1 БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА «Все, что сопровождается свистящими хрипами, является бронхиальной астмой, пока не доказано обратное». Орындаған: Спанова А

2 Бронхиальная астма - это заболевание, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперактивностью и периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов.

3 Бронхиальная обструкция часто бывает обратимой и купируется либо под влиянием лечения, либо спонтанно. Бронхиальная обструкция часто бывает обратимой и купируется либо под влиянием лечения, либо спонтанно. В ХХI веке возросла роль аллергических заболеваний, в том числе БА. Эта патология охватывает все континенты. В ХХI веке возросла роль аллергических заболеваний, в том числе БА. Эта патология охватывает все континенты. 4-8% населения земного шара

4

5 К наиболее важным факторам, ответственным за развитие БА, относятся аллергены, которые сенсибилизируют дыхательные пути, провоцируют начало заболевания и в дальнейшем поддерживают течение болезни.

6 Бытовые аллергены ( клещи домашней пыли) Они содержаться в коврах, драпировочном материале, постельных принадлежностях, мягких игрушках, мягкой мебели. Они содержаться в коврах, драпировочном материале, постельных принадлежностях, мягких игрушках, мягкой мебели. Круглогодичное возникновение обострений, приступы развиваются преимущественно ночью. Круглогодичное возникновение обострений, приступы развиваются преимущественно ночью. Рекомендуются исключение из обихода вышеперечисленных предметов обихода, влажная ежедневная уборка помещения, кипячение постельного белья, проветривание на солнце или его вымораживание. Рекомендуются исключение из обихода вышеперечисленных предметов обихода, влажная ежедневная уборка помещения, кипячение постельного белья, проветривание на солнце или его вымораживание. В качестве набивного материала для одеял и подушек желательно использовать синтепон, использовать аттрактанты. В качестве набивного материала для одеял и подушек желательно использовать синтепон, использовать аттрактанты.

7 Аллергены животного происхождения шерсть, пух, перо, перхоть, экскременты, слюна разнообразных животных (кошек, собак, хомяков, морских свинок, птиц, кроликов, а также насекомых - тараканов). шерсть, пух, перо, перхоть, экскременты, слюна разнообразных животных (кошек, собак, хомяков, морских свинок, птиц, кроликов, а также насекомых - тараканов). Не следует содержать в квартире аллергиков аквариумы, так как сухой корм обладает выраженной аллергенной активностью. Не следует содержать в квартире аллергиков аквариумы, так как сухой корм обладает выраженной аллергенной активностью. Даже после удаления животного из квартиры высокий уровень аллергенов в доме сохраняется в течение нескольких лет. Даже после удаления животного из квартиры высокий уровень аллергенов в доме сохраняется в течение нескольких лет.

8 Грибковые аллергены вызывают сенсибилизацию к плесневым и дрожжевым грибам. вызывают сенсибилизацию к плесневым и дрожжевым грибам. Грибы содержатся как внутри помещений, так и в окружающей среде. Грибы содержатся как внутри помещений, так и в окружающей среде. Необходимы проветривание помещений, борьба с влажностью и очагами плесени. Необходимы проветривание помещений, борьба с влажностью и очагами плесени. Грибы могут находиться в большом количестве весной в непросушенной даче, в прелой листве на приусадебном участке. Грибы могут находиться в большом количестве весной в непросушенной даче, в прелой листве на приусадебном участке.

9 Пыльцевые аллергены Вид Периоды обострения деревья и кустарники (береза, ольха, лещина, орешник, ива, дуб, каштан, тополь, ясень и др.) весенний(апрель-май) злаковые травы (тимофеевка, овсяница, мятлик, пырей, греча, пшеница и т.д.) летний(июнь-август) сорные травы (лебеда, амброзия, одуванчик, конопля, крапива, полынь и т.д.) осенний(август-октябрь)

10 Пыльцевые аллергены Уменьшение контакта с пыльцой осуществляется путем ограничения прогулок, кондиционирования воздуха жилых помещений, временного переезда на жительство в климатические зоны, где период цветения причинно значимых растений завершился или еще не начался. Уменьшение контакта с пыльцой осуществляется путем ограничения прогулок, кондиционирования воздуха жилых помещений, временного переезда на жительство в климатические зоны, где период цветения причинно значимых растений завершился или еще не начался. Эффективна специфическая иммунотерапия. Эффективна специфическая иммунотерапия.

11 Химические вещества (ксенобиотики) промышленные химические вещества (хром, никель, марганец, формальдегид). промышленные химические вещества (хром, никель, марганец, формальдегид). Под действием техногеннойй загрязненного воздуха может изменяться структура и повышаться иммуногенность пыльцы и других «натуральных» антигенов. Под действием техногеннойй загрязненного воздуха может изменяться структура и повышаться иммуногенность пыльцы и других «натуральных» антигенов.

12 Лекарственные средства антибиотики, особенно пенициллинового ряда, антибиотики, особенно пенициллинового ряда, сульфаниламиды, сульфаниламиды, витамины, витамины, ацетилсалициловая кислота и другие нестероидные противовоспалительные препараты. ацетилсалициловая кислота и другие нестероидные противовоспалительные препараты.

