Чернявский А.М. Доронин Д.В. Москва Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. академика Е.Н. Мешалкина ПЯТИЛЕТНИЙ ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ИМПЛАНТИРУЕМЫХ СИСТЕМ МЕХАНИЧЕСКОЙ ПОДДЕРЖКИ СЕРДЦА ПРИ ТЕРМИНАЛЬНОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Каждый год на планете от сердечно-сосудистых заболеваний умирает около 17 миллионов человек. Трансплантация сердца является наиболее высокоэффективным способом лечения больных с хронической сердечной недостаточностью, не отвечающей на медикаментозную терапию в конечной стадии заболевания. Это направление успешно развивается во всем мире. Однако проблема пересадки сердца состоит в дефиците донорских органов. В связи с этим в настоящее время в клиническую практику внедрены устройства механической поддержки сердца. Искусственное сердце – механический прибор, который временно берет на себя функцию кровообращения, в случае если сердце пациента не может полноценно обеспечивать организм достаточным количеством крови.

Ещё в 1937 г., будучи студентом III курса МГУ, Владимир Петрович Демихов сконструировал и собственноручно изготовил впервые в мире искусственное сердце и имплантировал его собакам на место естественного, и собаки жили с этим искусственным сердцем несколько часов. История развития механической поддержки сердца Владимир Петрович Демихов.

История развития механической поддержки сердца Первое клиническое применение устройства механической поддержки сердца с пневматическим приводом (VAD) опубликовано Дебейки в 1966 году. Насосная функция левого желудочка сердца 37-летней женщина успешно поддерживалась в течение 10 дней с помощью экстракорпорального контура после сложной операции на сердце. Майкл Эллис Дебейки

1. Мост к трансплантации (для пациентов с таким тяжелым снижением сердечного выброса, когда для выживания и успешного выполнения трансплантации сердца, вряд ли можно обойтись без механической поддержки кровообращения). Легочная гипертензия (PA систолическое давление> 60), которая сохраняется, несмотря на оптимальную медицинскую и инотропную терапию и, как предполагается, имеет реактивный компонент, который будет реагировать на длительную нормализацию давления в левом предсердии (на фоне механической поддержки сердца). 2. Мост к выздоровлению (для пациентов с фатальным снижением сердечного выброса в ситуациях, когда восстановление возможно или вероятно) Острый инфаркт миокарда осложненный кардиогенным шоком Острый миокардит с значительным снижением сократительной способности сердца. Острая сердечная недостаточность после кардиохирургических вмешательств 3. Долгосрочная терапия (для пациентов с 1 или более основных противопоказаний к трансплантации сердца) IV класс сердечной недостаточности с прогрессированием проявлений сердечной недостаточности, несмотря на оптимальную проводимую терапию Пик потребления кислорода <12-14 мл / (кг · мин). Зависимость от внутривенной инотропной поддержки. IV класс сердечной недостаточности с ожидаемой смертностью превышающей 50% в 1 год.

Возрастание частоты применения механической поддержки сердца в ведущем немецком центре Данные международного регистра ISHLT

Объем-перемещающие Аксиальные Центрифугальные EXCOR, Novacor, SynCardia Heart Mate II, De Bakey, Jarvik 2000 Levitronix

Бивентрикулярные системы Преимущества : - простота передачи энергии - малая масса имплантатов, - визуальный контроль тромбообразования в системе, - высокая техническая надежность систем, - дешевизна изготовления, Недостатки: низкое качество жизни пациента громоздкие батареи автономной работы повышенную вероятность инфицирования места канюляции. Левожелудочковые системы Преимущества: Маленькие размеры, особенно аксиальные насосы отсутствие клапанов - Полностью имплантируемые - Лучшее качество жизни Недостатки: проблемы управления и контроля повышенная вероятность тромбообразования в местах фиксации ротора невозможность визуального контроля тромбоза системы поточный режим работы, физиологичность которого до сих пор остается дискутабельной

Пациенты с тяжелой систолической дисфункцией и ХСН ФК IV NYHA Нуждающиеся в механической поддержке ФВПЖ < 30% АД в ЛА > 50 мм рт ст ФВПЖ > 30% АД в ЛА < 50 мм рт ст BVAD (EXCOR) LVAD ( INCOR)

N - 12 BVAD (EXCOR) N - 6 КДО ЛЖ (мл) 283± 58224± 97 КСО ЛЖ (мл) 234±57223± 84 ФВ ЛЖ (%) 16±711± 2 САД ЛА (мм рт. Ст.) 49±1055± 7 ФВ ПЖ (%) 35±1221± 7

BVAD (EXCOR) n- 6LVAD ( INCOR) n - 12 Все мужчины Возраст 43 ± 12 лет Причина ХСН: Дилатационная кардиомиопатия 10 мужчин 2 женщины Возраст 35± 12 Причина ХСН: Дилатационная кардиомиопатия 9 (75%) ИБС. Постинфарктная ХСН -3 (25%)

Система вспомогательного кровообращения EXCOR (VAD) Berlin Heart Компоненты системы Стационарный привод Мобильный привод Насосы с канюлями

