Пернициозная анемия (от лат. perniciosus - гибельный, опасный) или B12-дефицитная анемия или мегалобластная анемия или болезнь Аддисона-Бирмера или (устаревшее название) злокачественное малокро́вие - заболевание, обусловленное нарушением кроветвгорения из-за недостатка в организме витамина B12. Особенно чувствительны к дефициту этого витамина костный мозг и ткани нервной системы.

Мегалобластные анемии - группы заболеваний, характеризующихся ослаблением синтеза ДНК, в результате чего нарушается деление всех быстропролиферирующих клеток (гемопоэтических клеток, клеток кожи, клеток ЖКТ, слизистых оболочек). Кроветворные клетки относятся к наиболее быстро размножающимся элементам, поэтому анемия, а также нередко нейтропения и тромбоцитопения выходят на первый план в клинике. Основной причиной мегалобластной анемии является дефицит цианкобаламина или фолиевой кислоты.

В 1855 году английский врач Томас Аддисон, а затем в 1872 году более подробно немецкий врач Антон Бирмер описали болезнь, которую назвали злокачественной (пернициозной) анемией. Вскоре французский врач Арман Труссо предложил называть эти болезни аддисоновой анемией и болезнью Аддисона. В 1926 году Дж. Уипл, Дж. Майнот и У.Мёрфи сообщили, что пернициозная анемия лечится введением в рацион питания сырой печени и что в основе заболевания лежит врожденая неспособность желудка секретировать вещество, необходимое для всасывания витамина В12 в кишечнике. За это открытие они в 1934 году получили Нобелевскую премию.

Витаминами B12 называют группу кобальтсодержащих биологически активных веществ, называемых кобаламинами. B 12 имеет самую сложную по сравнению с другими витаминами структуру, основой которой является кори новое кольцокори новое В природе продуцентами этого витамина являются бактерии и археи. бактерии археи Поступают в организм с пищей; эндогенный синтез витаминов группы В микрофлорой кишечника не покрывает потребности в них Действие: Витамин В-12 работает в паре с фолиевой кислотой для производства красных кровяных телец. Он также играет важнейшую роль в поддержании нормальной работы нервной системы, переваривании пищи, производстве белков, метаболизме жиров и углеводов. Источники: Пища животного происхождения - печень, почки, рыба, молочные продукты, мясо и яйца. Рекомендуемая доза для детей: 0-3 мес = 0,3 мкг ; 4-6 мес = 0,4 мкг 7-12 мес =0,5 мкг 1-3 года = 1,0 мкг 4-6 лет = 1,5 мкг

необходим для нормального кроветвгорения и созревания эритроцитов оказывает благоприятное влияние на функции печени активирует обмен углеводов и липидов снижает содержание холестерина в крови поддерживает нервную систему в здоровом состоянии хроническая недостаточность витамина приводит к необратимому разрушению нервов

ВИТАМИН В12 В12+ внутренний фактор Касла Образуется комплекс В12 - R Связь с белком транкобаломином I и III(R) R Протеазы панкреатического сока Связь с рецепторами подвздошной кишки Условия: ионизированный Са и рн 7,0 Всасывается в кровь (св. с митохондриями Связь с белком транкобаламином II Депо в печени 1 гр – 1 мкг В12 Костный мозг (стим.кроветв горения)

Дефицит витамина в питании ребенка (вегетарианство) - дефицит витамина у матери снижение вит в груд.молоке - алиментарная недостаточность Наследственные нарушения - врожденые дефициты сорбции - дефицит внутреннего фактора Касла - нарушения транспорта и метаболизма витамина В12 - нарушение синтеза и метаболизма транскобаламина (врожден, парциальный, транзиторно) Приобретенные дефекты абсорбции витамина (терминальный отдел подвздошной кишки) 1. недостаточность секреции внутреннего фактора: - АТ против слизистой оболочки желудка - заболевания слизистой, эрозии - резекция желудка и подвздошной кишки 2. Недостаточное всасывание в тонком киш-ке: - регионарный илеит - множественный дивертикулез тонкого кишечника - недостаточность поджелудочной железы - кишечный стаз или обструкция, обусловленная стриктурами; - целиакия, синдром Золлингера-Эллисона Прочие причины - глистная инвазия; - лентец широкий (Diphyllobotrium latum); - туберкулез подвздошной кишки; - лимфома тонкой кишки;

Дефицит метионина Угнетение метаболизма жирных кислот Демиелинизация серого вещества головного и спинного мозга, перев.нервов Нарушение метаболизма метилмалоновой кислоты (увеличение в крови и моче) Страдает эритропоэз, гранулоцитопоэз, тромбоцитопоэз Мегалобластическое кроветворение Замедление N процессов созревания гемопоэтических клеток (дулин. S фазы) Нарушение синтеза ДНК Нарушение образования тимидина В плазме Вит В12 присутствует в виде коферментов:

