Қарағанды мемлекеттік медицина университеті Балалар жұқпалы аурулар кафедрасы ТЕКСЕРГЕН: ОРЫНДАҒАН: САҒЫНАЕВА Ж.Т ЖМФ ТОП СТУДЕНТІ Қарағанды 2017 жил

Ауру алғыш рет 1805 ж. «эпидемиялық цероспинальды менингит» атымен жазылған. 19-шы ғасырдың соңында менингококцемия менингококк ты инфекция формаларының бірі ретінде жазылған. Біраз уақыттан соң тасымалдаушы мен жедел назофарингит түрінде өтетін аурудың жергілікті формалары белгісі балды. БДҰ ұсынысымен 1965 жилдан барлық клиникалық формалардың ортақ атауы болып «менингококк ты инфекция» қабылданды.

Инфекция көзі әр түрлі клиникалық түрлерімен науқастанған адамдар бактерия тасымалдаушылар. Жұғу жолы ауа-тамшы Ауыратындар: көбінесе балалар (1-5 жастағы балалар 70-80%). Маусымдылығы:қыс-көктем айлары (ақпан, мамыр) Кезеңділігі: жил аралығында. Инфекция қабылдаушылық деңгейі- балалар ортасында бірталай жоғары, ересектер арасында орташа. Иммунитет -аурудан кейін тұрақты және ұзақ.

Менингококты инфекция қоздырғышы –менингококк-грам- теріс диплококк Neisseria meningitis, қршаған отрада өте тұрақсыз, ликворда жасуша ішінде және сыртында поляры орналасады. Эндотоксин бөледі. Менингококк серотоптарын ажыратады; А,В,С,Х,Y,Z. Менингококк L-формаларын түзе аллоды, бұл аурудың ұзақ ағыммен өтуін түсіндіреді. Этиология

Патогенез Ену қақпасы мұрынжұтқаншақтың шырышты қабаты, сирек аранның шырышты қабаты. Инкапсуляциялық менингококк шырышты қабатқа бекіп,эндоцитоз жолымен эпителий жасушаларына енеді.(симптомсыз сайты) Шырышты қабаттан өтіп,қан арнасына түседі.Бұл жердь антидене,комплемент/фагоцитоз нәтижесінде өледі немсе көбейіп, бактериемияға әкеледі. Бактериемиямен қатар сепсистің клиникалық көрінісі байқаллоды, ал сағ соң ми қабықшаларының зақымдалу симптом дары көріне бастарды. Қан ағысымен менингококк теріге, буындарға, бүйрек үсті бездеріне, бас миына енеді. Менингококк ену орнында тамырлардың перифокальды зақымдануымен бактериальды тромбтар түзілуін шақырады. Менингококктың жаппай ыдырауы-токсинемия, ауру патогенезінде, әсіресе менингиальды формаларында маңызды роль атқарады.

Менингококкты инфекцияның клиникалық жіктелуі (В.И.Покровский, 1965) 1.Жергілікті формалары: -менингококк тасымалдаушы; -жедел назофарингит; 2. Жайылмалы формалары: -менингококцемия (типті, найзағай тәрізді: өте жедел менингококк ты сепсис, созылмалы); -менингит, менингоэнцефалит; -аралас форма (менингит+менингококцемия) 3. Сирек формалары: -менингококк ты эндокардит; -менингококк ты артрит (синовит), - полиартрит; -менингококк ты пневмония; -менингококк ты иридоциклит

Жедел назофарингит Менингококкты инфекцияның ең жиі варианты жедел назофарингит болып табылады және ол көбінесе жеңіл немсе орташа аурылықтағы ауру ретінде өтеді: Науқастар басының аурысынуына (жиі маңдай-төбе аймағында) тамағының жыбырлауына, мұрын бітелуіне, ауры жағдайларда бас айналаға, бұлшықеттердегі аурысынуға, тері гиперестезия сына шағымданады. Науқастардың көбінде дене қызуы 37,1-38,5 0С дейін жоғарылайды, одна жоғары сирек болады. Қызба ұзақтығы жиі 1-3 күндей, ал субфебрилитет 5-7 күнге дейін болады. ЖРВИ-мен аурыатын науқастарға қарағанда менингококк ты назофарингит пен аурыатын науқастар селқос, бозарған, адинамиялы болады, жұтқыншақ арты қабырғасындағы өзгерістер лимфоидты фолликулалардың гиперплазиясымен, гиперемия мен және ісінумен қатар жүреді. Бұл өзгерістер әсіресе жұтқыншақтың жоғарғы бөлігінде айқын аңықталлоды

