Выполнила студентка стоматологического факультета, группы 4408 Акагова Тамила

Врач, выбравший своим делом стоматологию детского возраста, способен повлиять на здоровье не только детей, но и нации в целом. Если с первых визитов к стоматологу у ребенка формируются положительные впечатления от лечения и доверительное отношение к врачу, отсутствует страх, он будет следить за здоровьем полости рта и своевременно обращаться за помощью в течение жизни. Обезболивание при оказании стоматологической помощи пациентам детского возраста, безусловно, играет одну из важнейших ролей, однако представляет большую сложность для врача.

С одной стороны, устранение болевого синдрома необходимо для проведения лечения. С другой, местное обезболивание затруднительно у большинства детей в силу страха ребенка перед иглой, шприцем, чувством «онемения», «раздувания» тканей, болью во время инъекции. Правильно выбранная тактика местнего обезболивания на основании рациональнего выбора фармакологического препарата, техники анестезии с применением новейших инструментов может быть верным шагом к достижению успеха в лечении.

Выбор местнего анестетика строится на основе соматического статуса ребенка, возраста и веса. Местная анестезия показана детям старше 4 лет. У детей до 4 лет безопасность применения всех местных анестетиков остается неизученной (Зорян Е. В., Рабинович С. А., Матвеева Е. Г., 2009). Это не означает, что проводить местную анестезию у детей до 4 лет нельзя. Использовать местную анестезию можно, но только в оправданных случаях, когда возможный риск развития осложнений от непредвиденнего лечения превышает риск возникновения осложнений от применения местной анестезии (Кисельникова Л. П., Токарева А. В., 2008).

При использовании местной анестезии у детей до 4 лет следует информировать родителей о неизученном влиянии анестетика на здоровье ребенка, добросовестно вести медицинскую документацию. Предельно строго следует проводить расчет дозировки вводимого анестетика, в пересчете на массу тела ребенка. Данная проблема является широко обсуждаемой в медицинских научных кругах и, к сожалению, остается далекой от решения.

С точки зрения безопасности применения на амбулаторном стоматологическом приеме детей рекомендованы и получили широкое распространение анестетики артикаинового ряда (Зорян Е. В., Рабинович С. А., Матвеева Е. Г., 2007; Рабинович С. А., Васильев Ю. Л., 2011). Это обусловлено рядом фармакологических свойств. Артикаин 4%-ный обладает относительно низкой жирорастворимостью по сравнению с лидокаином и мепивакаином и меньше проходит через гистогематические барьеры.

Метаболизм артикаина протекает значительно быстрее в сравнении с другими анестетиками. Так, период полувыведения (t1/2) артикаина 20 минут, t1/2 лидокаина 90 мин., t1/2 мепивакаина 114 мин. Другие анестетики амиднего ряда: мепивакаин, лидокаин являются анестетиками выбора в детской стоматологии по ряду причин. На территории РФ 2%-ный лидокаин не выпускается в карпулированной форме и использование его в детской практике ограничено возможностями устаревшей технологии: ампулы, пластиковый шприц, иглы большого размера и диаметра.

Мепивакаин 3%-ный не содержит консервантов и вазоконстрикторов. Данный анестетик рекомендован к использованию при наличии у ребенка сопутствующей патологии и предназначен для проведения коротких по длительности вмешательств. У детей, больных бронхиальной астмой, для местной анестезии показано использование 3%-него мепивакаина (без эпинефрина) (Зорян Е. В., Рабинович С. А., Матвеева Е. Г., 2008). Это обусловлено тем, что данный препарат не содержит сульфитов (стабилизатор эпинефрина), которые могут быть причиной возникновения приступа бронхоспазма.

Дети с патологиями сердечно-сосудистой системы, в том числе и с врожденными в стадии компенсации, относятся к группе риска развития осложнений. Применение вазоконстрикторов у этой категории больных относительно противопоказано. По возможности следует использовать анестетики без вазоконстриктора, к которым относится 3%-ный мепивакаин.

Выбор разведения вазоконстриктора зависит от предполагаемой длительности вмешательства и наличия у ребенка сопутствующей патологии. Как правило, длительность лечения ребенка не превышает 2030 минут. Более длительное вмешательство негативно сказывается на психологии ребенка и его отношении к лечению зубов. В частности, нарастает усталость, снижается внимание, возникает потребность в двигательной активности. Все это нарушает сотрудничество между врачом и ребенком, которое порой достигается с большой сложностью. В большинстве случаев при лечении кариеса и его осложнений, удалении временных зубов нет необходимости в обеспечении длительнего по времени обезболивания анестетиками с высоким содержанием эпинефрина (1:100000) (Рабинович С. А., Зорян Е. В., 2006).

