ТОРАКАЛЬДЫ ХИРУРГИЯДАҒЫ АНЕСТЕЗИЯ Қабылдаған: Алдешов.А.А Орындаған: Нұрбаба Р.К. Топ: ХҚ-605

АНЕСТЕЗИЯ Анестезия әдістері: Ингаляциялық Жаппай венаішілік (желдеткіштен туындайтын қиындықтар) Аралас: ТВА + ПЭА (Th 6 ), ПВБ +/- и/т опиатты, м/р ; ингаляциялық + ПЭА (Th 6 ) ПВБ +/- и/т опиатты, м/р.

БӨЛЕК ӨКПЕ ЖЕЛДЕТУЛЕРІ

ҰЗАРТЫЛҒАН ЭПИДУРАЛЬДЫ АНАЛГЕЗИЯ. ҚАРСЫ КӨРСЕТІЛІМДЕРІ. науқастың бас тартуы; жергілікті анестетиктерге аллергиясы; гемостаздың бұзылуы, емдік жағдайда антикоагулянттарды емдік дозада қабылдау кезінде; септикалық жағдайда; пункция аймағында тері жұқпа ауруларының көріністері; Неврологиялық патологиялар; Омыртқадағы метастаздар, омыртқа деформациясы.

PRYS-ROBERTS БОЙЫНША СЕГМЕНТАРЛЫ ШЕКАРАСЫ Ота түрлері Сегментарлы шекаралар Деңгейі орналасқан катетер Көлемі жергілікті анестетикасы ( мл ) Аяқтағы оталарL1-S2L36 Іштің төменгі бөлігіндегі отаTh10-L2Th125 Ота жуан ішекке, тік ішекке, қуықта Th9-S5Th126 Бүйрекке отаTh9-L1Th115 Оталар құрсақ және қолқада орналасуында кездеседі Th7-L1Th105 Іштің жоғарғы бөлігіндегі оталар Th6-Th11Th84 Өңешке отаTh4-Th10Th74 Торакальды отаTh4-Th8Th64

ЭПИДУРАЛЬДЫ ЖАҒДАЙДА ОПИАТТАРДЫ ЕНГІЗУ НАУҚАСТЫҢ ЖАСЫНА БАЙЛАНЫСТЫ ДОЗАЛАР ТАҒАЙЫНДАУ Жасы Деңгейі орналасқан катетер Th4 – Th11Th12 – L тен жоғары12 ПрепаратДоза (болюс)Әсер ету (уақыты) Морфин50 mcg/kg ( 2 – 4 mg ) Фентанил1 mcg/kg2 - 4 Суфентанил 0, 2 mcg/kg (30 mcg дейін) 3 - 6

ЭПИДУРАЛЬДІ АНАЛЬГЕЗИЯ ЖҮРГІЗУ КЕЗІНДЕ ШКАЛАЛАР ҮШІН ПАЙДАЛАНЫЛАТЫН МОНИТОРИНГ 1. Визуалды-аналогтық шкала (ВАШ): 0 – 10 см 1 см = 1 балл; Көңіл-күйі: жақсы, орташа, қанағаттанарлық, нашар, өте нашар 2. Седациялық шкала Ramsay бойынша: науқас сергекті кезінде= 0; қозғалмалы науқас вербальную ынталандыруғажауап беретін = 1; қозғалмалы науқас тактильді стимуляцияға жауап беретін = 2; стимуляцияға жауап бермейтің науқас= Bromage шкаласы моторлы блогына бағалау үшін: 0 = моторлы блоктың болмауы кезінде(жамбас-санды бүгу толық көлемде, тізе және тобық буындары); 1 = аяқты ұзақ уақыт көтере алмау қабілетсіздігі (тізе және тобық буындардағы қозғалыстар сақталады); 2 = тізе буындарын майыстыру қабілетсіздігі (тобық буының қозғалыстар ғана қабілетті ); 3 = жамбас-сан, тізе және голеностопных буындарының майыстыруға және қозғалыстарға қабілетсіздігі.

