АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ ПРИ КОРОНАРНОЙ АНГИОГРАФИИ Выполнил: Есказин К. Е.

Коронарография инвазивное диагностическое исследование, проводимое для изучения коронарных артерий, выявления патологических изменений, качественной и количественной характеристики поражённых сегментов, оценки коронарного кровотока и определения метода лечения.

Несмотря на быстрое развитие неинвазивных методов обследования, ангиография коронарных артерий остаётся « золотым стандартом » в диагностике ИБС. В настоящее время это единственный метод, позволяющий определить точное анатомическое строение коронарного русла Несмотря на быстрое развитие неинвазивных методов обследования, ангиография коронарных артерий остаётся « золотым стандартом » в диагностике ИБС. В настоящее время это единственный метод, позволяющий определить точное анатомическое строение коронарного русла

В 1958 г. Dr F. Mason Sones создал катетеры для выполнения коронарографии открытым доступом. В 1958 г. Dr F. Mason Sones создал катетеры для выполнения коронарографии открытым доступом. Dr. F. Mason Sones

В 1967 г. Dr. Melvin Paul Judkins предложил систему для катетеризации коронарных артерий Dr. Melvin Paul Judkins

Коронарография показана в трёх клинических ситуациях. Коронарография показана в трёх клинических ситуациях. Для выявления поражения коронарных артерий, когда диагноз ИБС не удаётся установить по данным неинвазивных тестов. Для определения возможности проведения реваскуляризации миокарда (эндоваскулярного лечения или аортокоронарного шунтирования) Для оценки отдалённых результатов операции реваскуляризации или результатов медикаментозного лечения.

Информация получаемая при коронарографии наличие, локализацию, протяжённость, степень и характер атеросклеротического поражения коронарного русла; признаки осложнённого поражения (тромбоз, изъязвлённость и др.); наличие спазма коронарной артерии; обнаружение миокардиального мостика; оценка коллатерального кровотока.

Факторы определяющие показания для проведения коронарографии Факторы определяющие показания для проведения коронарографии клинических проявлений ИБС объективные признаки ишемии миокарда Сроки выполнения коронарографии Экстренная коронарография - 6 ч. Неотложная коронарография ч. Плановая коронарография

Экстренная коронарография- до 6 ч. Нестабильная стенокардия высокого и умеренного риска, при рецидивирующем болевом синдроме, рефрактерном к адекватной терапии. При подозрении на ОИМ с элевацией SТ в течение 12 ч. от начала симптомов или свыше 12 ч. (при сохранении боли) с целью выполнения ПКВ в качестве альтернативы тромболитической терапии. В течение 36 ч. после начала заболевания при развитии кардиогенного шока, длительность которого не превышает 18 ч. Подозрение на ОИМ без элевации SТ. Продолжающаяся или рецидивирующая спонтанная или провоцируемая вагинальная боль, независимо от изменений на ЭКГ. Наличие шока, выраженных застойных явлений в лёгких, сохраняющейся гипотонии.

Неотложная КАГ 612 ч. При ухудшении состояния больного, находящегося на лечении в стационаре по поводу прогрессирования стенокардии напряжения, присоединения приступов покоя, отсутствии эффекта от максимальной антиангинальной терапии Контрольная КАГ при ухудшении состояния больного после проведенной эндоваскулярной операции и АКШ (наличие вагинального синдрома, отрицательной динамики на ЭКГ, повышение уровня кардио специфических ферментов и др.)

Плановая КАГ Объективные признаки ишемии миокарда Преходящие изменения ишемического характера, зарегистрированные на ЭКГ покоя или по данным суточного мониторирования ЭКГ Положительная проба с физической нагрузкой (ВЭМ, тредмил-тест, ЧПЭС и т.д.) Приступы стенокардии напряжения и покоя Ранняя постинфарктная стенокардия Наличие в анамнезе опасных желудочковых нарушений ритма с высоким риском клинической смерти Перед операциями на клапанном аппарате сердца после 40-летнего возраста

Плановая КАГ Дифференциальная диагностика с некоронарогенными заболеваниями миокарда (в том числе атипичный болевой синдром, ДКМП, ГКМП и др.) Социальные показания при минимально выраженных и нечетких признаках ишемии миокарда, при условии, что профессия больного связана с риском для жизни других людей (летчики, водители), боевыми дежурствами У больных после трансплантации сердца общепринятый протокол наблюдения включает ежегодное проведение КАГ, часто в сочетании с внутрисосудистым ультразвуковым исследованием

