Сахарный диабет

заболевание характеризующееся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов

Эпидемиология Распространенность СД в мире 1.5-2% всего населения. 147 млн. СД 2. Россия - 8 млн. человек страдает СД или 5% всего населения, из них 90% - СД2

Сахарный диабет увеличивает риск возникновения: ИБС в 2-4 раза ОИМ 6-10 раз Мозговых инсультов 4-7 раз

Факторы риска СД Нарушение гликемии натощак ммоль\л Нарушенная толерантность к глюкозе - через 2 часа после приёма пищи Ожирение Гиподинамия Наследственность Гестационный сахарный диабет или рождение крупного плода (4.5 кг) Артериальная гипертензия Дислипидемия Синдром обусловленный поликистозом яичников Сосудистые заболевания

Диагностические критерии СД (АДА, 2007) 1. Симптомы диабета (полиурия, полидипсия, необъяснимая потеря веса) и случайная гликемия в плазме крови > 11.1 ммоль/л 2. Глюкоза плазмы крови натощак > 7.0 ммоль/л (>8 часов) 3. Уровень глюкозы плазмы крови > 11.1 ммоль/л через 2 часа после нагрузки глюкозой (любой из критериев)

Скрининг в группах риска Тест на диабет проводить у всех в возрасте 45 лет и старше, особенно у лиц с ИМТ > 25 кг/м 2 и если норма, исследование проводить через 3 года У молодых лиц исследование проводить у лиц с ИМТ > 25 кг/м 2 и имеющих дополнительные факторы риска

Недостаточность инсулина Гипергликемия Глюкозурия Полиурия Жажда Липолиз Гипертриглицеридемия Повышение уровня свободных жирных кислот Кетонемия Ацидоз Кома и смерть Потеря натрия и калия Ускорение атеросклероза

Классификация СД (Национальные стандарты 2002; АДА 2007) СД 1 типа – результат деструкции β – клеток поджелудочной железы, приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности СД 2 типа – прогрессирующий дефект секреции инсулина на фоне инсулинорезистентности Другие типы СД - генетические дефекты функции β – клеток - генетические дефекты в действии инсулина - болезни экзокринной части поджелудочной железы Гестационный СД

Осложнения Острые – кетоацидотическая кома гипогликемическая кома Поздние

Поздние осложнения Диабетические микроангиопатии диабетическая ретинопатия диабетическая нефропатия Диабетические макроангиопатии ИБС Сердечная недостаточность Цереброваскулярные заболевания Периферические ангиопатии

Диабетическая нейропатия Синдром диабетической стопы

Степень тяжести СД легкого течения нет микро- и макро сосудистых осложнений диабета СД средней степени тяжести диабетическая ретинопатия диабетическая нефропатия диабетическая нейропатия СД тяжелого течения диабетическая ретинопатия диабетическая нефропатия, ХБП вегетативная полинейропатия макроангиопатии (ПИКС, СН, состояние после инсульта, окклюзионное поражение н/к)

Критерии компенсации диабета 1-2 типа Показатель КомпенсацияСубкомпенсация Декомпенсация HbA1c, %<7,07,1-7,5>7,5 Самоконтроль глюкозы в капиллярной крови, ммоль/л Гликемия натощак 5,0-6,06,1-6,5>6,5 Постпран идеальная гликемия 7,5-8,08,1-9,0>9,0 Гликемия перед сном 6,0-7,07,1-7,57,5

Клиника Жажда Полиурия Кожный зуд Склонность к инфекционным процессам Похудание Снижение работоспособности Выраженная слабость Сонливость Запах ацетона Возможна кома

Лечение Цели лечения Самоконтроль глюкозы в капиллярной крови: HbA1 c% <7% Гликемия натощак ммоль/л Постпранидеальная гликемия <10,0 ммоль/л АД <130/80 mmHg Липиды холестерин ЛПНП <2,6 ммоль/л холестерин ЛПВП >1,0 ммоль/л триглицериды <1,7 ммоль/л

Диетотерапия Ограничение продуктов (сахар, мед, сладкие кондитерские изделия, варенья, сладкие напитки) Суточная калорийность покрывается за счёт: углеводов на 55-60% белков на 15-20% жиров на 20-25% Ограничение насыщенных жирных кислот до 10%, замена их на моно-полиненасыщенными Подсчет хлебных единиц (ХЕ): зерновые, жидкие молочные продукты, картофель, кукуруза, фрукты