13 Факторы, способствующие возникновению БА респираторные инфекции, респираторные инфекции, поллютанты (загрязнение атмосферного воздуха промышленными отходами), поллютанты (загрязнение атмосферного воздуха промышленными отходами), поллютанты помещений (газовые плиты), поллютанты помещений (газовые плиты), вещества, выделяемые при приготовлении пищи, вещества, выделяемые при приготовлении пищи, химические вещества, выделяющиеся из отделочных материалов, химические вещества, выделяющиеся из отделочных материалов, моющие синтетические средства. моющие синтетические средства.

14 Факторы, способствующие возникновению БА табакокурение, в том числе и пассивное. табакокурение, в том числе и пассивное. стрессовые ситуации и физическая нагрузка. стрессовые ситуации и физическая нагрузка. продукты и вещества, содержащиеся в продуктах: цитрусовые, шоколад, мед, орехи, искусственные красители, консерванты, гистамин и др. продукты и вещества, содержащиеся в продуктах: цитрусовые, шоколад, мед, орехи, искусственные красители, консерванты, гистамин и др. Нередко ингаляционные аллергены имеют общие антигенные свойства с определенными пищевыми веществами. Например, пьшьца злаковых растений, пыльца полыни и подсолнечник могут спровоцировать перекрестную аллергию к ракообразным, пыльца березы - к моркови, яблокам, грече. Нередко ингаляционные аллергены имеют общие антигенные свойства с определенными пищевыми веществами. Например, пьшьца злаковых растений, пыльца полыни и подсолнечник могут спровоцировать перекрестную аллергию к ракообразным, пыльца березы - к моркови, яблокам, грече.

15 ПАТОГЕНЕЗ Воспаление дыхательных путей Гиперактивность бронхов Ограничение воздушного потока Острая бронхоконстрикция бронхоконстрикция отек стенок дыхательных путей образование хронических слизистых пробок моделирование дыхательных путей

16

17 Клинические формы БА экзогенная (атипическая), экзогенная (атипическая), эндогенная эндогенная (неутопическая, криптогенная), (неутопическая, криптогенная), аспириновая, аспириновая, астма физического усилия, астма физического усилия, психоэмоциональная. психоэмоциональная.

18 Особые формы БА профессиональная БА профессиональная БА ночная БА ночная БА кашлевая астма кашлевая астма

19 Классификация БА по степени тяжести Формы Характеристика Легкое эпизодическое (интермиттиру- юшее) 1. кратковременные симптомы реже 1 раза в нед; 2. короткие обострения (от нескольких часов до нескольких дней); 3. ночные симптомы менее 2 раз в мес.; 4. отсутствие симптомов и нормальная функция внешнего дыхания между обострениями; 5. ПСВ и ОФВ 1 - больше 80% от должных; 6. разброс показателей пев - менее 20%.

20 Классификация БА по степени тяжести Легкое персистирующее 1. симптомы от 1 раза в неделю до 1 раза в день; 2. обострения могут снижать физическую активность и нарушать сон; 3. ночные симптомы более 2 раз в мес; 4. ПСВ и ОФВ1 - менее 80% от должных; 5. разброс показателей пев %.

21 Классификация БА по степени тяжести Среднетяжелое течение течение 1. ежедневные симптомы; 2. обострения могут приводить к ограничению физической активности и сна; 3. ночные симптомы более 1 раза в нед; 4. ПСВ и ОФВ % от должных; 5. суточный разброс показателей пев - более 30%.

22 Классификация БА по степени тяжести Тяжелое 1. постоянное наличие симптомов; 2. частые ночные приступы; 3. ограничение физической активности из-за симптомов астмы; 4. ПСВ и ОФВ1 - менее 60% от должных; 5. суточный разброс ПЕВ - более 30%.

23 Клиника 1. кашель, усиливающегося в ночное время, 2. рецидивирующие свистящие хрипы, 3. чувство стеснения в грудной клетке, 4. повторные эпизоды затрудненного дыхания, 5. обратимость обструкции - исчезновение симптомов спонтанно или после применения бронходилататоров и противовоспалительных препаратов.

24 Астматический статус - затянувшийся приступ БА, устойчивый к проводимой терапии и характеризующийся выраженной и остро прогрессирующей дыхательной недостаточностью, обусловленной обструкцией воздухопроводящих путей, при сформировавшейся резистентности больного к адреностимулирующим средствам.

25 Особенности анамнеза факторы, провоцирующие обострения; сезонность обострений; факторы, провоцирующие обострения; сезонность обострений; повторные обструктивные бронхиты, протекающих на фоне нормальной температуры; повторные обструктивные бронхиты, протекающих на фоне нормальной температуры; сопутствующие аллергические заболевания (атопический дерматит, аллергический ринит, аллергический конъюнктивит и т.д.); сопутствующие аллергические заболевания (атопический дерматит, аллергический ринит, аллергический конъюнктивит и т.д.); наследственную отягощенность по аллергическим заболеваниям, в том числе БА; наследственную отягощенность по аллергическим заболеваниям, в том числе БА; исчезновение симптомов при устранении контакта с аллергеном (эффект элиминации); исчезновение симптомов при устранении контакта с аллергеном (эффект элиминации);

26 Особенности анамнеза связь приступов удушья С физическим напряжением (быстрая ходьба, смех); связь приступов удушья С физическим напряжением (быстрая ходьба, смех); влияние метеорологических факторов (холод, повышенная влажность); влияние метеорологических факторов (холод, повышенная влажность); непереносимость нестероидной противовоспалительной терапии (ацетилсалициловая кислота и др.); непереносимость нестероидной противовоспалительной терапии (ацетилсалициловая кислота и др.); наличие нарушений носового дыхания; наличие нарушений носового дыхания; При осмотре можно выявить изменения кожных покровов и слизистых, характерные для аллергических проявлений: крапивницу, папулезные и эритематозные высыпания, следы расчесов, конъюнктивит. При осмотре можно выявить изменения кожных покровов и слизистых, характерные для аллергических проявлений: крапивницу, папулезные и эритематозные высыпания, следы расчесов, конъюнктивит. БА может сочетаться с такими заболеваниями кожи, как нейродермит, экзема, псориаз. БА может сочетаться с такими заболеваниями кожи, как нейродермит, экзема, псориаз.

