НИЖЕГОРОДСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ Кафедра психиатрии и медицинской психологии Шизофрения 1

Психическое заболевание, характеризующееся: дисгармоничностью и утратой единства психических функций, длительным непрерывным или приступообразным течением с выраженными в различной степени продуктивными психическими расстройствами и приводящее к особым изменениям личности в виде снижения энергетического потенциала, эмоционального обеднения и нарастающей инвертированности. А.С. Тиганов 2

Распространенность шизофрении От 6 до случаев на 1000 населения Из них психотические формы составляют 5,6 случаев, непсихотические – 2,6 случаев на 1000 населения 3

ФАКТОРЫ, ИМЕЮЩИЕ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ РАЗВИТИЯ ШИЗОФРЕНИИ Наследственность Нарушение раннего развития ЦНС Прогрессирующее нарушение развития мозга Нейрохимическая сенсибилизация Злоупотребление психоактивными веществами Вирусное поражение Неблагоприятные факторы окружающей среды

История шизофрении Griesinger W., Единый унитарный психоз Психоз с интеллектуальным снижением и началом в подростковом возрасте Morel B.A., 1851 – 1860 Кататония (восковая гибкость, стереотипии, негативизм, ступор, возбуждение ) - Kahlbaum K.L., 1852 Гебефрения (дурашливость, гримасничанье, нелепый смех, разорванность мышления, начало в юношеском возрасте) - Hecker E., 1871

Шизофрения Шизофрения была выделена впервые Крепелиным как определённая клиническая единица (dementia praecox) в 1896 году; переименована как Schizophrenie Блеи ̆ лером в 1911 году. Dementia praecox: Гебефрения, кататония, паранойя, dementia simplex – единое заболевание, основанное на эволюционном критерии: ослабоумливающий болезненный процесс – непрерывное течение с неблагоприятным исходом Kraepelin E., Emil Kraepelin ( )

Спектр шизофрений Шизофрения не болезнь в строгом смысле, а скорее группа болезней ̆... Поэтому мы будем говорить о шизофрениях в множественном числе. Bleuler (1911)

Bleuler: основные и дополнительные симптомы Основные (базисные) симптомы Разрыхление ассоциации (loosening of associations; cognitive slippage) Притупление аффекта (blunting of affect) Амбивалентность (ambivalence) Aутизм (autism; loss of reality contact) Дополнительные симптомы Галлюцинации и бредовые идеи Нарушения памяти (paramnesias = галлюцинации памяти) Депрессивные и маниакальные расстройства (часто первые признаки заболевания) Расстройства личности: потеря целенаправленности Кататонические признаки Соматические признаки (изменения веса, метаболические отклонения, неврологические признаки)

СИМПТОМЫ I РАНГА ПРИ ДИАГНОСТИКЕ ШИЗОФРЕНИИ K. Schneider, Звучание собственных мыслей, «голосов», говорящих о больном, комментирующих его действия Соматические галлюцинации Отнятие/вкладывание, открытость мыслей Бредовое восприятие Ощущения или поступки контролируются, совершаются под влиянием извне

Классификация шизофрении согласно Руководству по психиатрии А.С. Тиганова Непрерывнотекущая шизофрения -Юношеская злокачественная( кататоническая, гебефреническая, простая, злокачественная параноидная) -Параноидная (среднепрогредиентная) Рекуррентная шизофрения, протекающая с онейроидно- кататоническими, депрессивно-параноидными и аффективными приступами Приступообразно-прогредиентная шизофрения с приступами разнообразной психопатологической структуры Особые формы: паранойяльная, вялотекущая, фебрильная 10

В РАМКАХ КАТЕГОРИИ F20 в МКБ-10 (1994) ШИЗОФРЕНИЯ F 20 Простая F20.6 Гебефренная F20.1 Кататоническая F20.2 Параноидная F20.0 Вне рамок шизофрении: Шизотипическое расстройство - F21 Шизоаффективные расстройства - F25 Острые и транзиторные полиморфные психотические расстройства - F23 Хронические бредовые расстройства F22

Юношеская злокачественная шизофрения Простая форма Гебефреническая форма Злокачественная параноидная форма Кататоническая форма (люцидная кататония) 12

Приступообразно- прогредиентная шизофрения 13 Дефицитарные и психопатоподобные расстройства Юношеская злокачественна я шизофрения

Варианты параноидной шизофрении Бредовой вариант Галлюцинаторный (псевдогаллюцинаторный) вариант 14

Приступообразно-прогредиентная шизофрения 15 Паранойяльные (интерпретативные) расстройства Параноидная шизофрения галлюциноз Синдром Кандинского- Клерамбо парафрения

Динамика приступов рекуррентной шизофрении 1.Онейроидно-кататонический приступ- приступ с синдромом антагонистического бреда 2. Приступ с синдромом инсценировки- аффективный приступ 16

Приступообразно-прогредиентная шизофрения Приступы, имеющие ранг зубов или фаз 17 Течение в виде зубов Течение в виде фаз (шизоаффективное расстройство)

Дименсиональная модель шизофрении Негативные симптомы: сглаженная аффективная реакция социальная самоизоляция эмоциональная заторможенность Аффективные симптомы: дисфория депрессия и др. нарушение социального функционирования Когнитивные симптомы: внимание память исполнительские функции Позитивные симптомы: бред галлюцинации изменение поведения

