ПОЛИТРАВМА И ТРАВМАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ Кафедра хирургических болезней ФПК и ППС ТюмГМА Д.м.н. ПЕТРОВ В.Г.

Значительный ущерб экономике России наносят транспортные травмы. В 2007 году на территории Российской Федерации зарегистрировано 233,8 тыс. случаев дорожно- транспортных травм, в которых погибли 33,3 тыс. и ранены 292,2 тыс. человек. Более четверти погибших составляют люди в возрасте лет, т.е. наиболее активного и трудоспособного возраста. Значительный ущерб экономике России наносят транспортные травмы. В 2007 году на территории Российской Федерации зарегистрировано 233,8 тыс. случаев дорожно- транспортных травм, в которых погибли 33,3 тыс. и ранены 292,2 тыс. человек. Более четверти погибших составляют люди в возрасте лет, т.е. наиболее активного и трудоспособного возраста.

За 9 лет войны в Афганистане ( гг) погибли военнослужащих. За 9 лет войны в Афганистане ( гг) погибли военнослужащих. В вооруженном конфликте в Чечне ( гг) погибли 5532 военнослужащих. В вооруженном конфликте в Чечне ( гг) погибли 5532 военнослужащих. В ходе антитеррористических акций на Северном Кавказе ( гг) погибли 3007 военнослужащих. В ходе антитеррористических акций на Северном Кавказе ( гг) погибли 3007 военнослужащих. За четверть века неспокойной жизни общества в вооруженных конфликтах погибло в 1,5 раза меньше россиян, чем за один 2004 год на дорогах Российской Федерации

«…высокие показатели смертности от этой причины связаны в основном с тяжестью полученных травм, несвоевременной доставкой и невозможностью оказания адекватной медицинской помощи пострадавшим в учреждениях здравоохранения, расположенных вдоль автомобильных дорог. Летальность на догоспитальном этапе составила 10,8%, госпитальная- 13%...». «…высокие показатели смертности от этой причины связаны в основном с тяжестью полученных травм, несвоевременной доставкой и невозможностью оказания адекватной медицинской помощи пострадавшим в учреждениях здравоохранения, расположенных вдоль автомобильных дорог. Летальность на догоспитальном этапе составила 10,8%, госпитальная- 13%...». Из доклада «Об итогах работы Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации в 2007 году и задачах на 2008 год» Мировая статистика указывает на более низкие цифры летальности данной категории пациентов в медицинских учреждениях – 2-3%!.

Основной причиной летальных исходов и инвалидности в ДТП являются тяжелые сочетанные и множественные травмы, чаще всего обозначаемые, как Основной причиной летальных исходов и инвалидности в ДТП являются тяжелые сочетанные и множественные травмы, чаще всего обозначаемые, какПОЛИТРАМЫ

Эпидемиология - В Германии, в течение года, около человек поступают в больницу с диагнозом «политравма». - Летальность у таких больных равна 13-34%. - В Германии травма как причина смерти занимает первое место в возрастной группе до 40 лет. - Пациент с диагнозом «политравма» – в 65-80% случаев мужчина, средний возраст около 40 лет, профессионально активен. - Преобладающий тип ранений – ЧМТ и ранения нижних конечностей. - По сравнению со взрослыми частота травм костей таза, грудной клетки и брюшной полости значительно ниже. - Прогнозы реанимации после тяжелых травм неудовлетворительны. Чаще всего наблюдаются: остановка сердечной деятельности, брадикардии или асистолии. Несмотря на первоначальный успех реанимационных мероприятий, примерно в 18-32% всех случаев пациенты умирают в фазе шока. В 0-4% случаев отмечена успешная реанимация при травматическом шоке. Несмотря на ожидаемую низкую эффективность реанимации, рекомендуется проводить все мероприятия в полном объеме.

Распространенные типы ранений Самые сложные типы травм встречаются после ДТП (57%). Повреждения грудной клетки в 45%, в 39% – ЧМТ, и в 69% – ранения конечностей. Травма живота и костей таза %. В 15-30% случаев эта травма сопровождалась повреждениями позвоночника. Во всех случаев, в 97% травмы относились к типу «закрытых».

ТРАВМА (от греч trauma – рана)- повреждение тканей организма человека или животного, вызванное внешним (главным образом физическим воздействием). ТРАВМА (от греч trauma – рана)- повреждение тканей организма человека или животного, вызванное внешним (главным образом физическим воздействием). (БЭС, изд.2-е – 2000 г.)