27 Клиника При обострении заболевания больной может принимать вынужденное положение тела, при котором чувство нехватки воздуха беспокоит его меньше. При обострении заболевания больной может принимать вынужденное положение тела, при котором чувство нехватки воздуха беспокоит его меньше. Наблюдаются экспираторная одышка, раздувание крыльев носа при вдохе, прерывистая речь, возбуждение, включение вспомогательной дыхательной мускулатуры. Наблюдаются экспираторная одышка, раздувание крыльев носа при вдохе, прерывистая речь, возбуждение, включение вспомогательной дыхательной мускулатуры. Грудная клетка во время приступа расширяется и занимает инспираторное положение. Грудная клетка во время приступа расширяется и занимает инспираторное положение.

28 Визуальный осмотр При перкуссии над легкими определяется коробочный звук, нижние границы легких смещены вниз, подвижность краев во время вдоха и выдоха резко ограничена. При перкуссии над легкими определяется коробочный звук, нижние границы легких смещены вниз, подвижность краев во время вдоха и выдоха резко ограничена. При аускультации отмечается удлиненный выдох, выслушивается большое количество сухих свистящих хрипов. При аускультации отмечается удлиненный выдох, выслушивается большое количество сухих свистящих хрипов.

29 Визуальный осмотр В случае астматического статуса количество сухих хрипов может уменьшаться («немое легкое»). В случае астматического статуса количество сухих хрипов может уменьшаться («немое легкое»). К концу приступа появляются жужжащие, влажные незвучные хрипы. К концу приступа появляются жужжащие, влажные незвучные хрипы.

30 Лабораторные исследования В анализах крови характерных изменений нет. Часто выявляется эозинофилия, однако ее нельзя считать патогномоничным симптомом. В анализах крови характерных изменений нет. Часто выявляется эозинофилия, однако ее нельзя считать патогномоничным симптомом.

31 Исследование мокроты при обострении определяются эозинофилы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко- Ле Йдена. при обострении определяются эозинофилы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко- Ле Йдена.

32 Исследование кислотно- основного состояния и газового состава крови возникновение гипокапнии, возникновение гипокапнии, увеличение парциального давления углекислого газа (рСО2). увеличение парциального давления углекислого газа (рСО2).

33 Рентгенография легких Неспецифичность. Неспецифичность. Во время обострений - признаки эмфизематозного вздутия легочной ткани, куполы диафрагмы уплощены, ребра расположены горизонтально. Во время обострений - признаки эмфизематозного вздутия легочной ткани, куполы диафрагмы уплощены, ребра расположены горизонтально. При затянувшемся приступе могут развиться ателектазы и эозинофильные инфильтраты. При затянувшемся приступе могут развиться ателектазы и эозинофильные инфильтраты. Во время ремиссий рентгенологические изменения чаще всего не определяются. Во время ремиссий рентгенологические изменения чаще всего не определяются.

34 Кожные тесты позволяют определить спектр сенсибилизации, позволяют определить спектр сенсибилизации, выявить факторы риска и триггеры, на основании чего в дальнейшем рекомендуются профилактические мероприятия и специфическая аллерговакцинация. выявить факторы риска и триггеры, на основании чего в дальнейшем рекомендуются профилактические мероприятия и специфическая аллерговакцинация. Однако следует учитывать, что у ряда больных кожные тесты могут быть ложно негативными или ложнопозитивными. Однако следует учитывать, что у ряда больных кожные тесты могут быть ложно негативными или ложнопозитивными.

35 Спирометрия Оценивают степень обструкции, ее обратимость и вариабельность, а также тяжесть течения заболевания. Оценивают степень обструкции, ее обратимость и вариабельность, а также тяжесть течения заболевания. Функция легких считается нормальной при отношении ОФВ к ФЖЕЛ, равной более 80-90%. Функция легких считается нормальной при отношении ОФВ к ФЖЕЛ, равной более 80-90%. Любые значения ниже предполагают бронхиальную обструкцию. Любые значения ниже предполагают бронхиальную обструкцию. Ингаляция бронхолитика при БА вызывает увеличение ОФВ более 12%. Ингаляция бронхолитика при БА вызывает увеличение ОФВ более 12%. С помощью этих же методов подбирается наиболее эффективный для данного больного бронхолитик. С помощью этих же методов подбирается наиболее эффективный для данного больного бронхолитик.