Менингит Менингит қалтыраудан, дене қызуының С ге дейін жоғарлауынан жедел басталлоды. Өте сирек жағдайда дене қызуы қалыпты болады. Науқастар басының аурысынуына, қайталамалы құсуға шағамданады. Беттің гиперемиясы, қимылдардың қозуы көзге түседі (кішкентай балаларда өткір, монотонды айғай). Тітіркендіргіштердің барлық түрлеріне сезімталдығы жоғарылаған. Менингиальды симптом дар тез панда болып айқыңдаллоды: шүйде бұлшықеттерінің тартылуы, Кернинг, Брудзинский симптом дары және с.т.б. Басында есі сақталлоды, кейін есеңгіреу, сопор, кома жағдайларымен ауысады.

Менингоэнцефалит Бірқатар жағдайларда бас-ми нервтері: көзқимылдатқыш, бет, месту нервтері зақымдаллоды. Мұндай ошақтық симптом дардың байқалуы менингоэнцефалит дамығанын көрсетеді. Соңғының ауры ағымында бағаналық симптом дар: қарау парезі, нистагм, конвергенция, қимыл бұзылыстары панда болады. Моно-және гемиплегия дамуы мүмкін. Менингококкты инфекцияның бұл формаларында өлімнің негізгі себебі мидың ісінуі мен домбығуы болып табылады.

Диагностика Менингиттің клиникалық диагнозы ликвордың мәліметтерімен дәлелденеді. Менингококкты менингите тұнық ликворда санауға келмейтін нейтрофилдер есебінен айқын плеоцитоз байқаллоды- олардың құрамы 60-90% -ға жетеді.

Диагнозды зерттеудің лабораторный әдістерімен дәлелдеу қажет. Менингококкты инфекцияның лабораторный диагностикасы бактериологиялық зерттеулерді: мұрынжұтқыншақ шырышын, қанды, ликворды себуді жүргізуден тұрады. Менингококк қоршаған отрада тұрақсыз екенін есте сақтау керек. Сондықтан материалды алған соң, қоректік ортағы сеуіп термостатқа қою қажет. Тура бактериоскопия әдісін және серологиялық реакцияларды (кезекпелі иммунды электрофорез әдісі мен гемагглютинация реакция лары) қолдануға болады. Жалпы қан анализінде лейкоцитоз нейтрофильді жилжумен, ЭТЖ жөғарлауы табылады.

Аурудың алғашқы сағаттарында, кейде күндерінде жұлын-ми сұйықтығы әлі мөлдір және аздаған нейтрофильды плеоцитоз болатынын ескеру қажет. Қабынуға қарсы ем нәтижесінде келесі кұндері нейтрофилдер пайызы азаяды, ал лимфоциттер пайызы көбейеді. Ликворда белок құрамы 1,0-3,0 г/л, сирек одна да көп. Менингиттің ауры ағымында қант және хлорид тер төмендейді. Менингитте менингококцемия жоқ бокса, гемодинамика бұзылысы айқын емс. Пульс негізінен жиіленген, сирек баяулаған. Уақытында және қажетті дұрыс емдегенде сауығу күн ішінде байқаллоды.

Менингококкты инфекцияның жайылмалы форма сына негізінен ауры өтетін менингококцемия жатады, оның негізінде буындардың, жүректің, бүйрек үсті бездерінің, терінің зақымдалуымен, тамырішілік тромбокоагуляциямен, токсемиямен жүретін қоздырғыштың гематогенді жайылуы жатыр. Ауру жедел басталлоды ( науқастардың бірқатары аурудың басталған уақытын айтады) және қарқынды ағыммен сипатталлоды. Қалтыраумен бірге дене қызуы С ге дейін жоғарылайды, жүрек айнуы, басының аурысынуы, құсу, шаршау сезімі панда болады. Ең тән клиникалық белгі бөртпе аурудың 5-12 сағаттарында панда болады және негізінен бөксе, санта, балтырда, қолдарда, қабақтар аймағында орналасады. Ауыр жағдайларда бөртпе «жұлдызды аспанға» ұқсап бетти және денди кездеседі. Көбінесе геморрагиялық бөртпе тән –қызыл, қою- қызыл, көк-қызыл. Бөртпе нүктелі элементтерден айқын қанқұюлулардан 5 тиындық және одна үлкен мөршерлі дұрыс емс пішінді жұлдызшалар түрінде болады. Мұндай элементтердің ортасында әр түрлі көлемдегі некроз дар дамуы мүмкін. Кейде геморрагиялық бөртпе розеолезді немсе розеолезді-папулезді бөртпемен бірге байқаллоды; соңғысы менингококцемияның жеңіл формаларында және тән геморрагиялық элементтерсіз болуы мүмкін (біздің мәлімеметтер бойынша науқастардың 5%-да) Менингококкцемия