ПОЛИТРАВМА – это тяжелая, либо крайне тяжелая сочетанная или множественная травма, сопровождающаяся острым нарушением жизненно важных функций и требующая реанимационных и хирургических мероприятий интенсивной терапии в специализированном многопрофильном стационаре. ПОЛИТРАВМА – это тяжелая, либо крайне тяжелая сочетанная или множественная травма, сопровождающаяся острым нарушением жизненно важных функций и требующая реанимационных и хирургических мероприятий интенсивной терапии в специализированном многопрофильном стационаре. ПОЛИТРАВМА составляет 9-15%. ПОЛИТРАВМА составляет 9-15%. Пострадавшие с ПОЛИТРАВМОЙ – самый тяжелый и сложный контингент больных для здравоохранения, у них самая высокая летальность и инвалидность, которые обратно пропорциональны быстроте и качеству оказания медицинской помощи. 70%-это трудоспособное и молодое население, получившее политравмы в ДТП (65%) и при падении с высоты (25%).

Синдром взаимного отягощения Синдром взаимного отягощения – это патофизиологическая констатация кризиса расстройств жизненно важных функций, которые в клинике при повреждении двух и более анатомо-функциональных областей проявляются шоковым состоянием.

Уровень летальности: - при изолированных переломах - 2%; - при наличии двух тяжелых изолированных повреждений – 4,9% ; - при тяжелой сочетанной травме, когда имеются тяжелая и не тяжелая изолированная травма (например, перелом костей таза и закрытый перелом костей предплечья) - 30,6% ; - при крайне тяжелой сочетанной травме, когда имеются два тяжелых повреждения (например, перелом костей свода черепа с ушибом головного мозга и перелом костей таза) - 61,3% ; - при сочетании трех и более тяжелых повреждений - до 84,4%. Феномен взаимного отягощения не является результатом простого сложения функциональной недостаточности отдельных органов и систем, а является взаимно обусловленным патофизиологическим процессом!

Синдром взаимного отягощения Причины: Причины: 1. множественность источников кровотечения 2. множественность источников ноцицептивной патологической импульсации 3. множественность очагов первичного, а затем и вторичного некроза тканей, являющихся источниками эндогенной интоксикации.

Смертность в результате травм возникает в один из следующих временных периодов Первый пик летальности приходится на время самой травмы, когда смерть наступает мгновенно или в течение первых нескольких минут, что, прежде всего, обусловлено тяжестью травматического поражения жизненно важных органов или таких структур как мозг, сердце, крупные сосуды. В большинстве случаев такие травмы фатальны, хотя быстро начатое лечение на месте происшествия и доставка пострадавшего в стационар может спасти определенную часть больных. В этот период по данным многих авторов погибает около 60% пострадавших.

Смертность в результате травм возникает в один из следующих временных периодов Второй пик приходится на первые несколько часов пребывания в стационаре (до 3-х суток), когда частота летальных исходов и осложнений может быть снижена за счет профилактики и лечения вентиляционной, гемической и тканевой гипоксии: искусственная вентиляция легких (ИВЛ) и респираторная поддержка, окончательная остановка наружного и внутреннего кровотечения, адекватное восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК) с восстановлением тканевой перфузии. Именно в этот период при своевременной диагностике возможно радикальное устранение внутричерепных гематом, полостных кровотечений, пневмо- и гемоторакса.

Смертность в результате травм возникает в один из следующих временных периодов Третий пик смертности возникает через несколько дней или недель после травмы и обычно происходит от сепсиса или синдрома полиорганной недостаточности (СПОН). Прогресс в возможностях интенсивной терапии, использование препаратов новых генераций, эфферентные методы лечения позволяют снизить уровень летальности. Несмотря на адекватное оказание специализированной помощи, смертность на этом этапе достигает 70% из числа поступивших.

Ерюхин И.А., Шляпников С.А.1997 (Анализ 2650 историй болезни пострадавших, лечившихся в клинике военно-полевой хирургии Военно- медицинской академии в период с 1972 по 1988 г.) Причины летальных исходов Сроки после травмы (сутки) Шок, кровопотеря 42,24,8- Травма жизненно важных органов 53,235,56,1 Полиорганная недостаточность 3,127,512,3 Гнойно- септические осложнения -27,575,5 Прочие-8,12,0

ТРАВМАТИЧЕСКАЯБОЛЕЗНЬ

ТРАВМАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ТБ – нарушение жизнедеятельности организма, возникающее в результате повреждений, вызванных чрезмерным механическим воздействием, проявляющее сложным комплексом расстройств его функций, неодинаковым в ее различные периоды, и совокупностью приспособительных (адаптивных) реакций, направленных на сохранение жизни организма и восстановление нарушенных функций и структур. ТБ – нарушение жизнедеятельности организма, возникающее в результате повреждений, вызванных чрезмерным механическим воздействием, проявляющее сложным комплексом расстройств его функций, неодинаковым в ее различные периоды, и совокупностью приспособительных (адаптивных) реакций, направленных на сохранение жизни организма и восстановление нарушенных функций и структур. ТБ – это динамическая лечебно-тактическая концепция, т.е. методология лечения тяжелых травм от момента травмы до окончательного исходя.

