Выполнила :Куламкадырова Н. С. Группа: Преподаватель: к.м.н., доцент Беспалова Л.Ю. С.Ж.АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.Д.АСФЕНДИЯРОВА ASFENDIYAROV KAZAKH NATIONAL MEDICAL UNIVERSITY Алматы 2017 г ТЕМА: ПАНИЧЕСКИЕ АТАКИ ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КАФЕДРА ИНТЕРНАТУРЫ И РЕЗИДЕНТУРЫ ПО ПСИХИАТРИИ И НАРКОЛОГИИ

Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога), F41.0 Одно из наиболее распространенных пограничных психических заболеваний, характеризующиеся рецидивирующие приступы резко выраженной тревоги (паники), не связанные с какими-либо специфическими ситуациями или предметами, а, следовательно, непредсказуемыми и спонтанными.

Необходимо подчеркнуть, что приступы паники - не связаны с проявлением опасности или угрозы; - не ограничивается известной, предсказуемой ситуацией; - возникают при обстоятельствах, не вызывающих объективную тревогу; - отсутствует аура перед приступами; - имеются свободные от тревоги периоды между атаками; - не являются следствием прямых физиологических эффектов, опосредованных действием какими-либо веществ (например, лекарственных или наркотических); - не спровоцированы каким-либо общим медицинским расстройством (например, гипертиреоидизмом).

Эпидемиология Паническое расстройство наиболее часто встречается в возрасте от 25 до 64 лет, данные большинства эпидемиологических исследований показывают 3–4-кратное преобладание женщин над мужчинами. Распространенность данного заболевания среди населения составляет по разным исследованиям от 2 до 5%. В структуре тревожного синдрома выделяют 3 основных компонента: 1. Непосредственно субъективные переживания т.е. симптом тревоги в собственном смысле. 2. Страх ожидания приступа, поведение избегания. 3. Вегетативные нарушения – «вегетативные кризы». Чаще симпатикотонические, реже смешанные и вагоинсулярные.

Типичная клиническая картина приступа. Характерное начало симптомами во стороны сердечно-сосудистой системы - с внезапно начавшегося «сильного сердцебиения», ощущении «перебоев», «остановки», дискомфорта или боли в области сердца. Большинство панических атак сопровождаются подъемом артериального давления, цифры которого могут быть достаточно значительны-ми. По мере развития заболевания цифры АД снижаются параллельно дезактуализации страха, что может служить надежным диагностическим критерием при дифференциальной диагностике гипертонической болезни с призовым течением и панического расстройства. Наиболее выраженные нарушения в дыхательной системе: затрудненное дыхание, чувство нехватки воздуха с одышкой и гипервентиляцией, «чувство удушья». Описывая приступ, пациенты сообщают, что «перехватило горло», «перестал поступать воздух», «стало душно». Именно эти ощущения заставляют больного открывать окна, балкон, искать «свежий воздух». Приступ может начинаться с ощущения удушья, и в этих случаях страх смерти возникает как следствие «затруднения» дыхания.

Реже наблюдаются желудочно-кишечные расстройства, такие как тошнота, рвота, отрыжка, неприятные ощущения в эпигастрии. Как правило, в момент криза наблюдаются головокружение, потливость, тремор с чувством озноба, «волны» жара и холода, парестезии, похолодание кистей и стоп. В завершающей стадии приступа наблюдается полиурия или частый жидкий стул. Объективно определяются изменение цвета лица, частоты пульса, колебания АД, причем нередко обнаруживается диссоциация между субъективной регистрацией вегетативных нарушений больными и их выраженностью при объективном осмотре.

Характерные проявления: Характеристики приступа дискретность эпизодов наличие интенсивного страха или дискомфорта внезапность появления приступа нарастание максимума в течение нескольких минут продолжительность по меньшей мере несколько ми-нут

Характерные проявления: Характеристики вегетативных нарушений усиление или учащение сердцебиения потливость, дрожание или тремор сухость во рту затруднение дыхания чувство удушья боль и дискомфорт в груди тошнота или дискомфорт в животе приливы и чувство озноба онемение или ощущение покалывания

Характерные проявления: Характеристика психического состояния: чувство головокружения, неустойчивости, ощущения «предобморочного состояния», ощущение, что предметы нереальны (дереализация) или что собственное Я отдалилось или «находится не здесь» (деперсонализация), часто присутствуют «вторичные фобии»: страх умереть, потерять контроль над собой или сойти с ума, страх катастрофы с сердцем, инфаркта, инсульта, падения, неловкой ситуации возможны также дисфорические проявления: раздражительность, обида, агрессия встречаются депрессивные состояния с тоской, подавленностью, безысходностью, жалостью к себе могут развиваться истеро - конверсионные расстройства при приступах: «чувство кома в горле», афония, амавроз, мутизм, онемение или слабость в конечностях; также отмечаются атаксия и вытягивание, «выворачивание», «скручивание» рук.

