Определение Боль – интегративная функция организма, которая мобилизует самые разнообразные функциональные системы для защиты организма от воздействия вредящего фактора и включает такие компоненты, как сознание, память, мотивации, эмоции, вегетативные, соматические и поведенческие реакции (П.К. Анохин).
Определение Боль это неприятное субъективное ощущение, сигнализирующее о повреждении или об угрозе существованию организма и мобилизующее системы его защиты, направленные на осознанное избегание действия вредоносного фактора и формирование неспецифических реакций, обеспечивающих это избегание. На основе боли формируется адаптивное поведение, реакции агрессии или защиты, формируется комплекс неспецифических защитных реакций, несущих в себе все проявления стресс-реакции, в том числе противовоспалительный компонент (В.А. Фролов).
Определение Боль – типовой, эволюционно выработанный процесс, который возникает при действии на организм ноцицептивных факторов или при ослаблении противоболевой системы, включает в себя перцептуальный (осознание, восприятие боли), вегетативный, эмоциональный, поведенческий двигательный, антиноцицептивный компоненты и направлен на защиту организма от повреждения и на устранение боли (В.Г. Овсянников).
Определение Боль это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с реальным или потенциальным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения. (Международная ассоциация по изучению боли)
Распространенность боли Боль – ведущая жалоба в 40% всех первичных обращений к врачу В 22% случаев боль становится хронической IASP, 1986
ТЕОРИЯ СПЕЦИФИЧНОСТИ БОЛИ Рене Декарт, 1662 г. ТЕОРИЯ ИНТЕНСИВНОСТИ (Осязание, тепло и холод в случае их чрезмерной интенсивности суммируются, что и воспринимается мозгом как боль) A.Goldscheider, 1894 ТЕОРИЯ ВОРОТНОГО КОНТРОЛЯ БОЛИ Melzak R., 1965
ФИЗИОЛОГИЯ БОЛИ
Кора мозга Таламус Средний мозг Ствол мозга Мышцы Кожа Спин. ганглий Viscera Сосуды Спинной мозг 3-х НЕЙРОННЫЙ ПУТЬ НОЦИЦЕПТИВНОГО (БОЛЕВОГО) СИГНАЛА
НОЦИЦЕПТОР – периферический сенсорный нейрон с аксоном и дендритами, активируемый повреждающими стимулами Периферическая терминаль Центральная терминаль
КЛАССИФИКАЦИЯ НОЦИЦЕПТОРОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МЕХАНИЗМА ВОЗБУЖДЕНИЯ РАЗЛИЧАЮТ: 1. МЕХАНОНОЦИЦЕПТОРЫ 2. ТЕРМОНОЦИЦЕПТОРЫ 3. ПОЛИМОДАЛЬНЫЕ НОЦИЦЕПТОРЫ КОЖА 1. ВЫСОКОПОРОГОВЫЕ А-ДЕЛЬТА МЕХАНОНОЦИЦЕПТОРЫ (5-50 м/с) 2. А-ДЕЛЬТА МЕХАНО-ТЕРМОНОЦИЦЕПТОРЫ (3-20 м/с) 3. С-ПОЛИМОДАЛЬНЫЕ НОЦИЦЕПТОРЫ (< 2,5 м/с) МЫШЦЫ и СУСТАВЫ НОЦИЦЕПТОРЫ А-ДЕЛЬТА и С-АФФЕРЕНТОВ ВИСЦЕРАЛЬНЫЕ ОРГАНЫ ИННЕРВИРУЮТСЯ 3-МЯ ТИПАМИ НОЦИЦЕПТОРОВ 1. ВЫСОКОПРОГОВЫЕ МЕХАНОНОЦИЦЕПТОРЫ А-ДЕЛЬТА И С-АФФЕРЕНТОВ 2. РЕЦЕПТОРЫ «ИНТЕНСИВНОСТИ» 3. «МОЛЧАЩИЕ» НОЦИЦЕПТОРЫ
ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ МЕДИАТОРЫ НОЦИЦЕПЦИИ - ТКАНЕВЫЕ АЛГОГЕНЫ, ВЫДЕЛЯЮЩИЕСЯ ВО ВНЕКЛЕТОЧНУЮ СРЕДУ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ: а. ТУЧНЫХ КЛЕТОК (ГИСТАМИН, ИОНЫ К + и Н + ) б. ТРОМБОЦИТОВ (СЕРОТОНИН, АДФ) в. МАКРОФАГОВ (ИНТЕРЛЕЙКИНЫ, СЕРОТОНИН) г. ЭНДОТЕЛИЯ (ИНТЕРЛЕЙКИНЫ, ЭНДОТЕЛИНЫ, ПРОСТАГЛАНДИНЫ) - АЛГОГЕНЫ, ЦИРКУЛИРУЮЩИЕ В ПЛАЗМЕ КРОВИ: а. БРАДИКИНИН б. КАЛЛИДИН - АЛГОГЕНЫ, СЕКРЕТИРУЮЩИЕСЯ ИЗ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ОКОНЧАНИЙ С-АФФЕРЕНТОВ: а. СУБСТАНЦИЯ Р б. НЕЙРОКИНИН А в. КАЛЬЦИТОНИН ГЕН-РОДСТВЕННЫЙ ПЕПТИД