Концепция травматической болезни предполагает изучение и оценку всего комплекса явлений, возникающих при тяжелых механических повреждениях организма в неотрывной связи с реакциями приспособительного, адаптивного характера в их сложных взаимосвязях на всех этапах болезни – с момента травмы до ее исхода: выздоровления (полного или неполного) или гибели. Основным этиологическим фактором травматической болезни является механическая травма большой силы. Суммарные эффекты, оказываемые медиаторами повреждения, формируют синдром системного воспалительного ответа (ССВО).

Cтадии развития ССВО I. Стадия локальной продукции медиаторов в ответ на травму, чем осуществляется защитная функция – защита клеток от патогенных микроорганизмов, заживление ран; II. Стадия выброса малого количества медиаторов в кровоток для поддержания гомеостаза; III. Стадия генерализации воспалительной реакции, при которой регулирующие системы не способны обеспечить гомеостаз; медиаторы воспаления приобретают деструктивные качества, развивается синдром полиорганной недостаточности.

ССВО – симптомокомплекс, характеризующий выраженность воспалительной реакции прежде всего в системе эндотелиоцитов, а значит и определяющий направленность воспалительного ответа на повреждение. Суммарные эффекты, инициированные медиаторами воспаления и повреждения, формируют генерализованный системный воспалительный ответ

Периоды травматической болезни Первый период – травматический шок – синдром перфузионного дефицита (острых расстройств гемодинамики) в ответ на тяжелое механическое повреждение с преимущественным влиянием кровопотери.

критический резерв ткани: для печени – 15 % для почек – 25 % для эритроцитов – 35 % для легких – 45 % для объема плазмы – 70 % Объем плазмы увеличивается, благодаря поступлению жидкости из интерстициального пространства в сосудистое русло (гематокрит прогрессивно снижается). Это транскапиллярное замещение осуществляется благодаря мобилизации альбумина из его депо (главным образом из печени), поступления его в кровь и повышения коллоидно- осмотического давления. Перемещение жидкости с целью удержания центральной гемодинамики приводит к дефициту воды в интерстициальном секторе.

Начальный период патогенеза шока и острой кровопотери

Схема патогенеза травматического шока III степени

Прогрессирующий ацидоз прекращение жизни клеток возникновение очагов некроза генерализованный некроз. Независимо от причины и течения шока, положение доходит до возникновения клеточных поражений, нарушаются внутриклеточные органелльные взаимодействия, энзиматические цепи цитоплазмы и, наконец, клеточной оболочки, исчезновение их архитектоники и появление необратимой дезорганизации клетки.

Периоды травматической болезни Второй период травматической болезни характеризуется развернутой клиникой СПОН – нарушениями или дисфункциями отдельных органов и систем. Если при поступлении больного органная или полиорганная недостаточность может быть результатом непосредственного повреждения травмирующим фактором органа или нескольких органов, то в этом периоде травматической болезни ПОН является результатом генерализованного системного ответа на повреждение. Проводимые в этом периоде оперативные вмешательства и анестезиологические пособия, транспортировки, необходимо рассматривать как ятрогенные факторы, которые могут привести к прогрессированию СПОН и летальному исходу!!!

Периоды травматической болезни Третий период травматической болезни – период поздних проявлений травматической болезни при благоприятном течении характеризуется развитием восстановительных, репаративных процессов в поврежденных органах и тканях. Более или менее выраженное восстановление функции органов и систем наступает лишь к концу этого периода (14-30-е сутки), и то не всегда в полном объеме. В отдельных случаях у больных в этом периоде наступают дистрофические и склеротические изменения в поврежденных органах, вторичные нарушения их функций, возникают различного рода осложнения: абсцессы, флегмоны, остеомиелиты, раневое истощение, тромбофлебиты, сепсис.

Периоды травматической болезни Четвертый период травматической болезни – период реабилитации, характеризуется полным или неполным выздоровлением (инвалидизации).

Этапы оказания помощи при травматическая болезнь I период II период III период IV период Острый Относительной стабилизации Максимальной вероятности осложнений Полной стабилизации функций Догоспи- тальный этап Реани- мацио нный этап Этап интенсивной терапии Этап специализи- рованного лечения

1. 1. Острый период – период нарушения жизненно важных функций Его продолжительность составляет от 4 до 12 часов. Он проявляется травматическим шоком, острой дыхательной недостаточностью, острой сердечной недостаточностью, травматической комой. Периоды клинического течения травматической болезни (Е.К. Гуманенко, 1992, И.А. Ерюхин, 1994)

Основные задачи оказания медицинской помощи в первом периоде травматической болезни Соответствует догоспитальному и госпитальному реанимационному этапам лечения Диагностика нарушений жизненно- важных функций и их причин Диагностика нарушений жизненно- важных функций и их причин Устранение выявленных нарушений реанимационными и хирургическими мероприятиями Устранение выявленных нарушений реанимационными и хирургическими мероприятиями Восстановление жизненно важных функций Восстановление жизненно важных функций