36 Пневмотахометрия (ПТМ) Степень обструкции бронхов оценивают по форме кривой «поток- объем» и снижению скоростных показателей потока выдыхаемого воздуха. Степень обструкции бронхов оценивают по форме кривой «поток- объем» и снижению скоростных показателей потока выдыхаемого воздуха. Во время приступа отмечается генерализованная обструкция, затруднение движения воздуха при спокойном и форсированном дыхании. Во время приступа отмечается генерализованная обструкция, затруднение движения воздуха при спокойном и форсированном дыхании. После приступа сначала наступает клиническое улучшение, затем восстановление функциональных показателей. После приступа сначала наступает клиническое улучшение, затем восстановление функциональных показателей. В межприступный период изменение ФВД определяется у 62% больных БА. В межприступный период изменение ФВД определяется у 62% больных БА. Изменения связаны с обструкцией периферических бронхов, приводящей к уменьшению максимальных объемных скоростей (МОС) потока форсированного вьдоха при 25%,50% и 75%,25-50% и 75-85% ФЖЕЛ (млjс) и во 2-й половине кривой «поток-объем»: МОС50, МОС75, МОС25_50, МОС75-85 Изменения связаны с обструкцией периферических бронхов, приводящей к уменьшению максимальных объемных скоростей (МОС) потока форсированного вьдоха при 25%,50% и 75%,25-50% и 75-85% ФЖЕЛ (млjс) и во 2-й половине кривой «поток-объем»: МОС50, МОС75, МОС25_50, МОС75-85 Снижение скоростей потока, как на кривой «поток-объем», так и на спирограмме, и не только в конце форсированного выдоха, но и в его начале, указывает на генерализованный характер обструкции. Снижение скоростей потока, как на кривой «поток-объем», так и на спирограмме, и не только в конце форсированного выдоха, но и в его начале, указывает на генерализованный характер обструкции.

37 У пациентов с симптомами, характерными для бронхиальной астмы, но с нормальными показателями функции легких, исследование ФВД в межприступный период должны быть проведены пробы на выявление гиперреактивности.

38 Тесты с метахолином, гистамином, физическими нагрузками. При БА регистрируется не менее 20% падение показателя ОФВ1, измеряемым до и между возрастающими концентрациями ингалируемого агента.

39 Бронхоскопия проводится только В случаях трудной дифференциальной диагностики (инородное тело, пороки развития, онкология).

40 Самоконтроль Пикфлуометрия - определение пиковой скорости выдоха. При БА пиковая скорость выдоха (ПСВ) увеличивается не менее чем на 15% после ингаляции бронхолитика. Для контроля за БА также учитывается разброс показателей в вечерние и утренние часы. Метод позволяет проводить пациентам самостоятельный ежедневный мониторинг своего состояния в течение 2-3 месяцев, что необходимо для коррекции терапии согласно ступенчатому подходу к лечению БА.

41 Дифференциальная диагностика ХОБЛ; ХОБЛ; аспирацию инородного тела; аспирацию инородного тела; бронхиолит; бронхиолит; муковисцидоз; муковисцидоз; первичные иммунодефициты; первичные иммунодефициты; синдром первичной цилиарной дискинезии; синдром первичной цилиарной дискинезии; трахео- или бронхомаляцию; трахео- или бронхомаляцию; стеноз или сужение дыхательных путей, связанные с наличием гемангиом или других опухолей, гранулем или кист; стеноз или сужение дыхательных путей, связанные с наличием гемангиом или других опухолей, гранулем или кист; облитерирующий бронхиолит; облитерирующий бронхиолит; интерстициальные заболевания легких; интерстициальные заболевания легких; пороки развития сосудов, вызывающие внешнее сдавление дыхательных путей; пороки развития сосудов, вызывающие внешнее сдавление дыхательных путей;

42 Дифференциальная диагностика застойные пороки сердца; застойные пороки сердца; сердечную астму; сердечную астму; туберкулез; туберкулез; бронхолегочную дисплазию; бронхолегочную дисплазию; долевую эмфизему; долевую эмфизему; синдром гипервентиляции (синдром Да Коста); синдром гипервентиляции (синдром Да Коста); симптоматический бронхоспазм у больных истерией; симптоматический бронхоспазм у больных истерией; дисфункцию голосовых связок; дисфункцию голосовых связок; метастазирующий карциноид; метастазирующий карциноид; бронхоспазм у больных узелковым периартериитом; бронхоспазм у больных узелковым периартериитом; диссеминированную эозинофильную коллагеновую болезнь; диссеминированную эозинофильную коллагеновую болезнь; коклюш; коклюш; психогенное диспноэ. психогенное диспноэ.

43 Дифференциальная диагностика (методы обследования) рентгенография легких (выявление пневмоторакса, объемных процессов, поражения плевры, буллезных изменений, интерстициального фиброза и др.); рентгенография легких (выявление пневмоторакса, объемных процессов, поражения плевры, буллезных изменений, интерстициального фиброза и др.); ЭКГ, ЭХОКГ (исключение поражения миокарда); ЭКГ, ЭХОКГ (исключение поражения миокарда); общий анализ мокроты; общий анализ мокроты; общеклинический анализ крови; общеклинический анализ крови; бронхоскопия; бронхоскопия; томография; томография; ФВД. ФВД.

