ПРЕЗЕНТАЦИЯ Тема : Группы препаратов используемые при язвенных болезнях желудка и двенадцатиперстной кишки. Выполнила: Разим А.,Наурызбаева Б. Проверила: д.м.н., профессор Айнабекова Б.А.
ЯБ или пептическая язва это сложный патологический процесс, в основе которого лежит воспаление слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, в большинстве случаев инфекционного происхождения, с формированием локального повреждения слизистой оболочки верхних отделов пищевого канала как ответа на нарушение эндогенного баланса местных факторов «агрессии» и «защиты».
Экзогенные факторы ульцерогенеза: нарушения питания; вредные привычки (курение, алкоголь); нервно-психические перенапряжения; профессиональные факторы и образ жизни; лекарственные воздействия.
Этиологическая причастность алиментарного фактора не является столь существенной, чем это считалось раньше, так как эпидемиологические исследования не подтвердили преимущественной распространенности ЯБ в тех регионах, где острая и пряная пища является повседневной. Курение вызывает ишемию и обладает прямым цитотоксическим воздействием на слизистую. Желудочная секреция напрямую зависит от функционального состояния нервной системы в связи с чем в лечении пептических язв широко используются седативные препараты
Технология Большую распространенность пептических язв наблюдают среди лиц, подвергающихся в силу профессиональных особенностей психо- эмоциональным и физическим перегрузкам в сочетании с неполноценным отдыхом и нарушением режима питания (врачи, телефонистки, диспетчеры, руководители, работники железнодорожного и водного транспорта). Среди лекарственных препаратов, способствующих развитию ЯБ, можно назвать НПВС (аспирин, индометацин и др.) и кортикостероиды, антибактериальные средства, дигоксин, теофиллин, резерпин, препараты железа, калия.
Эндогенные факторы: генетическая предрасположенность возраст и пол; Нарушения гастродуоденальной моторики хронический гастрит типа В и метаплазия желудочного эпителия в ДПК Helicobacter pylori; гиперпродукция соляной кислоты и пепсина.
1. Локализация пептической язвы: язва желудка язва 12-перстной кишки (луковицы, пост бульбарная) сочетанные язвы желудка и 12- перстной кишки гастроеюнальная язва.
2. Этиология: Нр-положительная язва Нр-негативная язва: - лекарственная - стрессовая - при эндокринологических болезнях (синдром Золлингера-Эллисона, гиперпаратиреоз)
- при болезни Крона, лимфоме или саркоидозе - при заболеваниях внутренних органов (СН, цирроз печени, ХОЗЛ) - идиопатическая Смешанная (НР +другой установленный этиологический фактор)
3. Стадия (фаза) язвенного процесса: активная (острая, свежая рубцующаяся стадия рубца длительно не рубцующаяся
4. Сопутствующие морфофункциональные изменения: локализация и активность гастрита и дуоденита наличие и степень выраженности атрофии слизистой оболочки характеристика секреторной и моторной функции.
наличие кишечной метаплазии наличие эрозий, полипов наличие гастроэзофагеального или дуоденогастрального рефлюксов характеристика секреторной и моторной функции.
Примеры формулирования диагноза ЯБ тела желудка в активной фазе, НР- положительная, гастрит тела желудка с атрофией и кишечной метаплазией. ЯБ луковицы 12-перстной кишки в активной фазе, НР-положительная, хронический антральный гастрит, дуоденит с выраженной желудочной метаплазией.
При язве кардиального отдела или задней стенки желудка боль локализуется за грудиной и иррадиирует в левое плечо, напоминая стенокардию. Боль при язве пилородуоденальной зоны иррадиирует в спину, правое подреберье, под правую лопатку. Боль при язве тела желудка локализуется в надчревной области слева около мечевидного отростка и никуда не иррадиирует.
Характерной является ритмичность болей и связь с употреблением пищи. При локализации язвы в кардиальном отделе или на задней стенке желудка, боль появляется сразу после еды. На язву антрального(препилорического отдела желудка указывает голодная боль, возникающая через 2-3 часа после еды или поздно ночью. Боль длится, пока не наступит опорожнение желудка.
Выраженность боли зависит от количества пищи: чем больше больной съедает, тем сильнее и длительнее боль, что обусловлено замедлением эвакуации химуса из желудка.
Язвенная болезнь 12-перстной кишки
Главным признаком является боль в надчревной области через 1,5-3 часа после еды. Это голодная, ночная боль, которая проходит после приема пищи или щелочей. У больных с сопутствующим дуоденитом наблюдаются упорные ночные боли. Иногда боли не связаны с едой. Очень характерна сезонность болей с периодами и обострений осенью и весной.