Концептуальный подход к оказанию неотложной медицинской помощи и лечению пострадавших с политравмой Медицинская помощь на всех этапах лечения должна оказываться так быстро и в таком объеме, чтобы обгонять патологические процессы в органах, системах и тканях, развивающиеся вследствие прогрессирующей гипоперфузии и гипоксии, и не допускать их необратимости и декомпенсации жизненно важных функций! Медицинская помощь на всех этапах лечения должна оказываться так быстро и в таком объеме, чтобы обгонять патологические процессы в органах, системах и тканях, развивающиеся вследствие прогрессирующей гипоперфузии и гипоксии, и не допускать их необратимости и декомпенсации жизненно важных функций!. Концепция «ЗОЛОТОГО ЧАСА» - в течение часа после травмы у пострадавшего должны быть восстановлены жизненно важные функции. В США срок доставки пострадавшего в травцентр – 46 минут, в Германии – 18 минут

EMSS Emergensy Medical Servis Sistem EMSS- система, объединяющая с помощью вертикальных связей травм. центры и и отделения оказания догоспитальной помощи в пределах одного региона. EMSS- система, объединяющая с помощью вертикальных связей травм. центры и и отделения оказания догоспитальной помощи в пределах одного региона. Организована в 70-х годах. В основу положен опыт военно-медицинской службы армии США, накопленной во время Вьетнамской войны. Организована в 70-х годах. В основу положен опыт военно-медицинской службы армии США, накопленной во время Вьетнамской войны.

EMSS Уровни травм. центров Уровни травм. центров 1. III уровень (minima) – местные травм. Центры, где может оказываться неотложная реанимационная и хирургическая помощь 2. II уровень (intermediate) – районные травм. центры (оказывается реанимационная и хирургическая помощь + весь перечень срочных хирургических операций и осуществляется интенсивная терапия). 3. I уровень (optimal) – региональные многопрофильные центры (оказывается полный спектр специализированной помощи).

EMSS Виды медицинских бригад, оказывающих помощь на догоспитальном этапе Виды медицинских бригад, оказывающих помощь на догоспитальном этапе 1. BLS (basic life support) – основные мероприятия медицинской помощи 2. ALS (advansed life support) - расширенные мероприятия медицинской помощи. При политравмах помощь оказывается по прямой вертикальной связи При политравмах помощь оказывается по прямой вертикальной связи ALS – травмцентр I уровня

Первоочередные задачи догоспитального этапа 1. Проблема нормализации дыхания. 2. Устранение гиповолемии (кристаллоиды и коллоиды). 3. Проблема обезболивания (трамадол, морадол, набуфин, малые дозы кетамина 1-2 мг/кг в сочетании с бензодиазепинами). 4. Наложение асептических повязок и транспортных шин.

Контроль функции дыхательных путей Показания к интубации: – частота дыхания 29, - сатурация менее 90%, - травмы или ранения дыхательных путей (травма трахеи, отек трахеи), - нарушение сознания (шкала Глазго менее или равна 8), - интубация для защиты от возможной аспирации, - при наличии травмы – - высокой степени тяжести или при возможном ухудшении сознания, При проведении ИВЛ рекомендуется 100% подача кислорода, нормовентиляция, периферическая сатурация более 95%, нормокапния (etCO2 около 35 мм.рт.ст.) давление при вдохе при проведении ИВЛ не должно быть менее 35 см. водн. ст., PEEP 5-8 см. водн.ст. При развитии тяжелой травмы, примерно в 20% случаев, наблюдается респираторная недостаточность.

Инфузионная терапия на догоспитальном этапе - Целью инфузионной терапии при политравме является улучшение микроциркулярции и перфузии тканей для поддержания нормального транспорта кислорода и снабжения кислородом тканей. - Проведении массивной инфузионной терапии, после первичного улучшения перфузии, из-за нарушений коагуляции на месте ранения сосуда, снижение гематокрита, потери тепла и факторов свертывающей системы, возможно увеличение потери крови через травмированные сосуды, что в итоге, приводит к более высокой смертности - Пациенты с политравмой, с множественными переломами костей конечностей, но без ЧМТ или травмы брюшной полости или грудной клетки, должны получить незамедлительную инфузионную терапию в полном объеме, при условии остановки наружного кровотечения.

Инфузионная терапия на догоспитальном этапе Растворы для инфузионной терапии Кристаллоиды представлены - в виде «полных электролитных» растворов, в которых содержание натрия превышает 120 ммоль/л: - изотонический раствор, раствор Рингер-лактат. Раствор Рингер-лактат, из-за своих гипотонических свойств, легко проникает в клетки, что особо нежелательно при ЧМТ. После инфузии, в течение 25 – 30 минут, примерно % кристаллоидов проникают в интерстиции, что демонстрирует короткий волюмический эффект. Коллоиды, из-за связывания с водой, приводят к увеличению коллоидно- осмотического давления и проникновению жидкости во внутрисосудистое русло. Такое действие приводит к быстрой и длительной стабилизации кровообращения. Введение коллоидов приводит к гемодилюции с улучшением периферического кровобращения и улучшению реологических свойств крови.