Коронарография

Коронарография

Вентрикулография

Коронарография

Шунтография

Противопоказания Острая почечная недостаточность. Хроническая почечная недостаточность (уровень креатинина более 150 ммоль/л). Активное желудочно-кишечное кровотечение, обострение язвенной болезни. Выраженная коагулопатия. Выраженная анемия. Острое нарушение мозгового кровообращения. Выраженное нарушение психического состояния. Серьёзные сопутствующие заболевания, значительно укорачивающие жизнь больного. Отказ больного от возможного дальнейшего лечения после исследования. Документированный анафилактический шок на контрастное вещество в анамнезе.

Противопоказания Выраженное поражение периферических артерий, ограничивающее артериальный доступ. Декомпенсированная сердечная недостаточность или острый отёк лёгких. Злокачественная артериальная гипертония, плохо поддающаяся медикаментозному лечению. Интоксикация сердечными гликозидами. Лихорадка неизвестной этиологии и острые инфекционные заболевания. Бактериальный эндокардит. Обострение тяжёлого не кардиологического хронического заболевания. Поливалентная аллергия, аллергическая реакция на контрастное вещество.

Необходимые обследования Общий анализ крови гематологический. Биохимический анализ крови: АлАТ, АсАТ, КФК (при необходимости другие кардиоспецифичные маркеры), креатинин, мочевина, глюкоза, билирубин. Биохимический анализ крови: АлАТ, АсАТ, КФК (при необходимости другие кардиоспецифичные маркеры), креатинин, мочевина, глюкоза, билирубин. Группа крови и резус-фактор. Коагулограмма. ЭКГ в 12 отведениях. ЭКГ в 12 отведениях. При плановом направлении. При плановом направлении. Нагрузочный тест с ЭКГ-регистрацией (велоэргометрическая проба или тредмил-тест), (стресс эхокардиография в покое и при нагрузке). ЭхоКГ. Суточное мониторирование ЭКГ по Holter. УЗДГ подключичного и подвздошно-бедренного сегмента артерий. УЗДГ подключичного и подвздошно-бедренного сегмента артерий. Маркеры гепатитов, ВИЧ, RW

Осложнения Летальность 0,11 Инфаркт миокарда 0,05 Цереброваскулярные осложнения 0,07 Нарушения ритма 0,38 Сосудистые осложнения 0,43 Реакция на введение контрастного вещества 0,37 Нестабильность гемодинамики 0,26 Перфорация полостей сердца 0,03 Другие осложнения 0,28 Общее количество осложнений 1,70

Анестезия при коронографии Особенности анестезиологического пособия при этих исследованиях обусловливаются необходимостью одновременно решать две задачи. Вопервых, следует обеспечить безопасность и комфорт для больного, сведя к минимуму возможность ощущения боли, страха, беспокойства, реакции на длительное пребывание в необычной обстановке, причем в однообразном, иногда неудобном положении. Вовторых, методика и тактика анестезиологического пособия не должны искажать показатели внутрисердечной гемодинамики, газообмена, дыхания. Даже незначительные изменения этих показателей снижают диагностическую значимость исследования. Например, дыхание чистым кислородом, изменяя газовый состав крови в полостях сердца, затрудняет определение величины и уровня шунтирования крови через дефект в перегородке сердца. Особенности анестезиологического пособия при этих исследованиях обусловливаются необходимостью одновременно решать две задачи. Вопервых, следует обеспечить безопасность и комфорт для больного, сведя к минимуму возможность ощущения боли, страха, беспокойства, реакции на длительное пребывание в необычной обстановке, причем в однообразном, иногда неудобном положении. Вовторых, методика и тактика анестезиологического пособия не должны искажать показатели внутрисердечной гемодинамики, газообмена, дыхания. Даже незначительные изменения этих показателей снижают диагностическую значимость исследования. Например, дыхание чистым кислородом, изменяя газовый состав крови в полостях сердца, затрудняет определение величины и уровня шунтирования крови через дефект в перегородке сердца.

Применяя только местную анестезию, невозможно решить все поставленные задачи, так как она не избавляет больного от психической реакции на окружающую обстановку в диагностическом кабинете. Кроме того, очень большой контингент больных с пороками сердца это дети, которым во многих случаях просто невозможно провести исследование, используя только местную анестезию.