Ноцицептивный сигнал
А- и С- афферен- ты Дорзаль- ные рога спинного мозга Ствол мозга Конечный мозг Перцепция боли Переживание и анализ боли Социальные факторы Психологические факторы Н О Ц И Ц Е П Ц И Я СХЕМА, ОТРАЖАЮЩАЯ ПРОЦЕСС ФОРМИРОВАНИЯ БОЛИ
Эмоциональный Двигательный Вегетативный Сенсорный Когнитивный Б О Л Ь МНОГОКОМПОНЕНТНОСТЬ БОЛИ
Голубое ядро Ядра шва ЦСВ Дорсальный рог НИСХОДЯЩАЯ ТОРМОЗНАЯ АНТИНОЦИЦЕПТИВНАЯ СИСТЕМА ОПИОИДЕРГИЧЕСКАЯ СИСТЕМА БЕТА-ЭНДОРФИН m-, d МЕТ- и ЛЕЙ-ЭНКЕФАЛИНd- ДИНОРФИНk- ЭНДОМОРФИНm- - СЕРОТОНИНЕРГИЧЕСКАЯ СИСТЕМА СЕРОТОНИН 5HT1, 5HT2, 5HT3, 5HT4-рецепторы - НОРАДРЕНЕРГИЧЕСКАЯ СИСТЕМА НОРАДРЕНАЛИН a2AAR, a2BAR, A2carAR - ГАМК-ЕРГИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ГАМК ГАМКА-Cl(-), ГАМКВ-Gi-белки - КАННАБИНОИДЫ АНАНДАМИД, 2- СВ1, СВ2 АРАХИДОНИЛГЛИЦЕРИН
ОЩУЩЕНИЕ БОЛИ МОЖЕТ ВОЗНИКАТЬ НЕ ТОЛЬКО ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ ТКАНИ ИЛИ В УСЛОВИЯХ РИСКА ПОВРЕЖДЕНИЯ ТКАНИ, НО ДАЖЕ ПРИ ОТСУТСТВИИ КАКОГО-ЛИБО ПОВРЕЖДЕНИЯ ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ЧЕЛОВЕКОМ БОЛЕВОГО ОЩУЩЕНИЯ, ЕГО ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ РЕАКЦИЯ И ПОВЕДЕНИЕ МОГУТ НЕ КОРРЕЛИРОВАТЬ С ТЯЖЕСТЬЮ ПОВРЕЖДЕНИЯ
ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ БОЛЬ ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ БОЛЬ имеет защитное значение: она сигнализирует о действии повреждающего агента, мобилизует саногенетические механизмы организма и вызывает поведение, направленное на ликвидацию повреждающего агента или устранение от его действия ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ БОЛЬ не только не имеет защитного значения, она сама является патогенным фактором, нарушающим деятельность нервной системы и вызывающим соматические расстройства
Классификация боли по временному параметру Острая боль продолжительность – до 3-х месяцев преимущественно ноцицептивная внезапный характер анальгетики эффективны Хроническая боль продолжительность – более 3-х месяцев преимущественно нейропатическая медленно прогрессирующий характер анальгетики неэффективны
Патофизиологическая классификация боли Боль Ноцицептивная НейропатическаяПсихогенная соматическая висцеральная периферическая центральная соматоформные расстройства ипохондрический синдром депрессии
ТИПЫ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ Ноцицептивные Невропатические Психогенные
НОЦИЦЕПТИВНАЯ БОЛЬ
Ноцицептивная боль – боль, возникающая при действии экзогенных и эндогенных факторов на ноцицепторы
Определение ноцицептивной боли острая боль, возникающая вследствие возбуждения периферических болевых рецепторов при травме, растяжении тканей. Может также возникать de novo как результат дегенеративного поражения, воспаления, ишемии или метаболических изменений
Физиологическое назначение ноцицептивной боли Ноцицептивная боль – предупреждающий сигнал о возникновении в организме нарушений (повреждений), который открывает путь к распознаванию и лечению многих заболеваний Ноцицептивная боль выполняет важнейшую защитную функцию в организме