После стоматологического лечения немаловажно предупредить родителей о том, что ребенок может травмировать ткани губ и щек, не чувствуя их после местной анестезии. Длительность периода «онемения» составляет в среднем 2 часа для анестетиков 1: и 56 часов для анестетиков 1: Естественно, длительный период «онемения» мягких тканей неблагоприятен и может привести к травме (ребенок, не чувствуя боли, кусает «онемевшие» ткани), которая в некоторых случаях может привести к обширным раневым дефектам и последующей деформации красной каймы губ.

Врач должен осознавать всю меру ответственности при использовании анестетиков 1:100000, которые обеспечивают неоправданно длительную анестезию. Обязательно при проведении анестезии у детей, особенно впервые, необходимо предупреждать родителей и беседовать с ребенком о возможности само травмирования мягких тканей, «онемевших» от анестезии.

В детской практике используются только для проведения ряда хирургических вмешательств с целью гемостаза. Длительность обезболивания составляет 75 минут для пульпы зуба и 360 минут для мягких тканей. К таким амбулаторным вмешательствам следует отнести операцию удаления ретинированнего, сверхкомплектнего зуба, апперкулэктомию, цистэктомию, пластику уздечек и преддверия полости рта, удаление новообразования. Применение анестетиков с высоким разведением эпинефрина при других видах стоматологических вмешательств неоправданно и несоизмеримо с объемом вмешательства.

Для проведения местнего обезболивания у детей применяются карпульные шприцы различной конструкции. Отдать предпочтение следует инжекторам, предназначенным для проведения аспирационной пробы (Рабинович С. А., Васильев Ю. Л., Сохов С. Т., 2013; Тарасенко С. В., Кузин А. В., Беляева Е. А., Куртышов А. А., 2013). Местное инъекционное обезболивание у детей сопряжено с риском внутрисосудистого введения местнего анестетика. Этот факт объясняется высокой степенью васкуляризации тканей челюстно-лицевой области детей. Так, частота внутрисосудистого введения анестетика при проведении мандибулярной анестезии у взрослых составляет 1015 %, а у детей 2025 %. Наилучшими техническими характеристиками обладают шприцы с плунжером в виде якоря и штопора. Выбор инъекционной иглы зависит от метода обезболивания. Для проводниковых методов следует использовать иглы диаметром не менее 0.4 мм (27G). При проведении проводниковой анестезии иглы 0.3 мм (30G) излишне изгибаются в тканях (дефлекция), что приводит к депонированию анестетика в стороне от предполагаемой конечной точки обезболивания (Рабинович С. А., Васильев Ю. Л., 2011).

Иглы 0.3 мм (30G) целесообразно использовать для инфильтрационной анестезии и пародонтальных методов обезболивания. Не стоит забывать, что при проведении местнего обезболивания возможен котлом иглы. Данное осложнение, как правило, возникает при резком движении ребенка: отдергивании головы, резком закрывании рта. В большинстве случаев данные тяжелые осложнения возникают при использовании игл 30G при проведении мандибулярной анестезии у детей. Бытует мнение, что чем тоньше игла, тем менее болезненно пациент воспринимает этап прокола слизистой и продвижения иглы в тканях. Это мнение можно отнести к разряду заблуждений. Существуют исследования, подтверждающие, что диаметр иглы не влияет на снижение степени болезненности проводимого обезболивания (Malamed S. F., 2002).

Безусловно, выбор метода обезболивания зависит от планируемого вмешательства. При лечении кариеса и пульпита временных зубов предпочтение отдается инфильтрационным методам, проводимым с вестибулярной (щечной/губной) стороны, при этом нет надобности в проведении язычной или небной анестезии. Это объясняется преобладанием в структуре челюстных костей губчатого вещества и большого количества питательных отверстий, облегчающих диффузию местнего анестетика. С целью снижения степени болезненности инъекции и повышения уровня комфорта для ребенка следует придерживаться следующих рекомендаций по проведению местнего обезболивания: Необходима предварительная отвлекающая подготовительная беседа с ребенком, при которой врач использует термины, понятные для ребенка. При этом не произносятся слова «укол», «шприц», «анестезия», «удаление», «игла».

