СРС на тему: Особенности психических расстройств при соматических заболеваниях Подготовили: Байыс Ермек Әзімхан Маржан 552 ЖМФ Медицинский Университет Астана Кафедра психиатрии и наркологии Астана, 2017 г.

Психосоматические расстройства - это расстройства функций органов и систем, в происхождении и течении которых ведущая роль принадлежит воздействию психотравмирующих факторов (стрессы, конфликты, кризисные состояния и т.п.)

Распространенность психосоматических расстройств психосоматические расстройства встречаются среди населения в %, в общемедицинской практике %.

Гиппократ высказывал идеи связи телесного и душевного 1818 г. немецкий врач Heinroth J. использовал термин «психосоматическое заболевание» для обозначения взаимосвязи телесных и душевных недугов 1922 г. Deutsch F. ввел понятие «психосоматическая медицина»

К. Шнайдер предложил считать условиями появления соматически обусловленных психических нарушений наличие следующих признаков: 1) присутствие выраженной клиники соматического заболевания; 2) присутствие заметной связи во времени между соматическими и психическими нарушениями; 3) определенный параллелизм в течении психических и соматических расстройств; 4) возможное, но не обязательное появление органической симптоматики

Таким образом, этиопатогенез психических расстройств при соматических заболеваниях определяются взаимодействием трех групп факторов: Соматогенные факторы Психогенные факторы Индивидуальные особенности пациента

Классификация психосоматических заболеваний (А.Б.Смулевич) Классические психосоматозы (гипертоническая болезнь, язвенный колит, нейродермит, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и 12-п.к., ревматоидный артрит и др.) Нозогении – реакции на болезнь Соматогении – психические нарушения вследствие соматической вредности Соматоформные расстройства – невротические психические расстройства без соматической патологии

Наиболее часто при воздействии экзогенных вредностей встречаются следующие синдромы («реакции экзогенного типа»): Астенический синдром Синдромы нарушенного сознания (делирий, аменция, сумеречное расстройство, оглушение, сопор, кома) Синдромы расстройства восприятия (галлюцинозы) Эмоциональные нарушения (депрессивные, маниакальные, дисфории, эйфории, эмоц. лабильность и пр.) Галлюцинаторно-бредовые синдромы Кататонический синдром Амнестический (Корсаковский) синдром Судорожный синдром (симптоматическая эпилепсия)

В МКБ-10 соматогенные расстройства представлены преимущественно в Разделе F00-F09– Деменции 1. F00 Деменция при болезни Альцгеймера 2. F01 Сосудистая деменция 3. F02 Деменция при других заболеваниях (при болезни Пика, при эпилепсии, при травмах головного мозга и др.) 4. F03 Деменция неуточненная 5. F04 Органический амнестический синдром (выраженные нарушения памяти – антероградная и ретроградная амнезия – на фоне органической дисфункции)

F05 Делирий, не вызванный алкоголем или другими психоативными веществами (помрачение сознания на фоне тяжелого соматического заболевания или мозговой дисфункции) Другие психические расстройства, обусловленные повреждением или дисфункцией головного мозга или соматической болезнью: F06.0. Органический галлюциноз F06.1. Органическое кататоническое состояние F06.2 Органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство. F06.3 Органические расстройства настроения: маниакальное, депрессивное, гипоманиакальное, биполярное расстройства психотического и непсихотического уровня F06.4 Органическое тревожное расстройство F06.5 Органическое диссоциативное расстройство F06.6 Органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство F06.7 Легкое когнитивное расстройство в связи с мозговой дисфункцией или соматическим заболеванием

Соматогенные эмоциональные нарушения. Наиболее типичными эмоциональными нарушениями вследствие соматогенных воздействий являются депрессии. Для органических депрессий характерны сочетание аффективной симптоматики с явлениями интеллектуального снижения, преобладание в клинической картине явлений негативной аффективности (адинамия, аспонтанность, ангедония и др.), выраженность астенического синдрома. При сосудистых депрессиях также могут отмечаться множественные устойчивые соматические и ипохондрические жалобы. При мозговых дисфункциях часто развиваются дисфорические депрессии с преобладание тоскливо-злобного настроения, раздражительностью, эксползивностью.