КЕУДЕ ПАРАВЕРТЕБРАЛДЫ ШЕКТЕУІ. АНАТОМИЯ ПВК (ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНОЕ КЕҢІСТІК). Сына тәрізді кеністік Медиалды қабырға Омыртқа денесі Омыртқааралық дисуі Омыртқааралық қуыс Алдынғы-латериалды қабырға париетальды плевра Кеуде ішілк фасция Артқы қабырға Кеуде омыртқаның бүйір өсіндісі Қабырға бастары, алдыңғы қабырғаның- көлденең байлауы Латеральды– айқын шектері жоқ, қабырғааралық кеңістігімен шектеседі

УЗ-АНАТОМИЯ ПВК.

КЕУДЕНІҢ ПАРАВЕРТЕБРАЛДЫ ШЕКТЕУІ. АНАТОМИЯ ПВК ПВК-нің кеңістігі қамтиды: жұлын-ми нервтері, ақ және сұр коммуникантты бұтақтары, симпатикалық бағана симпатикалық блок, қабырғааралық қантамырлары мен майлары Кеуде ПВК-сі: омыртқа аралық тесіктердің нервтер блокадасының шығуы омыртқа бағанына жергілікті анестетиканы енгізу бойымен блокты анальгезияны тудырады Әсер ету механизмі : анестетиктер тікелей жүйкеге әсер етеді, коммуникантты бұтақтарға және симпатикалық тізбекке

ПРЕПАРАТТАР бупивакаин/левобупивакаин/ропивакаин 0.25%- 0.5% мл немесе 0.3 мл/кг 3-6 мл/сегмент қайталама болюсы 3-8 сағат инфузияның жылдамдығы 0.1 мл/кг/сағ клофелин 1 мкг/кг бермейді артықшылықтары : - опиаттар - адреналин

АНЕСТЕТИКАНЫ ТАРАТУ Жоғары және төмен Латеральды (қабырғааралық) Медиальды (эпидуральды) Орнында қалады

ҚАРСЫ КӨРСЕТІЛІМ Абсолютты Жергілікті іріңді қабыну процессі ісік паравертебральды кеңістік деңгейінде пункция жергелікті анестетиктерге аллергиясы науқастың қарсылығы Салыстырмалы коагулопатия антикоагулянтар ауыр респираторлы бұзылулар (тәуелділік науқастың сүйек аралық бұлшық жұмысна) парез диафрагмасы омыртқаның ауыр деформациясы

АСҚЫНУЫ 2,6%-5% Блокаданың тиімсіздігі (10% дейін) Гипотензия Қан тамырларының пункциясы/ гематома Плевральды пункция/ пневмоторакс/гемоторакс (емі консервативті) Нервтің зақымдалуы Эпидуральды инъекция. Жаппай жұлын анестезия

ИНТРАПЛЕВРАЛЬДЫ АНАЛГЕЗИЯ Жүзеге асырылады : Катетер қою арасындағы кеңістікке париетальды және висцеральды плевраға перкутанды хирургқа дейін жабу торакотомды жара

ИНТРАПЛЕВРАЛЬДЫ АНАЛГЕЗИЯ Артықшылықтары : қарапайымдылық әдісі Кемшілігі: Сапалы аналгезияға және тарату анестетиканың тәуелді болуына плевральдық дренаждар мен ауырлық күшіне (науқастың) Жергілікті анестетик жиі нашар қолданылады және ішінара жоғалған кезде белсенді аспирация бірі- кеуде арқылы плевральды дренаждарға Кеуде эпидуральды және паравертебральды блокадада аналгезияның сапасы нашар кезінде

ҚАБЫРҒААРАЛЫҚ БЛОКА

ҚАБЫРҒААРАЛЫҚ БЛОКАДА Артықшылықтары: Техникалық қарапайымдылығы (хирург тікелей көзбен шолу кезінде орындалуы мүмкін ); Жергілікті анестетика бірлі-жарым инъекция (5 – 10 мл) деңгейінде тіліктің 2 аралықтарда жоғары және 3 аралықтарда деңгейінен төмен тілік; Операциядан кейінгі катетер үшін ұзартылған аналгезии суб - немесе экстраплевральды қалта кейіннен диффузиялық жергілікті анестетика – қабырғааралық нервтерге қойылады Пайдалы шағын тіліктерге (миниторакотомия), күшейту үшін әрекет ПКА, қарсы ГЭА және ПВК, сондай-ақ қолайлы ояту науқастың қою кезінде эпидуральды катетер операциядан кейінгі кезеңде (жоспардан тыс конверсия отырып, ВАТС арналған торакотомию, шұғыл операция).