44 Дифференциальная диагностика Наиболее сложна дифференциальная диагностика у пожилых людей. У пожилых пациентов появление свистящих хрипов, кашля, одышки может быть связано с левожелудочковой недостаточностью Наиболее сложна дифференциальная диагностика у пожилых людей. У пожилых пациентов появление свистящих хрипов, кашля, одышки может быть связано с левожелудочковой недостаточностью Усиление этих симптомов при физической нагрузке и по ночам еще более усложняет правильную постановку диагноза. Такие больные должны быть обследованы для исключения ИБС, гипертонической болезни (ГБ). Усиление этих симптомов при физической нагрузке и по ночам еще более усложняет правильную постановку диагноза. Такие больные должны быть обследованы для исключения ИБС, гипертонической болезни (ГБ). Кашлевой вариант БА, при котором приступы кашля являются аналогом приступов удушья, необходимо дифференцировать с другими заболеваниями, сопровождающимися этим синдромом. Кашлевой вариант БА, при котором приступы кашля являются аналогом приступов удушья, необходимо дифференцировать с другими заболеваниями, сопровождающимися этим синдромом.

45 Течение и прогноз БА У большинства больных под систематическим наблюдением врача и при условии адекватного лечения удается добиться улучшения (в основном при средней тяжести течения). У большинства больных под систематическим наблюдением врача и при условии адекватного лечения удается добиться улучшения (в основном при средней тяжести течения). Прогноз заболевания зависит от клинико- патогенетического варианта течения БА (при атопической БА он более благоприятный), тяжести, характера течения и эффективности терапии. Прогноз заболевания зависит от клинико- патогенетического варианта течения БА (при атопической БА он более благоприятный), тяжести, характера течения и эффективности терапии. Если рассматривать течение бронхиальной астмы у детей, то возможно спонтанное выздоровление в пубертатном периоде. Если рассматривать течение бронхиальной астмы у детей, то возможно спонтанное выздоровление в пубертатном периоде. Однако в 60-80% случаев бронхиальная астма, начавшаяся в детстве, продолжается и во взрослом периоде. Однако в 60-80% случаев бронхиальная астма, начавшаяся в детстве, продолжается и во взрослом периоде.

46 К понятию «выздоровление» при бронхиальной астме надо подходить с осторожностью, поскольку выздоровление при БА, по существу, представляет лишь длительную клиническую ремиссию, которая может нарушиться под влиянием различных причин. БА – угрожающее жизни заболевание!

47 Причины летальности при БА асфиксический синдром. асфиксический синдром. неназначение, недостаточное или позднее применение кортикостероидной терапии, неназначение, недостаточное или позднее применение кортикостероидной терапии, отсутствие медицинской помощи в период приступа. отсутствие медицинской помощи в период приступа. отсутствие систематического врачебного наблюдения с назначением адекватной терапии, отсутствие систематического врачебного наблюдения с назначением адекватной терапии, недооценка врачом тяжести состояния больного, а также недооценка тяжести своего состояния больным и его близкими. недооценка врачом тяжести состояния больного, а также недооценка тяжести своего состояния больным и его близкими. Развитие желудочковых аритмий и фибрилляции желудочков на фоне передозировки β -агонистов, также с развитием осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Развитие желудочковых аритмий и фибрилляции желудочков на фоне передозировки β -агонистов, также с развитием осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы.

48 Лечение бронхиальной астмы

49 Принципы лечения БА 1. самообразование больных, 2. диспансерное наблюдение, 3. проведение самостоятельного мониторинга БА с помощью пикфлоуметрии, 4. комплексное

50 Лечение соблюдение противоаллергического режимасоблюдение противоаллергического режима медикаментозноемедикаментозное немедикаментозноенемедикаментозное

51 Медикаментозное лечение 2 вида: для базисного лечения и купирования обострения. Принципы подбора терапии: степень тяжести БА у данного пациента; степень тяжести БА у данного пациента; доступность противоастматических препаратов; доступность противоастматических препаратов; особенности системы здравоохранения (в настоящее время ряд препаратов входит в бесплатный перечень для больных БА и инвалидов); особенности системы здравоохранения (в настоящее время ряд препаратов входит в бесплатный перечень для больных БА и инвалидов); семейные и социальные обстоятельства семейные и социальные обстоятельства

52 Ступенчатый подход к терапии (Национальная программа по стратегии лечения бронхиальной астмы) лечение проводится более интенсивно по мере увеличения степени тяжести заболевания. лечение проводится более интенсивно по мере увеличения степени тяжести заболевания. Ступенчатый подход позволяет учитывать разнообразие тяжести течения заболевания у разных людей и у одного и того же пациента в разные временные периоды. Ступенчатый подход позволяет учитывать разнообразие тяжести течения заболевания у разных людей и у одного и того же пациента в разные временные периоды. Целью ступенчатого подхода является достижение контроля над астмой с применением наименьшего количества препаратов. Целью ступенчатого подхода является достижение контроля над астмой с применением наименьшего количества препаратов. Если течение астмы хорошо контролируется в течение 3 мес, то количество и частота приема терапии уменьшаются («ступень вниз»). Если течение астмы хорошо контролируется в течение 3 мес, то количество и частота приема терапии уменьшаются («ступень вниз»). Если течение астмы ухудшается, то количество и частота приема лекарств, соответственно, увеличиваются («ступень вверх»). Если течение астмы ухудшается, то количество и частота приема лекарств, соответственно, увеличиваются («ступень вверх»).