Обезболивание и седация -Промедол мг, или фентанил 2 мг/кг, дроперидол 2,5 мг, сибазон 10 мг -В связи с гиповолемией у пациента наблюдается уменьшеннный объем распределения введенных медикаментов, что может привести к передозировке лекарств с последующим угнетением дыхательного центра. В связи с этим медикаменты для аналгоседирования рекомендуется титрировать. -В арсенале врача, для проведения аналгоседирования на ДГЭ, должен иметься р-р КЕТАМИНА в сочетании с короткодействующими бензодиазепинами. Достоинствами кетамина является отсутствие угнетения дыхательного центра и негативного влияния на кровообращение, при этом на фоне ригидности грудной клетки сохраняются защитные рефлексы. В связи с быстрым обезболиванием, несмотря на теоретическое достоинство освобождения от симпатоадренергической стимуляции, часто наблюдается, особенно у сидящих пациентов, склонность к падениям давления и потери сознания. Кроме того, при введении кетамина нельзя исключать опасность аспирации.

Положение пациента и вспомогательные средства o следует думать о защите шейного отдела позвоночника. o удерживать шейный отдел позвоночника в положении in-line, то есть в нейтральной позиции. o для снижения подвижности головы в процессе движения рекомендуется фиксировать череп к твердой опоре. o для переноски больного по лестницам или по местности со сложным рельефом могут использоваться складные носилки. o Шины для вытяжения и иммобилизации имеют защитное значение и важны для профилактики вторичных повреждений при переломах костей конечностей.

Принципы необходимо по возможности придать конечности физиологическое положение, а если это невозможно, то положение, при котором конечность меньше травмируется необходимо по возможности придать конечности физиологическое положение, а если это невозможно, то положение, при котором конечность меньше травмируется – при закрытых переломах произвести легкое и осторожное вытяжение поврежденной конечности по оси, – при открытых переломах вправление отломков не производится, накладывают стерильную повязку и конечность фиксируют в том положении, в котором она находилась в момент повреждения;

Принципы снимать одежду с пострадавшего не нужно снимать одежду с пострадавшего не нужно нельзя накладывать жесткую шину прямо на тело, необходимо подложить мягкую подстилку нельзя накладывать жесткую шину прямо на тело, необходимо подложить мягкую подстилку во время перекладывания больного с носилок поврежденную конечность должен держать помощник во время перекладывания больного с носилок поврежденную конечность должен держать помощник

Фиксирующие шины Лубочные шины (Фанерные, металические, раздвижные) Лубочные шины (Фанерные, металические, раздвижные) Проволочно-лестничные Проволочно-лестничные (шина Крамера) (шина Крамера) Дощатые Дощатые Пневматические Пневматические Вакумные Вакумные шина Дитерихса шина Дитерихса

Подручные материалы Палки Палки Дощечки Дощечки Куски фанеры Куски фанеры Картон Картон Зонтики Зонтики Лыжи Лыжи Плотно скатанная одежда Плотно скатанная одежда

Аутоиммобилизация Можно также прибинтовать верхнюю конечность к туловищу, а нижнюю - к здоровой ноге Можно также прибинтовать верхнюю конечность к туловищу, а нижнюю - к здоровой ноге

Положение тела – повреждение позвоночника (шейный отдел)

Положение тела – повреждение позвоночника (грудной и поясничный отдел)

Положение тела – повреждение груди

Положение тела – повреждение живота и таза

Использование вакуум- матраца Такой матрац, особенно с интегрированными носилками, особенно важен при транспортировке больного на большие расстояния

Мягкие повязки Фиксация на косынке Фиксация на полосе ткани Фиксация на поле пиджака Повязка Дезо Фиксация при переломе ключицы

Временные повязки Из гипса Из гипса Из термополимеров Из термополимеров Из синтетических пластиковых бинтов типа Сast Из синтетических пластиковых бинтов типа Сast

Протокол реанимационного пособия больным с политравмой на догоспитальном этапе 1. Временная остановка кровотечения. 2. Бальная оценка тяжести состояния больных. 3. Реанимационное пособие должно включать: При SaO2 < 94% – ингаляция кислорода через лицевую маску либо носовой катетер. При SaO2 < 90% на фоне оксигенотерапии – интубация трахеи и перевод на ИВЛ. Катетеризация периферической/центральной вены. Инфузионная терапия Анестезия Преднизолон 1-2 мг/кг Транспортная иммобилизация. 4. Транспортировка в лечебное учреждение, на фоне продолжающейся ИТ.

Advanced Trauma Life Support (ATLS) (своевременное жизнеобеспечение пострадавших с травмой).

Мероприятия, направленные на своевременное жизнеобеспечение пострадавших с травмой, можно разделить на три периода: 1. ПЕРИОД - период первичной диагностики и реанимации. 2. ПЕРИОД - промежуточный. 3. ПЕРИОД - период вторичных осложнений.