Депрессии на фоне соматической патологии характеризуются значительной выраженностью астенической составляющей. Типичны явления повышенной психической и физической истощаемости, гиперестезия, раздражительная слабость, слабодушие, слезливость. Витальный компонент депрессии при соматических расстройствах часто преобладает над собственно аффективным.

Нозогенные психические расстройства В основе нозогенных расстройств лежит дезадаптивная реакция личности на заболевание и его последствия. В соматопсихологии особенности реагирования личности на болезнь рассматриваются в рамках проблемы «внутренней картины болезни», отношения к болезни, «личностного смысла болезни», «переживания болезни» «соматонозогнозия» и т.п. При психиатрическом подходе наибольшее значение имеют те дезадаптивные личностные реакции на болезнь, которые в своих проявлениях соответствуют критериям психопатологии и квалифицируются как нозогенные психические расстройства.

Собственно нозогенные психические расстройства В зависимости от психопатологического уровня и клинической картины нозогенных расстройств выделяют следующие их виды: 1. Реакции невротического уровня: тревожно-фобические, истерические, соматизированные. 2. Реакции аффективного уровня: депрессивные, тревожно- депрессивные, депрессивно-ипохондрические реакции, синдром «эйфорической псевдодеменции». 3. Реакции психопатического уровня (с формированием сверхценных идей): синдром «ипохондрии здоровья», сутяжные, сенситивные реакции, синдром патологического отрицания болезни.

Анозогнозия – клинико-психологический феномен, характеризующийся полным либо частичным (гипонозогнозия) неосознаванием и искаженным восприятием больным своего болезненного состояния, психических и физических симптомов болезни. Соответственно, гипернозогнозии характеризуются переоценкой пациентом тяжести и опасности заболевания, обусловливающей его неадекватную личностную вовлеченность в проблематику болезни и связанные с ней нарушения психосоциальной адаптации. по критерию степени осознания и личностной вовлеченности пациента в ситуацию болезни. На основании этого критерия выделяют:

Отношение к болезни Понятие отношение к болезни содержательно близко к понятию «внутренней картины болезни» (ВКБ), введенного Р.А. Лурия (1944), который противопоставлял ее «внешней картине болезни», доступной для беспристрастного исследования врача. Р.А. Лурия определял ВКБ как всю совокупность ощущений и переживаний пациента в связи с заболеванием и лечением.

Отношение к болезни Условно выделяют следующие типы отношения к заболеванию (Личко А.Е., Иванов Н.Я., 1980; Вассерман Л.И. с соавт., 2002): 1) Гармоничный тип – характеризуется трезвой оценкой своего состояния и стремлением содействовать успеху лечения. 2) Эргопатический тип – проявляется «уходом в работу от болезни», стремлением компенсировать чувство личной неполноценности в связи с болезнью достижениями в профессиональной, учебной деятельности и в целом высоким уровнем активности. Характерно избирательное отношение к лечению, предпочтение социальных ценностей ценности здоровья. 3) Анозогнозический тип – проявляется частичным или полным игнорированием факта болезни и медицинских рекомендаций, стремлением сохранить прежний образ жизни и прежний образ Я, несмотря на болезнь. Часто такое отношение к болезни имеет защитно-компенсаторный характер и является способом преодоления тревоги в связи с заболеванием. 4) Тревожный тип – характеризуется постоянным чувством обеспокоенности соматическим состоянием, медицинским прогнозом, реальными и мнимыми симптомами болезни и осложнений, степенью эффективности лечения и т.п. Тревога в связи с заболеванием заставляет пациента испытывать новые способы лечения, обращаться к множеству специалистов, не находя, однако успокоения и возможности избавиться от опасений и страхов. 5) Обсессивно-фобический тип – проявляется навязчивыми мыслями о маловероятных неблагоприятных последствиях болезни и лечения, постоянными размышлениями о возможном влиянии заболевания на повседневную жизнь, о риске инвалидизации, летального исхода и т.п. 6) Ипохондрический тип – проявляется в сосредоточении на субъективных болезненных, неприятных ощущениях, преувеличении страданий в связи с болезнью стремлении сообщать о своем недуге окружающим. Типично сочетание желания лечиться и неверия в успех лечения.