53 «Ступень вниз» Снижение дозы базовой терапии проводится, если состояние больного остается стабильным не менее 3 мес (что контролируется ведением дневника, данными пикфлуометрии и обследованием врача). Снижение дозы базовой терапии проводится, если состояние больного остается стабильным не менее 3 мес (что контролируется ведением дневника, данными пикфлуометрии и обследованием врача). Уменьшение терапии проводится «ступенчато», понижая на 25-50% предыдущую дозу препарата или отменяя дополнительные препараты. Уменьшение терапии проводится «ступенчато», понижая на 25-50% предыдущую дозу препарата или отменяя дополнительные препараты.

54 Критерии неудовлетворительного контроля (Н.П. Княжеская) эпизоды кашля, свистящего или затрудненного дыхания возникают более 3 раз в неделю; эпизоды кашля, свистящего или затрудненного дыхания возникают более 3 раз в неделю; симптомы появляются ночью или в ранние утренние часы; симптомы появляются ночью или в ранние утренние часы; увеличивается потребность в использовании препаратов для облегчения симптомов; увеличивается потребность в использовании препаратов для облегчения симптомов; увеличивается разброс в показателях пев. увеличивается разброс в показателях пев.

55 Цели успешной терапии БА предотвращение обострений; предотвращение обострений; поддержание показателей функции внешнего дыхания как можно ближе к нормальному уровню; поддержание показателей функции внешнего дыхания как можно ближе к нормальному уровню; отсутствие ограничения физической активности, включая занятия спортом; отсутствие ограничения физической активности, включая занятия спортом; отсутствие побочных эффектов и нежелательных явлений от лекарственных препаратов; отсутствие побочных эффектов и нежелательных явлений от лекарственных препаратов; предотвращение формирования необратимой бронхиальной обструкции; предотвращение формирования необратимой бронхиальной обструкции; предотвращение смертности при БА предотвращение смертности при БА

56 Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) Их назначение рекомендовано при персистирующей БА любой степени тяжести. Их назначение рекомендовано при персистирующей БА любой степени тяжести. Длительная терапия не приводит к увеличению частоты развития остеопороза или переломов костей. Длительная терапия не приводит к увеличению частоты развития остеопороза или переломов костей. Чем выше степень тяжести БА, тем большие дозы ингаляционных стероидов надо применять. Чем выше степень тяжести БА, тем большие дозы ингаляционных стероидов надо применять. Противовоспалительный эффект связан с их ингибирующим действием на клетки воспаления и их медиаторы, включая продукцию цитокинов, вмешательство в метаболизм арахидоновой кислоты и синтез лейкотриенов и простагландинов. Противовоспалительный эффект связан с их ингибирующим действием на клетки воспаления и их медиаторы, включая продукцию цитокинов, вмешательство в метаболизм арахидоновой кислоты и синтез лейкотриенов и простагландинов.

57 Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) увеличивают апоптоз и снижают количество эозинофилов путем ингибирования интерлейкина-5 (lL-5), увеличивают апоптоз и снижают количество эозинофилов путем ингибирования интерлейкина-5 (lL-5), приводят к стабилизации клеточных мембран, уменьшают проницаемость сосудов, улучшают функцию 3- адренорецепторов как путем синтеза новых, так и, повышая их чувствительность, стимулируют эпителиальные клетки. приводят к стабилизации клеточных мембран, уменьшают проницаемость сосудов, улучшают функцию 3- адренорецепторов как путем синтеза новых, так и, повышая их чувствительность, стимулируют эпителиальные клетки.

58 ИГКС липофильны, липофильны, быстро инактивируются, быстро инактивируются, короткий период полувыведения из плазмы крови, короткий период полувыведения из плазмы крови, лечение является местным, оно обеспечивает выраженный противовоспалительный эффект, лечение является местным, оно обеспечивает выраженный противовоспалительный эффект, длительно задерживаются в тканях дыхательных путей. длительно задерживаются в тканях дыхательных путей.

59 ИГКС бекламетазон дипропионат, будесонид, бекламетазон дипропионат, будесонид, флутиказон пропионат, флунизолид, флутиказон пропионат, флунизолид, триамцинолона ацетонид, мометазона фуроат. триамцинолона ацетонид, мометазона фуроат. Форма выпуска - дозированные аэрозоли, дозированные порошки, растворы для использования в небулайзерах.

60 ИГКС следует рекомендовать тем больным, у которых обычная потребность в применении β2- агонистов короткого действия составляет 2-3 раза в день и больше. следует рекомендовать тем больным, у которых обычная потребность в применении β2- агонистов короткого действия составляет 2-3 раза в день и больше. ИГКС могут позволить сократить применение системных ГК у больных с ГКС-зависимой БА. ИГКС могут позволить сократить применение системных ГК у больных с ГКС-зависимой БА. Контроль над БА быстрее достигается при назначении более высоких доз ИГКС. Контроль над БА быстрее достигается при назначении более высоких доз ИГКС. Все препараты группы ИГКС в эквивалентных дозах достаточно эффективны. Все препараты группы ИГКС в эквивалентных дозах достаточно эффективны. Доказана эффективность ИГКС при назначении их 2 раза в день. Доказана эффективность ИГКС при назначении их 2 раза в день.