Признаки мегалобластной анемии: - бледность -иктеричность склер и кожи -сухость кожи -ломкость ногтей и волос -слабость, недомогание -плохой аппетит -усталость -отвращение к мясу Глоссит с атрофией сосочков (лакированный язык), болезненность языка, афты Дегенеративные изменения в сп.мозге: атаксия, парестезии, гипорефлексии, клонусы, патологический рефлекс Бабинского, ощущение ватных ног, галлюцинации и бред Диарея, умеренное увеличение селезенки и печени Желудочная секреция резко снижения. При ФГДС атрофия слизистой оболочки желудка + гистология

Клинический анализ крови с определением числа ретикулоцитов, и морфол.хар-кой Er Биохимический анализ крови(билирубин, его фракции, сывороточное железо) Миелограмма Морфологическое исследование мазков костного мозга Спаци,методы: определение концентр. B12 в сыворотке, уровень экскреции с мочой метилмалоновой кислоты Общеклинические обследования для уточнения причины: анализ мочи, кала, эндоскопическое исследование, опр-е секреции жел.сока, Rg, осмотры специалистов.

Клинический анализ крови Клинический анализ крови - гиперхромная анемия - снижение количества эритроцитов - снижение гемоглобина - повышение цветного показателя (выше 1.05) - макроцитоз (относится к группе макроцитарных анемий) - появление мегалобластных клеток - снижение ретикулоцитов - лейкопения (умерен) - тромбоцитопения (умерен) - снижение моноцитов

В окрашенных мазках - макроцитоз, мегалоцитоз, анизоцитоз, шизоцитоз Er - Кольца Кэбота в Er, гиперсегментация нейтрофилов Биохимический анализ крови : Биохимический анализ крови : - уровень билирубина в сыворотке повышен за счет непрямой фракции - повышенный или N уровень железа сыворотки - повышение уровня свободного гемоглобина (признаки внутри костно-мозгового гемолиза) Обязательна пункция костного мозга: Обязательна пункция костного мозга: -гиперплазия эритроидного ростка -мегалобластный эритропоэз : для мегалобластов хар-ны большие размеры клеток, нежная хроматиновая сеть ядра и ранняя гемоглобинизация протоплазмы (темно-синяя окраска) -клетки миелоидного ряда также увеличены в размерах

Исследование костного мозга при В12-дефицитной анемии: выявляется мегалобластический эритропоэз. Длинной стрелкой показан мегалобласт, короткой - овальный макроцит.

Кольца Кебота остатки оболочки ядра эритрокариоцита в виде восьмерки или кольца, окрашиваются в красный цвет.

-устранение этиологического фактора!!! Лечение приобретенных форм: -устранение этиологического фактора!!! непременным условием лечения В12 - дефицитной анемии при глистной инвазии является дегельминтизация (для изгнания широкого лентеца назначают фенасал по определенной схеме или экстракт мужского папоротника). при органических заболеваниях кишечника и поносах следует применять ферментные препараты (панзинорм, фестал, панкреатин), а также закрепляющие средства (карбонат кальция в сочетании с дерматолог) нормализация кишечной флоры достигается приемом ферментных препаратов (панзинорм, фестал, панкреатин), а также подбором диеты, способствующей ликвидации синдромов гнилостной или бродильной диспепсии. сбалансированное питание с достаточным содержанием витаминов, белка, безусловным запрещением алкоголя - непременное условие лечения В12 и фолиеводефицитной анемии.

При дефиците витамина В12 назначают его препараты: цианокобаламин или оксикобаламин ЛЕЧЕБНАЯ ДОЗА 5 5 мкг/кг/сут (до года) мкг/сут (после года) мкг/сут (подрост.воз-т) Вводят в/м 1 раз в день в течение 5-10 дней до получения ретикулоцитарного криза, а затем через день – до получения гематологической ремиссии. Курс 2-4 недели При наличии неврологических проявлений витамин вводят в дозе 1000 мкг в сутки в/м (2 нед)

Ретикулоцитарный криз (повышение ретикулоцитов с 3-4 дня, максимально на день, N к 20 дню. Нормальзация костно-мозгового кроветвгорения (в 4 дню) Нормализация картины переверической крови (улучшение показателей красной крови к 7 дню) Улучшение неврологической симптоматики с 3 дня

Закрепляют терапию введением препарата в суточной дозе 1 раз в неделю в течении 2 месяцев, затем 2-3 раза в месяц в течение 6 мес, один раз в пол года в течение нескольких лет. Если причина устранена- необходимости терапии нет! На фоне лечения возможен дефицит железа и фолиевой кислоты: поэтому через 7-10 дней после начала лечения вводим препараты фолиевой кислоты и железа (ЦП до 0.8!) Гемотрансфузии проводят лишь при значительном снижении гемоглобина и проявлении симптомов коматозного состояния.

Рациональное питание – диета с обязательным употреблением мяса, молока, печени, сыра, овощей (томаты, салат, шпинат, спаржа) Режим дня