I ПЕРИОД - ПЕРИОД ПЕРВИЧНОЙ ДИАГНОСТИКИ И РЕАНИМАЦИИ 1. Оценка проходимости верхних дыхательных путей и защита шейного отдела позвоночника. Производится осмотр и оценка проходимости ВДП. Если нет данных за их повреждение пациенту производится подача кислорода Всегда должно подозреваться повреждение шейного отдела позвоночника, пока не будет доказано обратное. Поэтому первоначально пострадавшему необходимо произвести иммобилизацию шейного отдела позвоночного столба. Не следует прекращать иммобилизацию, пока не будет проведено рентгенологическое исследование и не исключено повреждение

I ПЕРИОД - ПЕРИОД ПЕРВИЧНОЙ ДИАГНОСТИКИ И РЕАНИМАЦИИ 2. Оценка состояния и проведение искусственной вентиляции легких. Показания для интубации больного и проведения ИВЛ: -Наличие преграды в ВДП, которая не может быть просто устранена. -рО2 менее 80 мм.рт ст или Sр О2 менее 90% -Низкое систолическое АД – менее 90 мм рт. Ст -Отсутствие сознания -Вероятная операция у пациента с множественными повреждениями -Нарушение сознания, вызванное введением наркотиков или травматическим шоком.

I ПЕРИОД - ПЕРИОД ПЕРВИЧНОЙ ДИАГНОСТИКИ И РЕАНИМАЦИИ 3. Оценка состояния кровообращения с одновременной диагностикой наружного и внутреннего кровотечения.

I ПЕРИОД - ПЕРИОД ПЕРВИЧНОЙ ДИАГНОСТИКИ И РЕАНИМАЦИИ 4. Выявление и оценка неврологических нарушений. Быстрая неврологическая оценка состоит из осмотра глазных яблок (реакция на световой раздражитель). Необходимо оценить, является ли бессознательное состояние больного реакцией на болевой раздражитель, либо оно является следствием повреждения мозга.

I ПЕРИОД - ПЕРИОД ПЕРВИЧНОЙ ДИАГНОСТИКИ И РЕАНИМАЦИИ 5. Устранение влияния окружающей среды. Производится устранение отрицательного влияния внешней среды. Гипотермия стимулирует коагулопатию, стимулирует вазоконстрикцию. Поэтому необходимо ограничить пострадавшего от гипотермии. Больному необходимо подавать подогретый воздух в трахею, подогреть растворы, вводимые в вену, провести внешнее согревание больного. Необходимо укрыть больного теплым одеялом.

После проведение мероприятий первичного осмотра и реанимации производится вторичный осмотр. Производится всесторонний полный осмотр всего пациента – от головы до пальцев стопы. Цель его – индентифицировать все имеющиеся повреждения.

Необходима четкая, слаженная, уверенная работы команды специалистов, занимающихся оказание помощи пострадавшему пациенту. Работу этой команды возглавляет руководитель Обязанности руководителя: -Получить историю от парамедиков, доставивших пострадавшего. -Исполнить первичные и вторичные оценки. -Установить приоритеты для исследования и вмешательства. -Координировать работу членов команды, заказывая процедуры, получая информацию, и решая споры. -Проводить краткий обзор, предотвращая назначение и проведение неуместных практических процедур, вмешиваться соответственно в критические ситуации. -Провести заказ крови и кровезаменителей. -Определение способа анальгезии и заказ на его исполнение. -Заказ и интерпретация методов исследования, в соединении с членами команды, привлечение по необходимости рентгенологов и другими специалистов. -Запрос хирургического вмешательства и консультаций других специалистов. -Контроль иммобилизации позвоночника до полного исключения его повреждения. -Контроль оказания функционального покоя пострадавшего на период проведения всех диагностических мероприятий. -Устроить размещение пострадавшего в соответствующем месте, где будет удобно проведение необходимых мероприятий для оказания первичной помощи. -Сообщить семейству пострадавшего. -Делать запись информации для гарантии качества. -Делать отчет о проведенных мероприятиях по оказанию помощи пострадавшему. -Во время проведения реанимационных мероприятий данному конкретному пациенту – лидер не должен заниматься никакими другими работами.

Необходима четкая, слаженная, уверенная работы команды специалистов, занимающихся оказание помощи пострадавшему пациенту. Работу этой команды возглавляет руководитель Члены команды, оказывающей помощь пострадавшему пациенту должны - Обязательно: -Владеть обширным диапазоном методов анестезии для чрезвычайных и избирательных случаев травмы -Уметь интубировать больного -Проведить реанимационные мероприятия. -Ориентироваться в диагностике критических состояний (например – диагностика повреждений спинного мозга и т.д.) -Способны исполнять простые хирургические процедуры, типа трахеостомия, крикотироидеотомия, торакоцентез, лапароцентез. -Быть знакомы с широким диапазоном специализированного оборудования. -Испытанный во всех методах проведения анальгезии. -Иметь хорошие теоретическое знание систем травмы Желательно: -Способны исполнять более продвинутые хирургические процедуры, типа диагностической лапаротомии, торакотомии. -Проводить ГБО.