ҚАБЫРҒААРАЛЫҚ БЛОКАДА Асқынуы: Пневмоторакс; Гемоторакс; Жүйелі реакцияға уыттылығы; Аналгезияның жеткіліксіздігі.

ӨКПЕНІ ОҚШАУЛАУ ӘДІСТЕРІ 1. Екі саңылаулық түтік 2. Бронхиальды блокерлер 3. Эндобронхиальды түтік

1.ЕКІ САҢЫЛАУЛЫҚ ТҮТІК Сол және оң жақ түтіктер (жиі пайдаланылады сол жақта– анатомиялық себептерге байланысты) Өкпе сенімді оқшаулау, Екі өкпегеде тәуелсіз қол жеткізу, мүмкін тәуелсіз желдету, санациялау Орнату тереңдігі мен мөлшері тәуелді өсу

ЕКІ САҢЫЛАУЛЫҚ ТҮТІК

Кемшілігі: 1. Аспирациялық катетер енгізу үшін диаметрі жеткіліксіз 2. Сәйкес келмейді: - жағдай қиын кеш дискинезия және тіркелген мойын бөлімінің- КД төмендеген диаметрі - Аномалиялық КД кезінде 3. Жақтық түтіктерді енгізу кейде қиын/мүмкін емес Артықшылығы: 1. Тиімді конструкция 2. Екі өкпегеде желдетуге болады ауыстыру түтіктері жоқ болсада 3. Өкпеде тез ауаны кіргізу және ауаны шығару

Түтік өлшемдерін таңдау (оңай болмайды)! Large (39F) – ер адам Medium (37F) – әйел адам Small (35F) – бойы аса ұзын емес әйелдер, жасөспірімдер 35-37F – бойы қысқа 37-39F – бойы орташа 39-41F – бойы ұзын/ аса ұзын

ЕКІ САҢЫЛАУЛЫҚ ТҮТІККЕ ҚАРСЫ КӨРСЕТІЛІМ 1. Ірі КД обструкция 2. Қиын интубация 3. Шектеулі тәжірибесі бар анестезиолог 4. Шектелуі немесе тұрақсыздық мойын бөлімінің 5. КД шағын диаметрлі(балалар, үлкен адамдар бірақ бойы қысқа)

ЭНДОБРОНХИАЛЬДЫ БІР САҢЫЛАУЛЫҚ ТҮТІК Кемшіліктері: 1. Желдендіруі жоқ өкпеде мүмкін емес жүргізу ФБС және санация (қарама- қарсы көрсеткіш). Кеңірдік арқылы өткізу кезінде резекция/пульмонэктомиядан кейін дені сау өкпеге бөлінді түсуі мүмкін 2. Түтіктерді ауыстырмай екі өкпеде де желдендіру мүмкін емес 3. Түтіктерді бөлек өткізуге болмайды Артықшылығы: 1. Жағдай қиын КД және тіркелген мойын бөлімінің дейін физикалық негіздерін өлшеу 2. КД аз диаметрде 3. КД аномалияларында

ТҮТІКТІ ЕНГІЗУДІҢ ҮШ ТҮРІ

ТОК ЭЛЕКТРОҚОЗҒАЛТҚЫШЫН ДҰРЫС ЖАҒДАЙДА ОРНАЛАСТЫРУЫН РАСТАУ 1. Клиникасы – тыныс алуын қозғалыстарын бағалау, аускультация, капнография 2. Стандартты фиброоптикалық верификация

БРОНХИАЛЬДЫ БЛОКЕРЛЕР Кемшілігі Орналастыру өте қиын Жылжуы неғұрлым ықтимал; тотальды обструкциялық желдетуді тудыруы мүмкін. Өкпені ауамен толтыру ұзақ уақыт кетеді Аспирациялық қақырық болғанда катетерді дистальді енгізу мүмкін емес Орналастыру үшін екі оператор қажет Артықшылығы Интубация жасау қиын, трахеостоманың болуы, тіркелген мойын бөлімі Селективті блокада(мысалы, өкпенің жоғарғы жағы)

БРОНХИАЛЬНЫЙ БЛОКЕР Univent түтігі – бір саңылаулық түтік бүйір каналдық блокер үшін