Кроме боли больных беспокоят тошнота и рвота, которая наступает на высоте боли и, как правило, приносит облегчение. Изжога – ощущение жжения в области нижней трети грудины, она может быть эквивалентом боли, может усиливаться при изменении положения тела, наклонах книзу. Возникновение изжоги обусловлено рефлюксом, т.е. обратным поступлением содержания желудка в пищевод вследствие снижения тонуса кардиального замыкателя и повышения внутрижелудочного давления. Кроме рефлюкса, в развитии изжоги имеет значение эзофагит. Кроме того, могут наблюдаться отрыжка кислым, вздутие живота, упорные запоры с овечьим стулом.
При физикальном обследовании выявляют : синдром вегетативной дисфункции (повышенную потливость, красный и белый дермографизм, расстройства сна, повышенная раздражительность) локальную болезненность и напряжение мышц в надчревной области и пилородуоденальной зону усиленную перистальтику желудка и спастическое состояние толстой кишки.
Верифицирует язву эндоскопический - проведение гастрофибродуоденоскопии. Каждая эндоскопия должна сопровождаться проведением биопсии для решения 3-х задач: проведение CLO-теста с целью экспресс- диагностики хеликобактерной инфекции, забор биопсийного материала для последующего посева на селективные среды, получения культуры Н.Р. и определения ее чувствительности к различным антибактериальным препаратам, проведение гистологического исследования биопсийного материала для исключения редких причин дуоденальной язвы и уточнения степени выраженности хронического гастрита.
Дыхательный тест с мочевиной. В настоящее время наиболее чувствительный и легко выполним. Метод основан на том, что после перорального приема р-ра мочевины, меченой 13С или 14С, уреаза Н.Р. метаболизирует меченую мочевину и высвобождает меченый углекислый газ, который определяется в выдыхаемом воздухе в течение мин. В отличие от серологических реакций тест положителен при текущей инфекции Н.Р..
Во время эндоскопии можно провести и рН-метрию для уточнения характера секреции кислоты и наличия сопутствующей рефлюксной болезни. Секреторная функция желудка выявляется повышенной, причем как в период базальной, так и стимулированной секреции.
ЛЕЧЕНИЕ ЯБ
Основные цели терапии при ЯБ: Быстрое купирование боли и диспепсических явлений Ускорение заживления язвы Предупреждение осложнений и рецидивирования язвы стремление к полному излечению язвы
Лечебный режим первый этап противо- язвенного лечения, особенно при впервые выявленной язве лучше проводить в стационаре.
Лечебное питание Диету 1 а и 1 б назначают в фазе обострения на 2-3 дня, после чего переводят на диету 1, которая стимулирует процессы репарации слизистой оболочки, предупреждает развитие запора, восстанавливает аппетит. Цель – механическое, термическое и химическое щажение слизистой. Еда дается в вареном, но не протертом виде 5-6 раз в день. В рацион включают белый черствый хлеб, супы из круп, овощей, хорошо разваренные каши, картофельное пюре, птичье мясо. Существует мнение, что назначение столов 1, 1 а и 1 б подходит только лицам с осложненной язвой.
Фармакотерапия. Основные группы противоязвенных препаратов.
1. Антациды (нейтрализуют и связывают хлористо- водородную кислоту, инактивируют пепсин, нормализуют моторно- эвакуаторные расстройства, имеют вяжущий, обволакивающий эффект). Алмагель – во флаг, прием 1-2 ч.л. 4 раза в день за 30 мин. до еды, фосфалюгель в пакетиках по 16 г, прием 1-2 пакет. С небольшим количеством воды за 30 мин. до еды, маалокс, висмут, натрия гидрокарбонат).
2. Антихолинергические средства: -неселективные (группа атропина) -селективные М-холинолитики пирензепин (гастроцепин – таб. по 25 и 50 мг, амп. – 2 мл в/м ) и телензепин.
3. Локально действующие средства коллоидный субцитрат висмута (де-нол – таб. по 120 мг, гастро-норм – таб. по 120 мг) и сукральфат (антепсин, винтер). Коллоидный висмут является единственным а/б препаратом, действующим на Н.Р. in vitro и in vivo. Недостатки – частый прием, окрашивание кала в черный цвет, тошнота.
4. Простагландины (мизопростол- энпростил, сайтотек) Преимущество у злостных курильщиков, алкоголиков и невосприимчивых к лечению Н2 гистаминоблокаторами).
5. Н2-гистаминоблокаторы (подавляют базальную кислотную секрецию) – циметидин, фамотидин- квамател таб. по 20 и 40 мг, амп. по 20 мг, ранитидин – таб. по 150 мг утром после еды и 150 мг-300 мг вечером перед сном, низатидин – оксид таб по 150 мг 2 р в день или 300 мг н/н, роксатидин – таб. по 75 мг н/н.