61 Основные пути доставки лекарственных средств в дыхательные пути дозированные аэрозольные ингаляторы (ДЛИ): обычные, «легкое дыхание», в комбинации со спейсером; дозированные аэрозольные ингаляторы (ДЛИ): обычные, «легкое дыхание», в комбинации со спейсером; дозированные порошковые ингаляторы: одноразовые, мультидозовые резервуарные, мультидозовые блистерные; дозированные порошковые ингаляторы: одноразовые, мультидозовые резервуарные, мультидозовые блистерные; небулайзеры: ультразвуковые, струйные. небулайзеры: ультразвуковые, струйные.

62 Преимущества и недостатки: необходимость координации вдоха и начала ингаляции; необходимость координации вдоха и начала ингаляции; портативность; портативность; заправка лекарственных средств в процессе использования; заправка лекарственных средств в процессе использования; стоимость; стоимость; обучение технике ингалирования; обучение технике ингалирования; необходимость сильного инспираторного потока и др. необходимость сильного инспираторного потока и др. Следует учитывать, что у 80% пациентов возникают трудности при использовании дозированных аэрозолей. Следует учитывать, что у 80% пациентов возникают трудности при использовании дозированных аэрозолей.

63 β2 -агонисты длительного действия Добавляются, начиная со 2-й ступени при недостаточности контроля астмы только ИГКС Добавляются, начиная со 2-й ступени при недостаточности контроля астмы только ИГКС альтернатива увеличению доз ингаляционных ГК у больных, плохо отвечающих на противовоспалительную терапию. альтернатива увеличению доз ингаляционных ГК у больных, плохо отвечающих на противовоспалительную терапию. Назначение должно предшествовать очередному повышению доз игкс. Назначение должно предшествовать очередному повышению доз игкс. С другой стороны, назначение этих лекарственных средств в качестве монотерапии не должно практиковаться, так как они не обладают выраженным противовоспалительным действием. С другой стороны, назначение этих лекарственных средств в качестве монотерапии не должно практиковаться, так как они не обладают выраженным противовоспалительным действием.

64 Сальметерол Характеризуется медленным началом действия. Характеризуется медленным началом действия. Бронхорасширяющий эффект наступает через мин после ингаляции и сохраняется 12 ч. Бронхорасширяющий эффект наступает через мин после ингаляции и сохраняется 12 ч. Липофильность сальметерола многократно превышает сальбутамол. Липофильность сальметерола многократно превышает сальбутамол. У большинства больных контроль над БА достигается назначением сальметерола по 50 мкг 2 раза в сутки. У большинства больных контроль над БА достигается назначением сальметерола по 50 мкг 2 раза в сутки.

65

66 Формотерол по клиническим свойствам не уступает сальметеролу. по клиническим свойствам не уступает сальметеролу. Поддерживаюшая доза составляет мкг, входит в состав форадила. Поддерживаюшая доза составляет мкг, входит в состав форадила. Формотерол, как полный агонист β 2- адренорецепторов, обладает несколько большим эффектом и более дозозависим. Это позволяет осушествлять подбор минимально эффективной дозировки. Формотерол, как полный агонист β 2- адренорецепторов, обладает несколько большим эффектом и более дозозависим. Это позволяет осушествлять подбор минимально эффективной дозировки.

67 К комбинированным препаратам относятся серетид мультидиск и сuмбикорт турбухалер. К комбинированным препаратам относятся серетид мультидиск и сuмбикорт турбухалер. В состав серетида входит сальметерола ксинофоати флютиказона пропионат. В состав серетида входит сальметерола ксинофоати флютиказона пропионат. Составными компонентами симбикорта являются будесонид и формотерола Фумарат, что дает возможность гибкого дозирования (1-4 ингаляций в сутки) в зависимости от состояния больного. Составными компонентами симбикорта являются будесонид и формотерола Фумарат, что дает возможность гибкого дозирования (1-4 ингаляций в сутки) в зависимости от состояния больного.

68 Формы выпуска аэрозоль (беротек, сальбутамол и др.); аэрозоль (беротек, сальбутамол и др.); таблетки (сальтос, действующих около 12 ч); таблетки (сальтос, действующих около 12 ч); порошок - сальбен (сальбутамол в ингаляторе циклохалер). порошок - сальбен (сальбутамол в ингаляторе циклохалер).

69 Системные стероиды Применяют при обострении заболевания перорально или внутривенно высокими дозами. Применяют при обострении заболевания перорально или внутривенно высокими дозами. При длительном приеме формируют системные осложнения. При длительном приеме формируют системные осложнения. Назначение при персистирующей БА сразу определяет больного как тяжелого и требует назначения высоких доз игкс и ингаляционных β2 -агонистов длительного действия. Назначение при персистирующей БА сразу определяет больного как тяжелого и требует назначения высоких доз игкс и ингаляционных β2 -агонистов длительного действия.

70 Ведение больного на монотерапии системными стероидами является грубой врачебной ошибкой, так как требует более высоких доз глюкокортикостероидов и приводит к развитию тяжелых осложнений. Недопустим контроль БА только системными ГК !

71 Осложнения, возникающие при длительном приеме гк остеопороз; остеопороз; АГ; АГ; сахарный диабет; сахарный диабет; подавление гипоталамо- гипофизарно- надпочечниковой системы; подавление гипоталамо- гипофизарно- надпочечниковой системы; катаракта; катаракта; глаукома; глаукома; ожирение ожирение

72 План обследования больных, длительно получающих ГК регулярный контроль физического развития; регулярный контроль физического развития; контроль АД; контроль АД; обследование с помощью щелевой лампы для своевременного выявления катаракты; обследование с помощью щелевой лампы для своевременного выявления катаракты; контроль электролитного обмена; контроль электролитного обмена; систематическое исследование уровня сахара; систематическое исследование уровня сахара; анализ кала на скрытую кровь; анализ кала на скрытую кровь; оценка признаков возможного воспалительного процесса в легких или других органах; оценка признаков возможного воспалительного процесса в легких или других органах; исследование базального уровня кортизола. исследование базального уровня кортизола.