7) Неврастенический тип – характеризуется явлениями раздражительной слабости, повышенной утомляемости, непереносимостью болевых ощущений, вспышками раздражения и нетерпения в связи с болезнью с последующим раскаянием за собственную несдержанность. 8) Меланхолический тип – определяется сниженным настроением в связи с болезнью, унынием, подавленностью, неверием в успех лечения и возможность улучшения соматического состояния, чувством вины в связи с болезнью/немощностью, суицидальными идеями. 9) Апатический тип – характеризуется безразличием к своей судьбе, исходу заболевания, результатам лечения, пассивностью в лечении, сужением круга интересов и социальных контактов. 10) Сенситивный тип – проявляется повышенной чувствительностью к мнению окружающих относительно факта болезни, боязнью стать обузой для близких, стремлением скрывать факт заболевания, ожидая неблагожелательной реакции, оскорбительной жалости или подозрений в использовании заболевания в корыстных целях. 11) Эгоцентрический тип – характеризуется использованием заболевания с целью манипулирования окружающими и привлечения их внимания, требованием исключительной заботы о себе и подчинения их интересов своим. 12) Паранойяльный тип – связан с уверенностью в том, что болезнь является результатом злого умысла, подозрительностью в отношении лекарств и процедур, поведения врача и близких. Побочные эффекты и возникновение осложнений рассматривается как следствие недобросовестности или злонамеренности медперсонала. 13) Дисфорический тип – проявляется злобно-тоскливым настроением в связи с болезнью, завистью, враждебностью по отношению к здоровым людям, раздражительностью, вспышками гнева, требованием подчинения окружающих личным интересам, в том числе, связанным с болезнью и лечением.

Психические нарушения при онкологических заболеваниях При онкологических заболеваниях могут развиваться как соматогенные, так и психогенные психические расстройства. Соматогенные: 1. а) опухоли с первичной локализацией в головном мозге или метастазы в мозг: клиника определяется зоной поражения, представлена неврологической симптоматикой, недостаточностью или разрушением отдельных психических функций, а также астенией, психоорганическими синдромами, общемозговой симптоматикой, судорожным синдромом и реже галлюцинозами; 2. б) расстройства, вызванные интоксикацией распада тканей и наркотическими анальгетиками: астения, эйфория, синдромы помрачения сознания (аментивный, делириозный, делириозно-онейроидный), психоорганический синдром.

Психогенные: Представляют собой результат реакции личности на заболевание и его последствия. Одной из наиболее существенных составляющих является реакция на диагноз онкологического заболевания. В связи с этим нужно понимать, что вопрос сообщения диагноза онкологическому больному остается неоднозначным. В пользу сообщения диагноза, как правило, указывают: 1. возможность создать более доверительную атмосферу во взаимоотношениях между больным, врачами, родными и близкими, уменьшить социальную изоляцию больного; 2. более активное участие больного в лечебном процессе; 3. возможность принятия больным ответственности за свою дальнейшую жизнь. Несообщение диагноза мотивируется, прежде всего, высокой вероятностью тяжелых депрессивных реакций вплоть до суицидных попыток. Так иди иначе, независимо от источника информации о наличии у него онкологического заболевания человек проходит через кризис, характеризующийся следующими этапами: 1. шок и отрицание заболевания; 2. гнев и агрессия (переживание несправедливости судьбы); 3. депрессия; 4. принятие болезни.

Психические расстройства пред- и послеоперационного периодов Предоперационный период Клиника в основном представлена тревожными и тревожно-депрессивными расстройствами различной степени выраженности. Существенным в профилактике является адекватная предоперационная психологическая подготовка, включающая в себя разъяснение характера и необходимости операции, формирование установки на проведение операции и, при необходимости, снижение уровня тревожности как психотерапевтическими, так и лекарственными методами. Степень психологической подготовленности больного в результате психосоматических взаимоотношений во многом определяет как течение самой операции, так и послеоперационного периода.