6. Блокаторы протонной помпы – тормозят как базальную, так и стимулированную секрецию хлористо-водородной кислоты. Омепразол таб. по 20 мг, пантопразол (контролок), применяется в дозе мг/день
Поскольку известно, что у 95% больных дуоденальные язвы ассоциированы с инфекцией Н.Р., после эндоскопической верификации дуоденальной язвы лечение проводят антикислотными и антибактериальными средствами – тройная терапия.
СХЕМА ТРОЙНОЙ ТЕРАПИИ
Характеристика лечения Препараты второй ступени Препараты первой ступени Терапия Контролок + Амоксициллин + метронидазол Контролок + Кларитромицин + метронидазол Дозы 40 мг 2 раза в день мг 4 раза в день мг 3 раза в день 40 мг 2 раза в день мг 2 раза в день мг 2 раза в день Продолжите льность 2 недели 1 неделя Побочные эффекты Диарея (редко)Диарея, тошнота (редко), нарушения вкуса Эрадикация Н. pylori %97 %
Первой ступенью эрадикации является 1-недельная терапия, в редких случаях неудачи назначается вторая ступень лечения. Существование метронидазол- резистентных щтаммов может снижать частоту эрадикации, поэтому в таких случаях следует переходить к четвертной терапии (+коллоидный субцитрат висмута).
Терапия метронидазол -резистентности Н.Р.
Характеристика лечения Препараты четверной терапии Схема Контролок + Тетрациклин + Коллоидный висмут + метронидазол Дозы 40 мг 2 раза в день мг 4 раза в день мг 4 раза в день мг 4 раза в день Продолжительност ь 1 неделя Побочные эффекты Тошнота, диарея Эрадикация Н.Р.90%
Следует помнить, что высокие цифры эрадикации инфекции Н.Р. возможны только при дисциплинированности больного в обеспечении комплайенса. Успешная эрадикация исключает необходимость дальнейшей поддерживающей терапии. После эрадикации Н.П. дуоденальная язва практически всегда заживает. При успешной эрадикации, возможности ее контролирования с помощью дыхательного теста (не ранее чем через 4 нед.после прекращения терапии) и отсутствии клинических проявлений у больного контрольную эндоскопию проводить необязательно.
Критерии излечения от ЯБ 12- перстной кишки. Под излечением от ЯБ понимают стойкую клиникоэндо- скопическую ремиссию (в течение не менее 1 года) при отсутствии клинических признаков воспаления и колонизации Н.Р. в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны.
Причины неудачного лечения ЯБ Неполная эрадикация или реинфекция Н.Р. Резистентность штаммов Н.Р. к а/б терапии Ранее не распознанная рефлюксная болезнь пр зарубцевавшейся язве. Неполное выполнение программы лечения из-за побочных эффектов или недисциплинированности больного. Сопутствующая терапия НПВС по другим показаниям. Появление дуод. язвы с иным патогенезом.
Лечение язвы желудка Диагностические шаги – эндоскопия с биопсией (для решения вопроса о доброкачественности язвы). Курация отличается в зависимости от наличия или отсутствия Н.Р.
Доброкачественная НР- Позитивная язва Доброкачественная НР негативная язва (лекарственная, б-знь Крона) 1-недельная тройная терапия 8-недельная терапия контролоком ФЭГДС с множ. биопсией ч/з 8 нед., CLO-тест, цитология ФЭГДС, если язва не зажила, повторить биопсию с цитологией Язва зажила, НР отсутствует Язва зажила, НР имеются 4-недельное лечение Н2- гистаминоблокаторами Лечение не требуется 1-нед. тройная или четверная терапия ФЭГДС Дых. тест через 4 нед. положит. Решение вопроса об операции Длительная антисекреторная терапия
Если язва желудка заживает, но дыхательный тест остается положительным, то с целью предупреждения рецидивов проводят один из представленных видов противорецидивной терапии.
ВИДЫ ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЙ ПРОТИВОРЕЦИДИВНОЙ ТЕРАПИИ
Виды терапии Показания к назначению Длительная поддерживающая терапия 3-год. при дуоден. и 2-год. при медиогастр. язве прием н/н 150 мг ранитидина или мг контролока за завтраком Неэффективное лечение НР-инфекции, осложненное течение пептических язв, сопутствующий рефлюкс-эзофагит или рефлюкс-гастрит, наличие сопутствующих заболеваний требующих приема ульцерогенных препаратов, грубые рубцовые изменения, злостные курильщики Терапия по требованию Назначается при появлении первых симптомов без диагн. эндоскопии ранее эффективными препаратами в теч.3-4 дней в полной дозе, затем 2 нед. – в половинной дозе Прерывистая терапия По эндоскопическийм показаниям (наличие открытой язвы) Терапия по выходным дням Поддерживающие дозы антисекреторного препарата принимаются в пятницу, субботу и воскресенье
Если в течение 3-х мес. язва желудка не заживает, решается вопрос о хирургическом лечении язвы.