Физические нагрузки Физические нагрузки должны быть индивидуальными Риск гипогликемии повышается при физических нагрузках и после её в течении час Необходима коррекция инсулина при нагрузках более 1 часа на 20-50%

Инсулинотерапия СД 1 Препаратами выбора являются генно-инженерные инсулины человека Распределение дозы инсулина: 2/3 перед завтраком и обедом 1/3 перед ужином и сном

Инсулины Типы ПрепаратыНачало действия Пик действия Продолжительнос ть Ультра короткого действия Хумалог, Новорамид 15 мин 0,5- 2 час 3-4 Короткого действия Актрапид Хумулин R 30 мин 1-3 час 6-8 Средней продолжительности Протафан Хумулин Н 1 час 4-12 час 4-8 час Длительного действия Лантус Детемир 1 час 2 часа Нет

Режимы инсулинотерапии Перед завтраком Перед обедом Перед ужином Перед сном КИ + ПИКИ ПИ КИ ПИ КИ + ПИКИКИ +ПИ-

Лечение СД 2 типа

Пероральные сахароснижающие препараты Препараты Механизм действия Сульфонилмочевины Манинил Гликлазид Глимепирид Стимуляция секреции инсулина Меглитиниды Репаглинил Натеглинид Стимуляция секреции инсулина Бигуаниды Метформин (сиофор) Снижение продукции глюкозы печенью Снижение инсулинорезистентности тканей Тиазолидиндионы Пиоглитазон Снижение продукции глюкозы печенью Снижение инсулинорезистентности тканей Ингибиторы а-глюкозидазы акр база Снижение всасывания глюкозы в кишечнике Комбинированные Глибомет Стимуляция секреции инсулина Снижение продукции глюкозы печенью

Инсулинотерапия при СД 2 (показания) Неэффективность диеты и максимальной дозы пероральных сахароснижающих препаратов HbA1c>7.5% Гликемия натощак > 8 ммоль/л при ИМТ < 25 кг/м 2 Кетоацидоз Оперативные вмешательства

Осложнения Диабетическая ретинопатия Диабетическая нефропатия (СКФ) ИБС Цереброваскулярные болезни Диабетическая макроангиопатия нижних конечностей Диабетическая нейропатия Поражение ЦНС, поражение периферической НС Синдром диабетической стопы

Гипогликемическая кома Гипогликемическая кома обусловлена нарушением снабжения головного мозга глюкозой и кислородом вследствие значительного или быстрого падения уровня глюкозы в крови

Причины Недостаточный прием пищи Большие физические нагрузки (без коррекции дозы инсулина) Передозировка инсулина Прием алкоголя

Клиника Первыми проявляются компенсаторные адренергические симптомы: беспокойство, агрессивность, сильный голод, тошнота, гиперсаливация, дрожь, холодный пот, парестезии, тахикардия, мидриаз, боли в животе, диарея, обильное мочеиспускание

нейрогликопеническая симптоматика: астения, головная боль, нарушение внимания, чувство страха, галлюцинации, речевые и зрительные нарушения, дезориентация, амнезия, нарушение сознания, судороги, преходящие параличи, кома

Гипогликемическая кома развивается быстро (минуты, часы), всегда имеется триада симптомов: потеря сознания мышечный гипертонус судороги

Лечение Напоить сладким чаем с 1-2 кусочками сахара или 1-2 чайными ложками меда (варенья), г белого хлеба или 50 г печенья. При внезапной потере сознания: в/в струйно ввести мл 20-40% раствора глюкозы из расчета 2 мл/кг; больной пришел в сознание - накормить (манная каша, картофельное пюре, кисель и др.); при отсутствии эффекта через мин повторить введение 20-40% раствора глюкозы в той же дозе, и если эффекта нет - начать в/в капельное введение 10% раствора глюкозы в объеме мл со скоростью 20 капель в минуту (под контролем гликемии, поддерживая уровень глюкозы в крови в пределах 6-9 ммоль/л)

Если в результате проведенных мероприятий сознание не восстановилось, ввести: раствор глюкагона в дозе 0,5 мл детям с массой до 20 кг и 1,0 мл - с массой более 20 кг в/м или 0,1% раствор адреналина 0,1 мл/год жизни п/к; 3% раствор преднизолона в дозе 1-2 мг/кг в мл 10% раствора глюкозы в/в капельно (под контролем гликемии)

