подбирается доза препарата, при котором признаки абстиненции будут значительно снижены, с постепенным снижением дозировки вплоть до полной отмены.

Диагностика и физикальное обследование В зависимости от количества поступившего в организм препарата и тяжести отравления выделяют следующую последовательность стадий. I стадия (лёгкое отравление). Контакт с больными возможен, но пострадавший находится в состоянии наркотического опьянения; отмечается спутанность сознания, оглушённость, сопор, глубокий сон. Изменение величины и реакции зрачков на свет, птоз, нистагм, нарушение конвергенции. Гипотония мышц и снижение сухожильных рефлексов, мозжечковая атаксия. Иногда гипотония мышц сменяется периодическим повышением мышечного тонуса по спастическому типу и оживлением сухожильных рефлексов.

II стадия (отравление средней тяжести). Поверхностная кома (прекома), обычно с угнетением корнеальных и сухожильных рефлексов, нарушение глотания, ослабление кашлевого рефлекса. Зрачки, как правило, узкие, реакция их на свет отсутствует. III стадия (тяжёлое отравление). Глубокая кома с арефлексией, атонией и отсутствием реакции на боль. Преобладание мидриаза; реакция зрачков на свет и корнеальные рефлексы отсутствуют. Нарушения дыхания (наблюдают в 10–15% случаев) центрального генеза, от поверхностного аритмичного дыхания до остановки дыхания. Аспирационно-обтурационные нарушения, вызванные механическим препятствием на пути воздуха вследствие бронхореи, гиперсаливации, западения языка, ларингоспазма и бронхоспазма, аспирации.

Сердечно-сосудистые нарушения: тахикардия, приглушенность тонов сердца, систолический шум, падение АД (угнетение сосудодвигательного центра). Расстройства терморегуляции (гипо- или гипертермия). Центральные расстройства в работе жизненно важных центров (наряду с дыхательным центром), вызванные угнетением продолговатого мозга. Токсическая дистрофия миокарда, полностью обратимая в случае выхода из комы.

Диагностика при отравлении антидепрессантами При коротком времени действия (до 4-6 ч) определяется гипертензия, делирий, сухость кожного покрова и слизистых оболочек, расширение комплекса QRS на ЭКГ (хинидиноподобное действие трициклических антидепрессантов), судорожный синдром. При длительном действии (более 24 ч) гипотензия. задержка мочи, кома. Всегда мидриаз, сухость кожного покрова, расширение комплекса QRS на ЭКГ. Антидепрессанты,серотонина-блокаторы: флюоксентин (прозак), флювоксамин (пароксетин) самостоятельно, или в сочетании с анальгетиками могут вызывать злокачественную гипертермию.

Врачу догоспитального этапа необходимо: соблюдать токсикологическую настороженность, (условия окружающей среды, в которых произошло отравление, наличие посторонних запахов могут представлять опасность для бригады скорой помощи): выяснить обстоятельства, сопутствовавшие отравлению (когда, чем, как, сколько, с какой целью) у самого больного, если он находится в сознании или окружающих лиц; собрать вещественные доказательства (упаковки из лекарств, порошки, шприцы), биосреды (рвотные массы, мочу, кровь, промывные воды) для химико-токсикологического или судебно- химического исследования; зарегистрировать основные симптомы (синдромы), которые были у больного до оказания медицинской помощи, в том числе медиаторные синдромы, которые являются результатом усиления или угнетения симпатической и парасимпатической систем

Неотложная помощь выполнить пункт 1 общего алгоритма. При гипертензии и возбуждении: препараты короткого действия, с быстро наступающим эффектом: галантамина гидробромид (или нивалин) 0,5% 4,0-8,0 мл, внутривенно; препараты длительного действия: аминостигмин 0,1% 1,0-2,0 мл внутримышечно; при отсутствии антагонистов противосудорожные средства: реланиум (седуксен), 20 мг на 20,0 мл 40% раствора глюкозы внутривенно; или натрия оксибутират 2,0 г на 20,0 мл 40,0% раствора глюкозы внутривенно, медленно); выполнить пункт 3 общего алгоритма. Начать инфузионную терапию: при отсутствии натрия гидрокарбоната трисоль (дисоль. хлосоль) по мл внутривенно, капельно. При выраженной артериальной гипотензии: реополиглюкин 400,0 мл внутривенно, капельно; норадреналин 0.2% 1.0 мл (2,0) в 400 мл 5-10% раствора глюкозы внутривенно, капельно, повышать скорость введения до стабилизации АД.

Заключение

Литература 1. А.Г.Мирошниченко, В.В.Руксин Санкт- Петербургская медицинская академия последипломного образования, Санкт-Петербург, Россия «Протоколы лечебно-диагностического процесса на догоспитальном этапе» Курашов О.В. - Интенсивная терапия острых отравлений год psihotropnye-lekarstva-gruppa-antidepressanty.html psihotropnye-lekarstva-gruppa-antidepressanty.html