73 ГКС (преднизолон, метилпреднизолон) минимальный минералокортикоидный эффект, минимальный минералокортикоидный эффект, относительно короткий период полувыведения относительно короткий период полувыведения нерезко выраженное действие на поперечнополосатую мускулатуру. нерезко выраженное действие на поперечнополосатую мускулатуру. Если возможно, их следует назначать через день. Если возможно, их следует назначать через день.

74 ГКС Триамцинолон противопоказан беременным и детям, поражает ЖКТ, ведет к развитию мышечной дистрофии. Триамцинолон противопоказан беременным и детям, поражает ЖКТ, ведет к развитию мышечной дистрофии. Дексаметазон обладает выраженным подавлением функции коры надпочечников и низкоэффективен при БА Дексаметазон обладает выраженным подавлением функции коры надпочечников и низкоэффективен при БА Применение депонированных форм длительного действия категорически не рекомендуется. Применение депонированных форм длительного действия категорически не рекомендуется.

75 Врачебные ошибки при БА неназначение ИГКС; неназначение ИГКС; недооценка степени тяжести на предшествующих этапах; недооценка степени тяжести на предшествующих этапах; попытка контроля воспаления в период обострения низкими дозами ГК, применение β - блокаторов; попытка контроля воспаления в период обострения низкими дозами ГК, применение β - блокаторов; неправильный подбор системы доставки для ИГКС; неправильный подбор системы доставки для ИГКС; продолжающаяся экспозиция аллергена. продолжающаяся экспозиция аллергена. В ряде случаев имеет место неправильный диагноз БА, где респираторные симптомы являются следствием другой патологии. В ряде случаев имеет место неправильный диагноз БА, где респираторные симптомы являются следствием другой патологии.

76 Врачебные ошибки при БА Следует снижать системные ГК на фоне высоких доз ИГКС, уменьшая дозу не ранее чем каждые 3-4 нед во избежание развития осложне­ ний. На фоне ее снижения нельзя уменьшать дозы ИГКс. После отмены системных ГК титрование ИГКС должно проводиться с учетом ступенчатого подхода. Следует снижать системные ГК на фоне высоких доз ИГКС, уменьшая дозу не ранее чем каждые 3-4 нед во избежание развития осложне­ ний. На фоне ее снижения нельзя уменьшать дозы ИГКс. После отмены системных ГК титрование ИГКС должно проводиться с учетом ступенчатого подхода.

77 Немедикаментозная терапия респираторная терапия (тренировка дыхания, контроль дыхания, интервальная гипоксическая тренировка); респираторная терапия (тренировка дыхания, контроль дыхания, интервальная гипоксическая тренировка); массаж, вибромассаж; массаж, вибромассаж; лечебная физкультура; лечебная физкультура; спелеотерапия и горноклиматическое лечение; физиотерапия; спелеотерапия и горноклиматическое лечение; физиотерапия; иглоукалывание; иглоукалывание; фитотерапия; фитотерапия; психотерапия; психотерапия; санаторно- курортное лечение. санаторно- курортное лечение.

78 Лечебное питание гипоаллергенная диета яйца,цитрусовые, рыба, крабы, раки, орехи продукты с высокой антигенной потенцией Продукты со свойствами со свойствами неспецифических неспецифическихраздражителей перец, горчица острые и соленые продукты

79 Лечебное питание Ограничение углеводов, соли, жидкости Витамины С, Р, А, группы В Соли кальция и фосфора Запрещение алкоголя Ограничение экстрактивных веществ (мясные бульоны)

80 Лечебное питание дробное (5 раз в сутки), дробное (5 раз в сутки), небольшими порциями, небольшими порциями, последний прием пищи не менее чем за 2 ч до сна, последний прием пищи не менее чем за 2 ч до сна, температура пищи обычная. температура пищи обычная. Белки – 100 г, Жиры – 70 г Углеводы – 300 г Калорийность – 2300 ккал Поваренной соли – 7-8 г Общая масса рациона 3 кг Свободной жидкости г

81 Экспертиза трудоспособности БА легкой степени дней БА средней степени дней дней БА тяжелой степени дней, дней, медико-санитарная экспертиза (МСЭ)

82 Диспансеризация Частота наблюдений - не реже 3 раз в год. Частота наблюдений - не реже 3 раз в год. Исследования: Исследования: ОАК, анализ мокроты - 3 раза в год; спирография, ПТМ - 2 раза в год; ОАМ- 2 раза в год; рентгенография органов грудной клетки (флюорография) - 1 раз в год; ЭКГ - 1 раз в год; кожные пробы с аллергенами - по показаниям. кожные пробы с аллергенами - по показаниям. осмотры врачами-специалистами: пульмонологом - 3 раза в год; осмотры врачами-специалистами: пульмонологом - 3 раза в год;отоларингологом, стоматологом - 2 раза в год; фтизиатром - по показаниям.

83 Спасибо за внимание !