Физиологическая классификация ноцицептивной боли 1. Висцеральные боли – связанные с раздражением рецепторов внутренних органов Локальные Отраженные 2. Соматогенные - связанные с раздражением рецепторов: Кожи Мышц Костей Суставов
Ноцицептивная боль: клинические виды соматической боли Ожог Ушиб Растяжение Мышечный спазм Постоперационная боль Артрит, миозит Дорсопатии без повреждения структур нервной системы
Ноцицептивная боль общая характеристика Острая и хроническая (хр. воспаление) Имеет очерченную локализацию Характеризуется гипералгезией в зоне повреждения Быстро регрессирует после прекращения действия повреждающего фактора Купируется анальгетиками, НПВС
Висцеральная Соматическая Характер боли: острая при повреждении капсул органов, схваткообразная, сжимающая Локализация боли: глубинная в месте повреждения и отраженная, иррадиирующая (зоны Захарьина-Геда) Провоцирующие факторы: усиливается при движении, вибрации, ослабевает в покое Дополнительные характеристики: наличие зоны постоянной болезненности в месте повреждения, выраженное вегетативное сопровождение Характер боли: острая при повреждении поверхностных тканей, тупая, ноющая в случае вовлечения мышц и костей Локализация боли: хорошо локализована и четко ощущается в зоне поражения Провоцирующие факторы: усиливается при движении и ослабевает в покое Дополнительные характеристики: наличие зоны постоянной болезненности и повышение болевой чувствительности (гипералгезия) в месте повреждения Клинические особенности соматогенных болевых синдромов
ЛЕЧЕНИЕ СОМАТОГЕННЫХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ НЕСТЕРОИДНЫЕ И СТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА ( ПОДАВЛЕНИЕ СИНТЕЗА МЕДИАТОРОВ ВОСПАЛЕНИЯ В ЗОНЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ) ИНФИЛЬТРАЦИОННЫЕ И РЕГИОНАРНЫЕ БЛОКАДЫ МЕСТНЫМИ АНЕСТЕТИКАМ ( ОГРАНИЧЕНИЕ ПОСТУПЛЕНИЯ НОЦИЦЕПТИВНОЙ ИМПУЛЬСАЦИИ ИЗ ЗОНЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ В ЦНС) - АНАЛЬГЕТИКИ (АНТАГОНИСТЫ ГЛУТАМАТА И NMDA-РЕЦЕПТОРОВ - КЕТАМИН, КАТАДОЛОН) ( ПРЯМОЕ ПОДАВЛЕНИЕ ВОЗБУДИМОСТИ НОЦИЦЕПТИВНЫХ НЕЙРОНОВ) - НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛГЕТИКИ, БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ, АНТИДЕПРЕССАНТЫ, АГОНИСТЫ АЛЬФА-2-АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ (АКТИВАЦИЯ СТРУКТУР АНТИНОЦИЦЕПТИВНОЙ СИСТЕМЫ) НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ СРЕДСТВА: РЕФЛЕКСОТЕРАПИЯ, ЧРЕЗКОЖНАЯ ЭЛЕКТРОНЕЙРОСТИМУЛЯЦИЯ - ЦЕНТРАЛЬНЫЕ МИОРЕЛАКСАНТЫ, МИДОКАЛМ (СНИЖЕНИЕ БОЛЕЗНЕННОГО НАПРЯЖЕНИЯ МЫШЦ) - НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ: РЕФЛЕКСОТЕРАПИЯ, ФИЗИОТЕРАПИЯ, КИНЕЗИОТЕРАПИЯ.
БОЛЬ В РОТОВОЙ ПОЛОСТИ
Рецепторный аппарат болевой чувствительности ротовой полости Ноцицепторы кож и лица и слизистых оболочек полости рта - свободные неинкапсулированными нервные окончания -слизистая оболочка альвеолярных отростков -слизистая оболочка твердого неба 1 – зона максимальной чувствительности нижней челюсти; 2 – зона максимальной чувствительности верхней челюсти; 3 – зона отсутствия болевой чувствительности.