Интубация трахеи и ИВЛ существенно влияют на внутрисердечную гемодинамику, изменяют газовый состав крови. Более целесообразно пользоваться неингаляционными методами общей анестезии. Довольно часто фракционно внутривенно вводят 1 2,5% раствор тиопентал натрия, депрессивное влияние которого на дыхание и кровообращение можно значительно уменьшить за счет медленного введения препарата. При длительных исследованиях возможно применение предиона или натрия оксибутирата. Во всех случаях необходима премедикация за 3040 мин до исследования с помощью комплекса седативных и аналгезирующих средств (диазепам, дроперидол, промедол или фентанил).

У взрослых больных наиболее часто используют диазепам в сочетании с анальгетиками (промедол, морфин, фентанил). В последние годы в детской практике широкое применение получил кетамин, который вводят вначале внутримышечно, а затем поддерживают анестезию с помощью внутривенной капельной инфузии. С целью профилактики моторного возбуждения после окончания исследования кетамин сочетают с диазепамом или дроперидолом, инъецируемым в небольших дозах. У взрослых больных наиболее часто используют диазепам в сочетании с анальгетиками (промедол, морфин, фентанил). В последние годы в детской практике широкое применение получил кетамин, который вводят вначале внутримышечно, а затем поддерживают анестезию с помощью внутривенной капельной инфузии. С целью профилактики моторного возбуждения после окончания исследования кетамин сочетают с диазепамом или дроперидолом, инъецируемым в небольших дозах.

Доказательная медицина Практика применения различных видов анестезиологического пособия при этих вмешательствах показала, что использование общей анестезии с ИБЛ вряд ли целесообразно со многих точек зрения. Глубокая анестезия не только не исключает возможности нарушения коронарного кровотока при коронарографии или коронародилатации, но в ряде случаев усложняет проведение этих процедур и даже увеличивает риск возможных осложнений. В настоящее время анестезиологические концепции сводятся к применению во время этих процедур неингаляционного пути введения фармакологических средств, обеспечивающих седативное состояние с выраженной амнезией, атараксией на фоне легкой аналгезии.

С этой целью в премедикацию включают анксиолитики, антидепрессанты и антигистаминные препараты. Широко используют диазепам, амитриптилин, супрастин или димедрол. Во время исследования, помимо диазепама и дроперидола внутривенно дробно вводят фентанил (по мкг). Хороший эффект получен при использовании капельной инфузии таких гипнотиков, как мидазолам и рогипнол. Они практически не влияют на сердечнососудистую систему. Дозы их могут быть уменьшены за счет комбинации с диазепамом Этими препаратами в течение всего исследования можно поддерживать легкий сон без признаков депрессии дыхания и кровообращения, увеличивая содержание кислорода в дыхательной смеси только путем использования носовых катетеров.

Естественно, что такие виды анестезии не исключают необходимости более специфических мер профилактики ишемии и защиты миокарда. Так, перед исследованием на область сердца наносят мазь с нитроглицерином (2%) или накладывают специальный пластырь на той же основе. Во время исследования по показаниям (жалобы на боли или неприятные ощущения в области сердца, аритмии и т.п.) нитроглицерин используют сублингвально или в виде капель в нос. С целью профилактики аритмии применяют бетаблокаторы, блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нефедипин и др.). Естественно, что такие виды анестезии не исключают необходимости более специфических мер профилактики ишемии и защиты миокарда. Так, перед исследованием на область сердца наносят мазь с нитроглицерином (2%) или накладывают специальный пластырь на той же основе. Во время исследования по показаниям (жалобы на боли или неприятные ощущения в области сердца, аритмии и т.п.) нитроглицерин используют сублингвально или в виде капель в нос. С целью профилактики аритмии применяют бетаблокаторы, блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нефедипин и др.).

Актуальным аспектом профилактики тромбообразования является использование инфузии реополиглюкина (1015 мл/ч), а также дробного введения гепарина (по 5000 ЕД). В аспекте организации диагностических исследований у больных ИБС требуется тщательный и надежный контроль за состоянием миокарда. Такие больные относятся к категории пациентов с большим риском возникновения ишемии миокарда и инфаркта, поэтому требуется постоянная готовность к четкому и своевременному проведению квалифицированной сердечнолегочной реанимации.