Розеолезді –папулезді бөртпенің керідамуы пенициллинді бірнеше рет кен соң тез болады. Менингококкцемияда геморрагиялық бөртпемен қоса басқа да гемаррагиялық бөртпемен қоса басқа да геморрагиялық көріністер: склераларға, конъюктиваларға, араңның шырышты қабаттарына, жүрек бұлшықетіне, бүйректер паренхима сына, бүйрек үсті бездеріне және ми затына қан құюлулар, асқазан мен жатырдан қаң кетулер, макрогематурия болуы мүмкін. Жоғарыда берілгендерді өте немсе шамбалы айқын жедел бүйрек үсті безінің жетіспеушілік синдромы толықтырады: тері жабындарының бозғылттығы, құрғақтығы аяққолдарының салқындығы, қатты шөлдеу. Гемодинамика бұзылыстары, жиі, әлсіз пульс тез анықталып, артериальды қысым төмендеп, диурез азаяды. Мұндай ауры ағыммен қатар менингококцемияның орташа аурылықта және тіпті жеңіл түрде өтетін формаларыда кездеседі.

Менингококцемияның найзағай тәрізді форматы Менингококкты инфекцияның әсіресе найзағай тәрізді форматы ауры өтеді – «аса жедел менингококк ты септик». Бұл аурудың форматында патогенезінде және клиникасында инфекционды –токсикалық шок басты болып табылады. Менингококкцемияның найзағай тәрізді форматы жиі жақсы шыныққан, мықты жас адамдарда және балаларда- нормотрофиктарда байқаллоды. Ауру жедел баста люмен, қарқынды ағыммен сипатталлоды. Аурудың алғышқы сағаттарында айқын қызба С фонында ұсақ петехиялардан ортасында некрозы бар ірі қанқұюлуларға дейінгі геморрагиялық бөртпелер панда болып тез демиды (кейде көз алдында). Құлақ қалқандарының, мұрын, саусақтар ұштарының құрғақ некрозы болуы мүмкін. Құсу болады, кейде қанды, мұрыннан және жатырдан қан кетулер болуы мүмкін. Науқастар бозарып кезеңді түрде қозулшен алмасайтын, есінен тану жағдайына енеді. Пульс жиі, әрең ұсталынатын, соңында сезілмейді. Қарқынды түрде артериальды қысым төмендейді. Терінің кейбір аймақтары мәйіт дақтарына ұқсас болуға ие болады. Олигурия немсе анурия. Дене қызуы басында жоғарылап кейін субфибрильды және тіпті. Субқалыпты сантарға дейін төмендейді. Ентікпе айқын. Қажетті дұрыс ем көрсетілмесе, ауру басталғаннан 6-48 сағаттан кейін, жүрек қызметінің тоқтау нәтижесінде өлім басталлоды.

Менингококты инфекция ажырату диагностикасы Менингококкты инфекцияны ажырататын аурулар шеңбері жеткілікті түрде кең. Менингококкты менингитті жиі (45,9 %) жедел респираторлы аурулармен ажыратады. Аурудың жедел басталуы, дене қызуының жоғарлауы, гипертензионды синдромның болуы (басының аурысынуы, құсу) участкелік дәрігерлерге менингококк ты менингитке күмәндануға себеп болатын. Менингиальды синдромның жоқтығы ( шүйде бұлшықеттерінің тартылуы, Керниг, Брудзинский симптом дары) респираторлы синдромның айқындылығы, эпидемиологиялық анамнез (ЖРВИ мен аурыатын науқаспен қатынас) менингококк ты менингит диагнозы алуға жол береді. Күмәнді жағдайларда диагнозы қоюға люмбальды пункция көмектеседі. Басқа этиологиялы іріңді менингитерді ( стафилококк ты, пневмококк ты) көкіріңді таяқшамен, сальмонеллалармен және с.т.б. шақырылған) басында менингококк ты менингитерден ажырату қиынға түседі.Менингококкты менингит менингококцемиямен қатар болғанда. Жағдай аңықталлоды, өйткені оған тән жұлдызшалы геморрагиялық бөртпе бірден диагноз қоюға мүмкіндік береді. Менингококкцемия жоқ болғанда, пенициллин мен левомицетин емінен нәтиже болмағанда және ауру қарқынды дамығанда менингококкпен емс, басқа микробпен шақырылған менингит деп есептеу қажет.