Полисистемность соматических проявлений тревоги тревога Нервная система головокружение дурнота тремор вздрагивания парестезии мышечные подергивания мышечные судороги Сердечно-сосудистая система тахикардия экстрасистолия кардиалгия АД или акроцианоз волны жара и холода Респираторная система нехватка воздуха одышка удушье «ком» в горле утрата автоматизма дыхания зевота Гастроинтестиналная система тошнота рвота сухость во рту отрыжка метеоризм запоры, поносы абдоминалгия Терморегуляционная система неинфекционный субфебрилитет ознобы гипергидроз Уро-генитальная система полиурия цисталгии зуд и боли в аногенитальной зоне

Состояния, при которых встречается выраженная тревога: Тиреотоксикоз/прием тиреоидных гормонов Тревога Тревога Нарушения ритма сердца Пролапс митрального клапана Стенокардия Артериальная гипертония Сердечнаянедостаточность Атеросклероз сосудов головного мозга Эпилепсия (особенно височная) Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки Боль Злоупотребление кофе Передозировка лекарственных средств (например, средств от насморка) Предменструальный синдром

Вторичные нарушения: 1) вторичные страх смерти, утраты самоконтроля, сумасшествия; 2) вторичное избегание какой-либо ситуации, в которой паническая атака возникла впервые; 3) вторичные страхи остаться одному, людных мест, повторных панических атак; 4) вторичные социальные фобии; 5) вторичные депрессивные расстройства; 6) вторичное злоупотребление алкоголем (с анксиолитической целью); 7) вторичная зависимость от седативных средств.

Разновидности панических приступов: По представленности симптомов: большие (развернутые) панические приступы 4 симптома и более, малые (симптоматически бедные) менее 4-х симптомов. Большие приступы возникают реже, чем малые (1 раз/месяц- неделя), а малые могут возникать до нескольких раз в сутки. б) по выраженности тех или иных составляющих:

Тип приступов Преобладающие нарушения «вегетативные» (типичные) с преобладанием вегетативных нарушений и недифференцированных фобий. «гипервентиляционные» с ведущими гипервентиляционными нарушениями, усиленным дыханием, рефлекторным апноэ, парестезиями, болями в мышцах, связанных с респираторным алкалозом. «фобические»фобии преобладают в структуре панической атаки над вегетативной симптоматикой. Возникают при присоединении страха в ситуациях, потенциально опасных, по мнению больного, для возникновения приступов. «конверсионные» доминирует истеро-конверсионная симптоматика, нередко с сенестопатическими расстройствами, характерна незначительная выраженность или отсутствие страха и тревоги. «сенестопатические» с высокой представленностью сенестопатий. «аффективные» с выраженными депрессивными или дистрофическими расстройствами. «деперсонализационно- дереализационные». с ощущениями нереальности восприятия себя или окружающего.

Выделение степеней тяжести панического расстройства основано на частоте возникновения приступов: Умеренная степень: по меньшей мере 4 панические атаки в четырехнедельный период Тяжелая степень: по меньшей мере четыре панические атаки в неделю за четыре недели наблюдения

Предрасполагающие факторы: пол – чаще женщины возраст – чаще начало в возрасте лет генетическая предрасположенность – наличие панических и тревожных расстройств у родственников первой степени родства, пробандов склонность к катастрофическим оценкам сверх тревожность и гиперопекаемость со стороны родителей хронические конфликтные ситуации в родительской семье характерные преморбидные особенности - чрезмерная чувствительность, пониженная самооценка, пониженное само доверие, трудности с разрядкой, ожидаемая тревога и выраженные соматические проявления тревоги.

Течение панического расстройства По мере прогрессирования в «классических» случаях характерна следующая динамика панического расстройства, которое обычно проходит следующие стадии: 1. симптоматически бедные приступы, 2. развернутые приступы паники, 3. ипохондрия, 4. ограниченное фобическое избегание, 5. обширное фобическое избегание, 6. вторичная депрессия.

Заболевание может развиваться медленно в течение месяцев и лет, а может быстро в течение дней или недель. В 50% случаев паническое расстройство начинается со стадии 1, а в 50% со стадии 2. По мере продолжения приступов паники они могут связываться с различными жизненными обстоятельствами, которые становятся как бы условными фобическими раздражителями. Так, панические приступы, возникнув, имеют тенденцию к закреплению и повторяются в сходных ситуациях (места большого скопления людей, общественный транс- порт и пр.) У больных возникают опасения возможности повторения приступов (тревога ожидания). Нередко устойчивое чувство страха формируется уже после первого пароксизма и касается той ситуации, в которой он возник (метро, автобус, толпа). Если при- ступ случается дома, в одиночестве, часто появляется страх одному оставаться дома. Это способствует формированию особого режима охранительного поведения, так называемого поведения избегания или фобического поведения, которое распространяется на ситуацию прошлого приступа и способствует возникновению агорафобии.