2. Период относительной стабилизации жизненно важных функций Продолжается от 12 до 48 часов. Характеризуется относительно невысоким риском развития угрожающих жизни осложнений. Периоды клинического течения травматической болезни (Е.К. Гуманенко, 1992, И.А. Ерюхин, 1994)

Основные задачи оказания медицинской помощи в втором периоде травматической болезни Стабилизация жизненно-важных функций Стабилизация жизненно-важных функций Профилактика осложнений путем проведения отсроченных операций, запрограмированных многоэтапных операций, современной респираторной терапии Профилактика осложнений путем проведения отсроченных операций, запрограмированных многоэтапных операций, современной респираторной терапии

Damage Control

Для улучшения исходов наиболее тяжелых политравм Ганноверской школой и 1990 г. был предложен так называемый Damage Control (ремонт повреждений), согласно которому оперативное лечение повреждений как внутренних органов, так и опорно-двигательного аппарата разделяют на несколько этапов. Показания к этой хирургической коррекции были сформулированы A.Hirshberg в 1995 году (термин «Damage Contro» ввел M.Rotondo в 1997 году), однако следует отметить, что в основе этой хирургической тактики лежит принцип этапности лечения и положения основных регламентирующих документов военно-полевой хирургии Советской армии в период с 1939 по 1953 годы.

В концепции Damage Control заложено противоречие одному из основных хирургических принципов, гласящему, что лучшая операция для пациента выполненная однократно и радикальною Пациент с сочетанной травмой имеет больше шансов погибнуть в результате интраоперационных нарушений метаболизма при длительных вмешательствах, нежели в результате целенаправленно сокращенного объема операции.

Подготовка к операции Принципы Damage Control в хирургии сочетанной травмы: Время пребывания больного в приемном отделении должны быть сведены к минимуму. Все обследования, результаты которых не имеют решающего значения в тактике ведения, считаются излишними. Инфузии кристаллоидов перед хирургическим вмешательством не имеют смысла. Введение коллоидных растворов окажет негативное влияние на тромбообразование. Пациенты должны быть как можно скорее доставлены в операционную, без предварительных повторных попыток восполнить циркулирующий объем. Необходим скорейший хирургический гемостаз в сочетании с быстрым переливанием крови и факторов свертывания. Вводный наркоз необходимо проводить сразу после того, как кожа пациента обработана. Инфузии факторов свертываемости должны производиться быстро и сразу после того, как выполнена остановка кровотечений из крупных сосудов. Все переливаемые препараты должны быть теплыми; пациент должен быть максимально укрыт и согреваем всеми доступными способами.

Основные принципы проведения оперативного вмешательства Туловище пациента необходимо быстро обработать от шеи до колен большими лапаротомными салфетками. Разрез необходимо выполнить от мечевидного отростка до лона. В ряде случаев может потребоваться продление разреза на правую половину грудной клетки либо, в зависимости от имеющихся травм внутренних органов, дополнение его срединной стернотомией. Лапаротомия может привести к массивному кровотечению и коллапсу, вследствие чего необходим немедленный гемостаз, начинающийся с тампонады всех отделов брюшной полости большими лапаротомными салфетками Принципы Damage Control в хирургии сочетанной травмы:

Основные причины, способные вызвать смерть пациентов с тяжелой травмой коагулопатия гипотермия метаболический ацидоз

Необходимость прекращения операции рН менее 7.2 центральной температуры менее 32С а также, если пациенту проведены переливания крови в объеме более одного ОЦК Тем не менее, при достижении таких показателей любые меры являются запоздалыми. Хирург обязан принять решение о выполнении ограниченного вмешательства в течение 5 минут от начала операции на основании исходных физиологических показателей больного и быстрой оценки вероятного объема повреждений внутренних органов. Недопустимо ждать запуска механизма метаболических нарушений !!!!

Средняя длительность операции у умерших пострадавших составила 127±12 мин., у выживших – 76±12 мин.; р< 0,01 Е.А.Багдасарова, В.В.Багдасаров, А.И.Чернооков и др., 2013 продолжительность операции является главным фактором риска летального исхода у пострадавших с сочетанной травмой живота !

Госпитализация Чревосечение Показатели гемодинамики -АД 70 мм рт.ст. -ИА 1,5 -необходимость вазопрессоров -интраоперационная оценка по шкале SOFA> 7 баллов -АД>70 мм рт.ст.. -ИА <1,5 -без вазопрессоров -интраоперационная оценка по шкале SOFA< 7 баллов Сокращенный объем операции Полный объем операции 2-й этап лечения – в ОРИТ При оценке по шкале SOFA > 7 При оценке по шкале SOFA < 7 Завершающий 3-й этап(повторная по программе операция) Продолжение интенсивной терапии в ОРИТ (до стабилизации состояния) Алгоритм этапного хирургического лечения

Особенности проведения манипуляций

Печень Временный гемостаз пальцевым прижатием, сосудистыми зажимами Компрессионная тампонада разрывов печени из лапаротомного доступа с использованием приема Прингла

Селезенка За исключением случаев небольших повреждений, доступных для непосредственного ушивания, вариантом выбора при повреждениях селезенки является спленэктомия. Попытки выполнения органосохраняющих операций в данных ситуациях требуют большого количества времени и не оправданы.