Система вспомогательного кровообращения EXCOR (VAD) Berlin Heart Устройство кровяного насоса Резервуар для крови Титановый соединитель Дисковый клапан Замок Трехслойная мембрана Воздушный клапан Кольцо жесткости Резервуар для воздуха Соединитель для пневмомагистрали

1 Бивентрикулярный вариант 2 Обход левого желудочка (с имплантацией приточной канюли в левое предсердие) 3 Обход левого желудочка ( с имплантацией приточной канюли в левый желудочек)

Этапы операции

Сергей Н. 53 лет Ds: ДКМП ФВ 12-16% Операция: Время работы EXCOR – 1 год и 2 мес. Клинический опыт применения EXCOR

Владимир К. 53 лет Ds: ДКМП ФВ 12% Операция: г Время работы EXCOR – 200 суток. Трансплантация сердца Клинический опыт применения EXCOR

Отточная канюля Батарея Блок настройки и регистрации Зарядное устройство INCOR® LVAD Контроллер Батарея Приточная канюля

Бесконтактный аксиальный насос Материал: Титан Масса: 200 g Длина: 114 mm Диаметр: 30mm Производительность: 6 l/min Биоактивное покрытие Carmeda ®

Импеллер Двигатель Выпрямитель потока Диффузор ~ 0.1 mm a + b ~ 0.4 mm ab INCOR ® LVAD

Имплантация системы INCOR

Этапы операции

Имплантация системы Incor

Во время ИК - гепарин < 12 часов п/о - без антикоагулянтов > 12 часов п/о - гепарин После удаления дренажей - дополнительно аспирин, (плавикс) Поздний п/о период - варфарин, аспирин (плавикс), курантил

Гепарин: АПТВ >70 сек (до 90 сек) Варфарин: МНО 2,8-3,2 Тест агрегации тромбоцитов: 20-40% (норма 50-70%) Тромбоэластография (активированная тромбоэластометрия)

КДО ЛЖ (мл) ФВ ЛЖ (%) ФВПЖ (%) До имплантации После имплантации INCOR

Светлана М. 25 лет Ds: ДКМП ФВ 16-18% Операция: Время работы INCOR -9 мес ФВ-25% Выполнена пересадка сердца

Виктор С. 25 лет Ds: ДКМП ФВ 15-18% Операция: Время работы INCOR - 6 мес Выполнена пересадка сердца

Сергей С. 33 года Ds: ДКМП ФВ 6% Операция: Время работы INCOR S - 2,5 года

Возможна имплантация детям массой более 2 х кг Механическая поддержка сердца у детей

Возраст 2 года 6 месяцев. Вес 10 кг. Диагноз: Идиопатическая гипертрофическая кардиомиопатия. Симметричная, необструктивная форма. Терминальная стадия. Трикуспидальная недостаточность 3 ст. Митральная недостаточность 2 ст. Легочная гипертензия ХСН 3 ст. ФК IV Анасарка имплантирована система механической бивентрикулярной поддержки сердца EXCOR PEDIATRIC (BerlinHeart)

Кровотечения Тромбоэмболические осложнения Гнойно-септические осложнения

Кровотечения Нарушения мозгового кровообращения Полиорганная недостаточность Сепсис Обусловлены Антикоагулянтная терапия Большие дозы дезагрегантов Входные ворота для инфекции Необратимая дисфункция органов

Имплантировано 7 систем ( в т.ч. 1 EXCOR Pediatric ) Продолжительность поддержки дня (124±154) Периоперационная летальность - 0 Выполнены трансплантации сердца 2 (28%) Причины отдаленной летальности Полиорганная недостаточность 4 (57%) Геморрагический инсульт 1 (14%)

Имплантировано 12 систем Продолжительность поддержки дней (261±231) Периоперационная летальность - 0 Выполнены трансплантации сердца 5 (42%) Причины отдаленной летальности Тромбоишемический инсульт 4 (33%) Геморрагический инсульт 1 (8%) Прогрессирующая правожелудочковая недостаточность 1 (8%) 1 пациент находится на механической поддержке 2,5 года

Осложнения BVAD (EXCOR) N дней LVAD (INCOR) N дней LVAD (INCOR-S) N дней Кровотечения в раннем п/о периоде 2 (28%)-- Кровотечения из ЖКТ3 (42%)-- Маточные кровотечения-1 (12%)- Тромбоишемические инсульты 1 (14%)4 (50%)1 (25%) Геморрагические инсульты 1 (14%)1 (12%)- Локальная инфекция 2 (28%)2 (25%)2 (50%) Сепсис 2 (28%)1 (12%)- Правожелудочковая недостаточность -1 (12%)- Полиорганная недостаточность 4 (57%)1 (12%)-

Применение в клинической практике механической поддержки сердца позволяет достигнуть выраженного регресса проявлений сердечной недостаточности и дождаться выполнения успешной трансплантации сердца, но сопряжено с риском грозных осложнений. В каждом случае требуется индивидуальный подход для решения о возможности и необходимости проведения данной процедуры. Внедрение новых технологических решений позволяет надеяться на скорейшее создание современной системы способной полностью заменить человеческое сердце.