В качестве относительно самостоятельных подтипов выделяют: паническое расстройство с агорафобией, паническое расстройство без агорафобии, агорафобию без панического расстройства.

Критерии агорафобии: А. Тревога по поводу попадания в места или ситуации, из которых может быть затруднительно выбраться или в которых помощь не может быть оказана вовремя в случае неожиданного или ситуационно спровоцированного развития панических симптомов. Агорафобические страхи обычно происходят в типичных ситуациях, которые включают в себя страх выходить из дома одному, страх толпы или очередей, страх мостов, поездок в автобусе, поезде или автомобиле. Примечание: При избегании какой-либо одной ситуации диагностируется специфическая (простая) фобия, при избегании социальных ситуаций социальная фобия.

Критерии агорафобии: Б. Ситуации избегаются (например, поездки ограничиваются) или сопровождаются значительными переживаниями и тревогой по поводу возможности развития симптомов паники. Ситуации могут преодолеваться в присутствии кого-либо.

Критерии агорафобии: В. Тревога или фобическое избегание не соответствуют больше критериям другого психического расстройства, как, например, «социальная фобия» (избегание определенных социальных ситуаций по причине страха или стеснения), «специфическая фобия» (например, избегание таких конкретных ситуаций, как поездка в лифте), «обсессивно- компульсивное расстройство» (например, избегание грязи в случае страха загрязнения), «посттравматическое стрессовое расстройство» (избегание ситуаций, напоминающих о стрессовом событии) или «тревожное расстройство разлуки» (например; избегание расставания с домом и родственниками).

Выделяются три «подтипа» течения панического расстройства. 1. Представлены только панические атаки, клиническая картина которых расширяется лишь за счет преходящих ипохондрических фобий и агорафобии, носящих вторичный характер. По минованию острого периода и редукции панических приступов происходит и полное обратное развитие всех психопатологических расстройств.

К атакам быстро присоединяется агорафобия, которая отличается стойкостью проявлений. Быстро формируется фобофобия и избегающее поведение. По мере обратного развития панических приступов редукция других психопатологических расстройств не происходит. Агорафобия выходит на первый план в клинической картине и приобретает стойкий и не зависимый от атак характер. Основной идеей, которой подчинен весь образ жизни больных, становится ликвидация условий возникновения данных приступов (щадящий образ жизни).

Возникновением на фоне панических атак ипохондрических фобий. По миновании развернутых приступов на первый план выдвигаются кардио-, инсульто-, танатофобия, определяющие клиническую картину на протяжении месяцев и даже лет. Отмечается постоянная интроспекция и ипохондрическая озабоченность своим здоровьем, при этом поводом для обострения фобий могут стать самые незначительные отклонения в деятельности организма. В то же время агорафобии и избегающего поведения не отмечается.

Дифференциальная диагностика должна проводиться со следующими заболеваниями: - социальная фобия - специфическая фобия - обсессивно-компульсивное расстройство - посттравматическое стрессовое расстрой- ство - генерализованное тревожное расстройство - аффективные расстройства настроения (эн- догенная депрессия, рекуррентное депрес- сивное расстройство, биполярное расстрой- ство, дистимия) - соматоформные расстройства - шизофрения (приступообразная- проградиентная, вялотекущая), шизотипи- ческое расстройство - расстройства личности (истерическое, анан- кастное, тревожное, эмоционально- лабильное) - эпилепсия - резидуально-органические заболевания головного мозга - органические заболевания головного мозга - гипоталамическое расстройство - патология щитовидной железы - феохромоцитома - артериальная гипертензия - кардиальные аритмии - пролапс митрального клапана

Алгоритм диагностики 1. Клинический метод клинико-анамнестический аспект клинико-психопатологический аспект клинико-патогенетический аспект 2.Экспериментально-психологический метод 3.Инструментально-лабораторные методы - электроэнцефалографический, биохими-ческий, нейропсихологический, метод лучевой диагностики – магнитно- резонансная томография головного мозга.

Клинико-анамнестический метод направлен на выяснение факторов, принимавших участие в формировании преморбида больных и в развитии психопатологических расстройств. Оценивается влияние биологических, соматических, социальных и психологических провоцирующих факторов в возникновении и поддержании патологического процесса. Подробно изучается история возникновения, этапы течения и развития заболевания, сопоставляются временны́ е и качественные характеристики появления клинических нарушений, особенность их динамики, реакция на изменение внешних обстоятельств, терапевтические вмешательства. Проводится клиническое полуструктурированное интервью, которое дает возможность учитывать индивидуальные особенности истории жизни и заболевания пациента и соотносить их с его личностными качествами и про- явлениями имеющихся нарушений.