Менингококкты инфекцияны емдеу Стационар жағдайында емдеу. Төсектік тәртіп. ( жайылмалы формалары) Этиотропты ем-бензилпеницеллин тұздары 500 мың Б кг-ға тәулігіне, әрбір 3 сағат сайын, ауры жағдайларда және кеш госпитализацияда 800 мың Б-т 1 млн Б кг-ға тәулігіне. Менингококкцемияда пенициллин дозасы мыңБ кг-ға дене салмағына тәулігіне құрайды. Дегидратационды ем-осмодиуретиктар маннит (0,5-1,5 гр кг-ға дене салмағына тәулігіне); лазикс 1-3 мг/кг/тәулігіне калий препараттарымен бірге. Менингитте пенициллінді алу критерийлары болып табылады: ликвор санациясы (бақылаулы цитоз 1 мл-де 100 клетка лимфациттер басымдылығымен). Антибактериальды емнің орташа ұзақтығы 7-10 күн. Инфекционды-токсикалық шок дамығанда бірнеше перифериялық көктамырларға ағынмен сұйықтық енгізіледі ( РҚЕБ жағдайында ). Инфекционды-токсикалық шок емінде, гормональды емнің маңызды да зор. Инфекционды-токсикалық шоктың I дәрежесінде-преднизолон 2-5 мг/кг/тәулігіне тәуліктік тәртіпті сақтамай беріледі, дексазон 0,2-0,3 мг/кг. Инфекционды-токсикалық шоктың II дәрежесінде-преднизолон дозасы мг/кг/тәулігіне дейін, дексазон 0,5-1,0 мг/кг жоғарлайды. Инфекционды-токсикалық шоктың III дәрежесінде-преднизоло 20 мг/кг/, дексазон 1,0 мг/кг. Артериальды қысым тұрақты болғанға дейін допаминді минутада 5-10 мкг/кг дозада береді. ДТҰ синдромында-гепаринді Б/кг/тәулігіне (1-ші фазада), 2-ші фазада Б/кг/тәулігіне+жаңа мұздатылған плазма беріледі. Тырысуға қарсы ем жүргізіледі-седуксен 0,1 мл/кг (бір реттік доза), ГОМК-натрий оксибутираты –20% ерітінді мг/кг есебімен (бір реттік доза).

Менингококкты инфекцияны алдын алу Менингококкты инфекцияны алдын алу Жайылмалы форматы бар науқасты клиникалық сауығудан кейін және антибиотиктерді алғаннан кейін 3 күн өткен соң, мұрын жұтқыншақ шырышын 2 күндік интервалмен 2 реттік бактериологиялық зерттеуден кейін шығарады. Жергілікті форматы бар науқасты 7 күн ішінде санациялайды (пероральды эритромицин 40 мг/кг/ тәулігіне немсе ампицилин 100 мг/кг/тәулігіне) және клиникалық сауығудан кейін және мұрын жұтқыншақ шырышын 1 реттік зерттеуден кейін шығарады. Қатынаста болғандарды 10 күн бойы бақылайды. Ошақтарда қатынаста болғандарға гамма- глобулин енгізізеді (0,2 мл/кг бір рет). Менингококкты инфекциядан кейінгі реконвалесценттерді балалар мекемелеріне мұрын жұтқыншақ шырышын 2 реттік зерттеулер теріс болғанда жіберіледі, анализді 2 күндік интервалмен жүргізеді, антибиотиктерді алғаннан кейін 3 күн өткен соң және стационардан шыққаннан кейін 5 күн өткен соң бір рет анализді аллоды. Менингит және менингоэнцефалит реконвалесценттері шыққан соң, 2 жил бойы неврологта бақыланады.