Общие признаки психосоматических расстройств Преморбидные особенности личности (тревожный характер) Значительная роль психической травмы в появлении, развитии и динамике заболевания Низкая эффективность обычных методов лечения Положительный эффект при применении психофармакотерапии и психотерапии Хроническое течение

Характеристики соматоформного расстройства Картина болезни пациент определяет исключительно соматическими симптомами. Демонстрируемые психосоциальные, эмоциональные проблемы не имеют осознаваемой связи с соматическими симптомами. При объективном обследовании не обнаруживается адекватных жалобам нарушений субстрата или эти нарушения «функциональны». Наиболее частые жалобы больных: рассеянность внутренний дискомфорт, беспокойство быстрая утомляемость раздражительность, бессонница боли неясного генеза немотивированная тревога

Клинические типы соматоформных расстройств - описание согласно критериям МКБ - 10 Конверсионное расстройство Соматизированное расстройство Ипохондрическое расстройство Соматоформная вегетативная дисфункция Хроническое соматоформное болевое расстройство

Соматизированное расстройство Жалобы существуют в течение как минимум 2-х лет (anamnesis morbi) Характер: множественные разнообразные соматические симптомы без адекватного соматического объяснения Тревожное сомнение больного в отношении отсутствия органической причины симптомов (ипохондрическая настроенность) Социальная дезадаптация вследствие описанных жалоб

Конверсионное расстройство Безуспешные попытки объяснить жалобы медицинским обследованием, наличие психотравмирующего фактора Слепота Глухота Аносмия Анестезия Атаксия Судороги

Тревога Неприятные, смутные ощущения напряжения, беспокойства, ожидание неблагоприятного развития событий, наличием беспредметных дурных предчувствий, страха Обязательный патогенетический фактор психосоматической патологии Карл Ясперс: «областью наименьшего сопротивления у тревожных больных оказывается телесное «Я»

Женщины страдают невротическими расстройствами в 2 раза чаще мужчин: область тревоги = дом, муж, ребенок + работа, карьера, здоровье

Разновидности тревоги (по проф. Краснову В.Н.) в диапазоне от нормы к патологии 1. Тревожность – как особенность характера 2. Тревога - как механизм адаптации (реакция тревожного ожидания и готовности к преодолению препятствий) 3. Патологическая тревога как болезнь

Психические Напряжённость, невозможность расслабиться Беспокойные мысли Плохие предчувствия и опасения Раздражительность и нетерпеливость Трудности концентрации внимания Нарушения сна Соматические Приливы жара или холода, потливость Приступы сердцебиения Одышка, «комок в горле» Головокружение и головная боль Дрожь, ощущение «ползания мурашек» Нарушения работы ЖКТ Нарушения мочеиспускания Сексуальные нарушения СИМПТОМЫ ТРЕВОГИ

Проявления тревоги в различных системах и органах Сердечно-сосудистая система – тахикардия, кардиалгия, изменения АД Желудочно-кишечный тракт – тошнота, рвота, запоры, поносы, сухость во рту Органы дыхания – нехватка воздуха, «ком» в горле, удушье, зевота Терморегуляционная система – гипергидроз, субфебрилитет, озноб Мочеполовая система – полиурия, цисталгия

Как победить тревогу

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ТРЕВОГИ Адекватная патогенетическая и симптоматическая терапия основного заболевания Разъяснение пациенту связи имеющихся у него психических и ряда соматических симптомов с тревогой Психотерапия (семейная, групповая, индивидуальная, психорелаксационная)

Основное психофармакологическое лечение тревожных расстройств Фармакотерапия Транквилизаторы (феназепам, диазепам, клоназепам, адаптол и др.) Антидепрессанты (паксил, феварин, сертралин, амитриптилин и др.) Малые и большие нейролептики (тизерцин, сонапакс, эглонил, тералиджен и др.) Растительные успокаивающие средства

Исследования кардиологов У больных ИБС с высоким уровнем тревоги чаще возникает инфаркт миокарда и они выходят на группу инвалидности в более молодом возрасте, выше смертность, ниже качество жизни.

Роль повышенной тревоги в формировании кардиопатологии

ПРИМЕНЕНИЕ АФОБАЗОЛА У ПАЦИЕНТОВ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП Динамика показателей компонентов тревоги по шкале Гамильтона, баллы

Уровень самочувствия, активности, настроения (в баллах)

Уровень тревоги (в баллах) до и после лечения

Изменение количества жалоб у участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС до и после лечения