Рецепторный аппарат болевой чувствительности ротовой полости В периодонтальной ткани Болевая и тактильная чувствительность Рецепторы преимущественно расположены в -альвеолярной части зуба -апикальной трети его корня При избыточном давлении эта система служит источником болевых ощущений
Рецепторный аппарат болевой чувствительности ротовой полости Наибольшее количество рецепторов располагается в тканях зуба Рецепторы в дентине, max на эмалеводентинной границе Рецепторы пульпы зуба раздражаются при - деформации или повреждении периферического слоя пульпы - изменении внутрипульпарного давления - высвобождении больпродуцируюгцих веществ (гистамина, простагландинов и циклических аденозинмонофосфатов) эмаль не имеет нервов и сосудов – безболезненна периост богато иннервирован, имеет разные источники иннервации
Проведение боли в ротовой полости Ганглий тройничного нерва нейроны ядра спинального тракта тройничного нерва Талямус и др. Нейроны ядер тройничного комплекса контралатеральный тригеминальный лемнисковый тракт ипсилатеральный тригеминальный тракты вентральный центральный тригеминоталамический тракт дорсальный тригеминоталамический тракт тригемино-ретикуло-таламический тракт тракты кора большого мозга
Проведение боли в ротовой полости
Острая зубная боль Поражение твердых тканей зуба Поражение слизистой полости рта Поражение пародонта и кости
Поражение твердых тканей зуба (зависит от глубины патологического процесса) Средний кариес (поражены эмаль и дентин) -боль при воздействии экзогенных раздражителей - Боль при воздействии механических раздражителей Глубокий кариес -боль при попадании пищи в кариозную полость Пульпит -боль более интенсивная, может возникать без видимых причин Гиперестезия эмали и поверхностный кариес - острая кратковременная боль при воздействии экзогенных раздражителей
ПУЛЬПИТ Острый очаговый пульпит - боль локализованная, приступообразная, кратковременная (н-ко секунд) - возникает без видимых причин - при действии раздражителей продолжительность боли увеличивается - усиливается в ночное время Острый диффузный пульпит - боль острая распространенная - приступы продолжительные - усиливается ночью - иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва - характеризуется редкими периодами ремиссии Хронический фибринозный пульпит, хр.гипертрофический пульпит, хр.гангренозный пульпит. - интенсивность боли уменьшается - боль хроническая ноющая - чаще возникает при приеме пищи и при чистке зубов
Острый периодонтит (обострение хронического) Осмотр полости рта - гиперемия и отечность десны - болезненность десны при пальпации - свищевой ход с гнойным отделяемым при обострении хронического периодонтита - болезненна перкуссия пораженного зуба при обострении хронического периодонтита Хронический периодонтит - боли может не быть или если есть, то более слабая - постоянная ломящая боль в области пораженного зуба Жалобы на - постоянную локализованную боль различной интенсивности - усиливается при еде и перкуссии - ощущение, что зуб стал «вырос» (стал выше)
НЕВРАЛГИЯ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА Боль - приступообразная - дергающая, режущая, жгучая - появляется в местах иннервации тройничного нерва - изменения мягких тканей лица не наблюдается Приступы боли - внезапно начинаются и прекращаются - отсутствует боль во сне - сопровождаются вегетативными проявлениями и сокращением мимической мускулатуры Невралгия второй ветви – болят зубы верхней челюсти Невралгия третьей ветви – болят зубы нижней челюсти
– Таблетки от зубной боли – большинство сильных и средних обезболивающих препаратов: анальгин, кетанов, и т.д. Обратитесь в ближайшую аптеку, если стоматолог не принимает. Но помните, что у каждого обезболивающего препарата (препараты от зубной боли) есть свои побочные эффекты и перед покупкой, и уж тем более перед применением, нужно с ними ознакомиться. Полоскание с содой. Да-да, именно полоскание через каждые минут раствором соды в тёплой воде (1 чайная ложка с горкой на стакан) – это действенный рецепты от зубной боли и против зубной боли. Во первых при полоскании происходит дезинфекция, во вторых вымываются остатки пищи которые могут служить причиной попадания микробов в полость зуба. Снятие зубной боли с помощью полоскания возможно лишь на время и при первой возможности нужно бежать к врачу. Антибиотики – Антибиотики – это самое действенное средство для снятие воспалительного процесса при некоторых формах лечениях осложненных форм кариеса (пульпиты, периодонтиты, периоститы и.т.д) которые назначаются после осмотра врачом стоматолога