Сосуды Ротация внутренних органов справа в медиальном направлении для ревизии забрюшинных сосудов Прием Мэттокса (ротация внутренних органов слева в медиальном направлении для ревизии забрюшинного пространства ) непрерывный сосудистый шов имплантируя синтетические протезы на основе политетрафторэтилена возможно применение внутрисосудистых шунтов (большой отрезок торакостомической трубки для шунтирования брюшной аорты, отрезки дренажных трубок либо систем для внутривенных инфузий для шунтирования подвздошных артерий) Попытки опорожнения тазовых забрюшинных гематом при наличии переломов костей таза почти всегда приводят к гибели пациента

Желудочно-кишечный тракт Дефекты стенок желудка и кишечника небольших размеров могут быть быстро закрыты с помощью однослойных непрерывных швов Резекция кишечника при массивном его повреждении с заглушением концов аппаратным швом

Закрытие лапаротомной раны Лапаростома на спицах Илизарова Ушивание непрерывным швом Подшивание сетки к апоневрозу с оставлением дефекта кожи

Abdominal Compartment Syndrome (синдром интраабдоменальной гипертензии ) ПРИЧИНЫ Длительный шок нередко приводит к развитию массивный отек кишечника. Переливания кристаллоидов, развитие капиллярных кровотечений в результате активации медиаторов воспаления и реперфузионная травма вызывают набухание интестинальных тканей. Тампонада брюшной полости. Забрюшинная гематома.

Abdominal Compartment Syndrome (синдром интраабдоменальной гипертензии ) СИАГ - это стойкое повышение ВБД >20 мм рт. ст., которое ассоциируется с появлением новой органной недостаточности

Сердечно-сосудистые нарушения Резкое снижение сердечного выброса, главным образом вследствие сдавления нижней полой вены и снижения венозного возврата. Респираторные нарушения Ограничение движения диафрагмы приводит к повышению пикового давления в дыхательных путях и давления в грудных полостях, что, в свою очередь, снижает венозный возврат. Развитие острого респираторного дистресс-синдрома. Нарушения функций почек Олиго- и анурии, что,, связано со сдавлением почечных вен и паренхимы. Церебральные нарушения Повышение внутрибрюшного и внутригрудного давления приводит к росту центрального венозного давления, препятствующему адекватному венозному оттоку от мозговых вен; что ведет к повышению внутричерепного давления и утяжелению отека мозга.

Abdominal Compartment Syndrome (синдром интраабдоменальной гипертензии ) Диагностика В 2004 г. на конференции WSACS СИАГ была определена как: это стойкое повышение ВБД до 12 мм рт.ст. и более, которое определяется при трех стандартных измерениях с интервалом 4-6 часов В настоящее врем «золотым стандартом» непрямого измерения ВБД является использование мочевого пузыря. Хорошо растяжимая и эластичная стенка мочевого пузыря при объеме, не превышающем 25 мл, выполняет функцию пассивной мембраны и достоверно представляет давление брюшной полости

Повторная операция Возможности для реоперации обычно имеются в промежутке между периодами компенсации метаболических нарушений и развития системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточности. Данный промежуток обычно составляет часов от первичного вмешательства.

3. Период максимальной вероятности развития осложнений Продолжается от 3 до 10 суток. Наиболее частыми осложнениями являются синдром острого повреждения легких, респираторный дистресс-синдром, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, отек головного мозга, пневмония, генерализованные инфекционные осложнения, синдром полиорганной недостаточности. Периоды клинического течения травматической болезни (Е.К. Гуманенко, 1992, И.А. Ерюхин, 1994)

Основные задачи оказания медицинской помощи в третьем периоде травматической болезни Коррекция всех систем жизнеобеспечения организма Коррекция всех систем жизнеобеспечения организма Мониторинг, выявление полиорганной дисфункции Мониторинг, выявление полиорганной дисфункции Профилактика и лечение осложнений Профилактика и лечение осложнений Отсроченные операции в этот период выполнять опасно вследствие высокого риска возникновения осложнений

4. Период полной стабилизации жизненно важных функций Продолжается до выздоровления пострадавших. Периоды клинического течения травматической болезни (Е.К. Гуманенко, 1992, И.А. Ерюхин, 1994)

Основные задачи оказания медицинской помощи в четвертом периоде травматической болезни Выполнение хирургических и консервативных мероприятий по восстановлению структуры и функции поврежденных органов и систем организма Выполнение хирургических и консервативных мероприятий по восстановлению структуры и функции поврежденных органов и систем организма Реабилитация пациентов Реабилитация пациентов