При судорожном синдроме ввести: 0,5% раствор седуксена в дозе 0,05-0,1 мл/кг (0,3- 0,5 мг/кг) в/м или в/в. 5. При развитии отека мозга: назначить маннитол в виде 10% раствора в дозе 1 г/кг в/в капельно на 10% растворе глюкозы; половину дозы ввести быстро (30-50 капель в минуту), остальной инфузат - со скоростью капель в минуту; ввести раствор дексаметазона в дозе 0,5-1 мг/кг в/в; ввести 1% раствор лазикса 0,1-0,2 мл/кг (1-2 мг/кг) в/в или в/м; оксигенотерапия

Кома гипергликемическая ( кетоацидотическая )

Причины Поздняя диагностика сахарного диабета Нарушения режима лечения: перерывы в лечении, введение инсулина в неадекватной дозе, неисправность в системах введения инсулина Присоединение интеркуррентных заболеваний Хирургические вмешательства Травмы Эмоциональные стрессовые ситуации

Клиника Ранними признаками, указывающими на декомпенсацию СД, являются: снижение массы тела при хорошем аппетите жажда учащенное обильное мочеиспускание нарастающая слабость и утомляемость нередко зуд частые инфекционные и гнойно- воспалительные заболевания

Прекома, кома вялость, сонливость вплоть до сопора усиление жажды и полиурии нарастающий абдоминальный синдром кетоацидоза, проявляющийся тошнотой, рвотой, интенсивными болями в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки (клиника «острого живота» с лабораторным гиперлейкоцитозом, нейтрофилезом, палочкоядерным сдвигом кожа сухая, бледная, с сероватым оттенком, на лице «диабетический румянец», снижение тургора тканей

тахикардия, приглушенность тонов сердца, АД снижено запах ацетона в выдыхаемом воздухе уровень глюкозы в крови выше 15 ммоль/л в моче, кроме большого количества глюкозы, определяется ацетон. Если не оказать своевременную медицинскую помощь, развивается глубокая кома утрата сознания с угнетением кожных и бульварных рефлексов тяжелая дегидратация с нарастающими нарушениями гемодинамики вплоть до гиповолемического шока: черты лица заострены, сухость и цианоз кожи и слизистых, мягкие глазные яблоки, нитевидный пульс, значительное снижение АД, снижение диуреза до анурии; дыхание Куссмауля: частое, глубокое, шумное, с запахом ацетона в выдыхаемом воздухе

Лечение Организовать срочную госпитализацию в реанимационное или специализированное эндокринологическое отделение Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, оксигенотерапия Обеспечить доступ к венозному руслу для проведения регидратации: в течение 1 часа ввести в/в капельно 0,9 % раствор натрия хлорида из расчета 20 мл/кг; в раствор добавить мг кокарбоксилазы, 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты; при гиповолемическом шоке количество раствора увеличить до 30 мл/кг

Лечение в последующие 24 часа продолжить инфузионную терапию из расчета мл/кг; средний суточный объем мл. В первые 6 часов ввести 50%, в последующие 6 часов - 25% и в оставшиеся 12 часов - 25% жидкости. Введение 0,9% раствора натрия хлорида продолжать до уровня сахара в крови 14 ммоль/л. Затем подключить 5% раствор глюкозы, вводя его поочередно с 0,9% раствором натрия хлорида в соотношении 1:1

Лечение Одновременно с началом регидратации ввести инсулин короткого (!) действия (актрапид, хумулин регуляр и др.) в/в струйно в дозе 0,1 ЕД/кг (при давности сахарного диабета более 1 года -0,2 ЕД/кг) в мл 0,9% раствора натрия хлорида. Последующие дозы инсулина вводить в/м из расчета 0,1 ЕД/кг ежечасно под контролем сахара крови. Уровень гликемии не должен снижаться более чем на 2,8 ммоль/час. При снижении сахара крови до ммоль/л перейти на введение инсулина через 4 часа из расчета 0,1 ЕД/кг

Лечение С целью восполнения дефицита калия через 2-3 часа от начала терапии в/в капельное введение 1% раствора калия хлорида из расчета 2 ммоль/кг в сутки (1/2 дозы - внутривенно и 1/2 - при отсутствии рвоты внутрь)

Лечение Коррекция метаболического ацидоза: в/в введение 4% раствора натрия бикарбоната показано только при рН < 7,0 из расчета 2,5-4 мл/кг капельно в течение 1-3 часов со скоростью 50 ммоль/час (1 г Nа НСОз= 11 ммоль), только до тех пор, пока рН не достигнет 7,1 или максимум 7,2

Для профилактики бактериальных осложнений назначить антибиотикотерапию