Структурно-функциональные изменения головного мозга у больных шизофренией Увеличение объема боковых желудочков и третьего желудочков (20-75%, в среднем 40%) Уменьшение общего объема мозга (в среднем на 3%) Уменьшение объема серого вещества (наиболее выражена в лобных и височных отделах: на 8%), в т.ч. у пациентов с первым эпизодом. Уменьшение цитоархитектоники коры и ее синаптической плотности Уменьшение объема белого вещества Уменьшение объема (4-12%) и нейрональной структуры гиппокампа, парагиппокампальной извилины, амигдалы, полосатого тела (corpus striatum), таламуса. Ухудшение межполушарного взаимодействия Снижение уровня метаболизма Снижение мембранного синтеза А Снижение регионального кровотока Анализ научных публикаций г. А

Нарушения социальной когниции у больных шизофренией Нарушение адекватности социального восприятия, вербальных коммуникаций, способности к решению межличностных проблем и сложных жизненных ситуаций Снижение способности к распознаванию эмоций другого человека адекватному выражению собственных эмоций точной передаче полученной им вербальной информации вербальному выражению собственных чувств и мыслей Повышенная тревога по отношению к социальным эмоционально значимым стимулам Легкая дезорганизация деятельности под влиянием эмоциональных нагрузок Плохая переносимость ситуации конкуренции Сниженная способность испытывать удовольствие Из лекции проф. Шмуклера А.Б.

Снижение активности: негативная симптоматика, когнитивные нарушения Нигростриарный путь - двигательная регуляция Тубероинфундибулярный путь - регуляция пролактина Мезокортикальный путь - обучение и память Повышение активности: продуктивная симптоматика Мезолимбический путь - эмоции Дофаминовая гипотеза шизофрении Stahl SM. Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; 1st ed. Cambridge: Cambridge University Press; 2002

Система нейротрансмиттеров в патогенезе шизофрении Ацетилхолин Дофамин Норэпинефрин Нейропептиды ) Глутамат -Аминомасляная кислота Серотонин BDNF, NGF В патогенез шизофрении вовлечены нарушения во многих нейротрансмиттерных системах

Позитивные симптомы Негативные симптомы вторичные первичные Когнитивные симптомы Аффективные симптомы Побочные эффекты (ЭПС и др.) Антипсихотическая терапия Социально- трудовая адаптация и качество жизни Основные клинические мишени действия антипсихотической терапии Мосолов С.Н., 2006 Антипсихотики, в основном, редуцируют продуктивные шизофренические симптомы и в меньшей степени способны влиять на негативные и когнитивные нарушения Вместе с тем, именно когнитивный дефицит и негативные симптомы в значительной степени определяют уровень социальной адаптации больных и их качество жизни

1. Ранняя, пред манифестная терапия 2. Купирующая терапия 3. Долечивающая или стабилизирующая терапия с коррекцией негативных и когнитивных расстройств 4. Противорецидивная или поддерживающая терапия Терапевтическая тактика на различных этапах развития заболевания:

I. Ранняя, пред манифестная терапия Цель терапии: лечение продромальных психотических явлений, коррекция негативных и когнитивных нарушений, первичная профилактика манифестного психоза Длительность терапии: от нескольких недель до многих лет Рекомендуемые антипсихотические средства: атипичные антипсихотики

I I. Купирующая терапия Цель терапии: быстрое воздействие на психомоторное возбуждение и нарушения поведения – купирование острой психотической симптоматики Длительность терапии: от 4 до 12 недель (в среднем 6-8 недель) Рекомендуемые антипсихотические средства: нейролептики с мощным антипсихотическим и седативным действием (галоперидол, клопиксол акуфаз, атипичные антипсихотики)

I I I. Долечивающая или стабилизирующая терапия с коррекцией негативных и когнитивных расстройств Цель терапии: подавление резидуальной продуктивной симптоматики коррекция негативной симптоматики борьба с ранними рецидивами Длительность терапии: от 3 до 9 месяцев

Недостатки традиционной нейролептической терапии Экстрапирамидная симптоматика развивается у 50-60% пациентов Поздняя дискинезия Гиперпролактинемия (20-40% больных) Нейролептические депрессии Резистентность к проводимой терапии (30% больных) Неэффективны для купирования негативной симптоматики Недостаточно эффективны в профилактике рецидивов заболевания Способствуют развитию вторичного (нейролептического) дефекта

Этапы развития терапии психотических расстройств 1930-е 1940-е 1950-е 1960-е 1970-е 1980-е 1990-е 2000-е ЭСТ Галоперидол Флуфеназин Тиоридазин Перфеназин Флупентиксол Зуклопентиксол Хлорпромазин Типичные нейролептики Новое поколение атипичных нейролептиков Арипипразол *Бифепрунокс Зипразидон Атипичные нейролептики Рисперидон Оланзапин Кветиапин Сертиндол Клозапин * In clinical development Резерпин

«Атипичные нейролептики». Общая характеристика: Селективный антагонизм в отношении D2- и D3-дофаминовых рецепторов головного мозга (в частности, мезо лимбической области); Проявляют тот или иной уровень антагонизма к серотонинергическим рецепторам 5-HT 2A головного мозга.

«Атипичные нейролептики». Основные побочные действия: Головная боль, тошнота и рвота, бессонница; Повышение уровня пролактина; Удлинение интервала QT; Повышение риска сердечно-сосудистых заболеваний; Метаболический синдром; Увеличение веса; Дислипидемия.

КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИИ Клиническая эффективность Клиническая эффективность Безопасность Безопасность Динамика социального функционирования и качества жизни Динамика социального функционирования и качества жизни Влияние на нейрокогнитивный дефицит Влияние на нейрокогнитивный дефицит Экономическая эффективность Экономическая эффективность