Ребенок не должен видеть (сопровождать взглядом) инъекционный инструментарий. Все инструменты подаются ассистентом вне видимости ребенка. Следует проводить аппликационную анестезию, чтобы ребенок не чувствовал этапа прокола слизистой. Должно соблюдаться правило: «одна игла один укол». При случайном контакте иглы с костной тканью челюсти ее острие деформируется, как правило, происходит загиб в противоположную от скоса сторону. Повторная инъекция этой же «тупой» иглой в другом сегменте будет проходить с приложением давления, неприятнего для ребенка. Вводить анестетик нужно медленно, 1 мл/мин. Форсированное введение анестетика приводит к гидродинамической травме тканей, что причиняет боль. Двухэтапное введение порции анестетика. При проведении инфильтрационной анестезии врач первоначально вводит небольшое количество анестетика ? 0.1 подслизисто, при этом визуально определяется зона инфильтрации тканей размером с просяное зерно. Далее врач беседует с ребенком на протяжении 23 минут. Последующее введение основной порции анестетика проходит безболезненно. Температура раствора анестетика должна быть близка к температуре тела ребенка. Для этого не следует хранить карпулы анестетика в холодильнике. Перед инъекцией врач может «согреть» карпулу в руке или в проточной горячей воде.

Объем вводимого анестетика для инфильтрационнего обезболивания временных резцов и клыков составляет в среднем 0.3 мл, для обезболивания временных моляров используется мл. Не следует проводить поднадкостничную анестезию, это причинит ребенку боль и не приведет к увеличению эффективности. Игла должна продвигаться подслизисто по направлению к верхушкам корней зубов. Не верхней челюсти при проведении инфильтрационной анестезии не следует проводить уколов иглы в область уздечки верхней губы, слизистых тяжей в области временных клыков. Эти зоны имеют разветвленную сеть нервов, обеспечивая гиперчувствительность в этих областях.

При проведении операции удаления временных зубов верхней челюсти с диагнозом «периодонтит» используют различные комбинации инфильтрационных методов. На верхней челюсти при удалении резцов и клыков используется инфильтрационная вестибулярная (0.5 мл) и резцовая анестезия (менее 0.2 мл). При этом классическую проводниковую анестезию с продвижением иглы в резцовый канал не проводят, а вводят некоторое количество анестетика сбоку от резцового сосочка, до появления признаков ишемии. По возможности следует избегать проведения болезненной резцовой анестезии, заменить которую можно аппликационной анестезией либо проводя укол иглы в вестибулярный межзубной сосочек и затем продвигая ее к небной его стороне при непрерывной подаче анестетика.

К альтернативе наркозу относят гипноз и седацию. Гипноз – это довольно сложная процедура, особенно в случае лечения детей. Для введения пациента в состоянии гипноза необходимо чтобы он был внимателен и сосредоточен. Добиться этого от маленьких детей будет очень сложно. Седация в детской стоматологии обеспечивает спокойствие малыша и его родителей. Этот метод заключается во вдыхании смеси из кислорода и оксида азота (веселящего газа). Ребенок становится более расслабленными, он не так остро ощущает боль, а чувство страха полностью уходит. Седацию нельзя назвать полной заменой обезболивающего: эту методику необходимо комбинировать вместе с местной анестезией, зато такой дуэт может в полной мере заменить наркоз.

Эффективность обезболивания в стоматологии детского возраста зависит не только от мануальных навыков врача, но и от его теоретической подготовки по фармакологии лекарственных средств, психологии работы с детьми. Если ранее в стоматологии детского возраста нередко использовался подход «лечить ребенка любой ценой в отведенное для него время», то сегодня современные тенденции к оказанию помощи детскому населению диктуют: «лечить безболезненно с повышенной степенью комфорта для ребенка и его родителей». Появление новых средств и способов обезболивания позволяет врачу достичь высокого профессионализма в работе с детьми.

Анисимова Е. Н., Рабинович С. А., Бутаева Н. Т., Букенгольц А. А., Олейникова Е. В., Айрапетян С. М.Повышение эффективности и безопасности обезболивания при лечении моляров нижней челюсти. Институт стоматологии С Зорян Е. В., Рабинович С. А., Матвеева Е. Г. Алгоритм выбора местноанестезирующих препаратов, проблемы и решения. Клиническая стоматология – С Зорян Е. В., Рабинович С. А., Матвеева Е. Г. Значение учета клинико- фармакологических особенностей местных анестетиков в стоматологии детского возраста. 2009/1: Зорян Е. В., Рабинович С. А., Матвеева Е. Г. Ошибки и осложнения при проведении местной анестезии в стоматологии. (Проблемы и решения). Часть I. Практическое руководство для врачей-стоматологов. М. : МГМСУ, с. Кисельникова Л. П., Токарева А. В. Стоматологическая помощь детям раннего возраста в условиях общего обезболивания. Стоматология детского возраста. 2008, 1. С Макеева И. М., Ерохин А. И., Кузин А. В., Воронкова В. В. Сравнительная оценка дополнительных местных методов обезболивания при остром пульпите. Маэстро стоматологии. 2012, 2. С