Клинико-психопатологический метод имеет целью описание психической патологии, выделение основных признаков заболевания (симптомов), выявления их структуры (синдромов) и динамики (синдромокинеза), а также определение отношения больного к своему заболеванию и к отдельным его проявлениям. Тщательно анализируется психический и неврологический статусы с учетом характерных особенностей, присущих больным с паническим и генерализованным тревожным расстройством. Учет клинической симптоматики проводится с помощью заполнения клинических карт, анализа историй болезни, клинического интервью, соматического обследования пациента, использования метода включенного наблюдения за состоянием и поведением пациента в момент общения с медицинскими работниками, психологами, другим персоналом. Для объективизации полученных данных целесообразно проводить беседы с родственниками, близкими пациента. На основании анализа совокупности симптомов, базирующихся на едином патогенетическом механизме и соотнесения их с конкретными клиническими единицами выделяются ведущие (доминирующие) синдромы, отражающие основную направленность клинических проявлений. Оценивается особенности видоизменения симптоматики (усиление, ослабление, изменение симптомов) в процессе течения и лечения заболевания. Учитываются защитные и адаптационные механизмы организма и личности.

Клинико-патогенетический метод позволяет оценить механизмы возникновения заболевания и его клинических проявлений, выявить совокупность процессов, опреде- ляющих начало, течение и исход болезни. Проводится подробный анализ, для выявления этапов и механизмов заболевания, определения причинно-следственных связей, установ- ления зависимости между различными внутренними условиями организма, личности па- циента и клиническими, психопатологическими и психологическими проявлениями. Ис- следование патогенеза у каждого пациента должно основываться на учете совокупности анамнестических, клинических, психологических и лабораторных обследований.

Экспериментально-психологический метод включает в себя: Симптоматические опросники: 1. Опросник выраженности психопатологической 2. Шкала тревоги Бека 3. Шкала тревоги Гамильтона 4. Шкала тревоги Спилбергера 5. Интегративный тест тревожности Методики для психологической диагностики структуры личности: 1. Стандартизованный клинический личностный опросник MMPI (адаптирован- ный И.Н. Гильяшевой, Л.Н. Собчик и Т.Л. Федоровой (1982) 2. Методика «Я-структурный тест» Г. Аммона (ISTA), И. Бурбиль (2003).

Инструментально-лабораторные методы – электроэнцефалографический, биохимический, нейропсихологический, метод лучевой диагностики – магнитно- резонансная томография головного мозга – решают в первую очередь задачи дифференциальной диагностики.

Показания для амбулаторного и стационарного лечения Показания для стационарного лечения: Выраженная астенизация Выраженная соматизация нарушений (психосоматические симптомы) Невозможность подбора медикаментозной терапии амбулаторно за счет резистентности состояния, плохой переносимости терапии Необходимость снизить риск кризисных ситуаций, возможных в ходе лечения Обусловленная симптомами невозможность амбулаторного лечения при агорафобии, прочих фобиях, ограничительном поведении Выраженное снижение трудоспособности из-за выраженной тревоги, частых панических атак Необходимость изоляции из актуальных жизненных психотравмирующих обстоятельств Показания для амбулаторного лечения: Отсутствие выраженной неврологической и соматической симптоматики; Способность находится в социуме и желание (мотивация) получить навыки совладания с психотравмирующей ситуацией, необходимость сохранения имеющегося уровня адаптации и возможность использования долгосрочных психотерапевтических методов лечения; Возможность подбора медикаментозной терапии в амбулаторных условиях Возможность преодоления ограничительного поведения

Психофармакотерапия панического расстройства 1. В качестве препаратов для купирования и профилактики панических приступов (panic attack) применяются бензодиазепиновые транквилизаторы: клоназепам, альпразолам. 2. Малые нейролептики: эглонил (сульпирид), тералиджен (алимемазин), сонапакс (тиоридазин) применяются для воздействия на когнитивную составляющую тревожных и фобических нарушений. 3. Антидепрессанты из группы СИОЗС (пароксетин, флувоксамин, флуоксетин, сертралин) и малые антидепрессанты из разных групп (тразодон, вальдоксан) используются для снижения уровня тревоги и эмоционального напряжения. 4. Учитывая отставленный эффект антидепрессантов для быстрого воздействия на тревожную симптоматику применяются препараты из группы небензодиазепиновых анксиолитиков (атаракс, спитомин, стрезам). 5. В качестве нормотимиков используются депакин-хроно, трилептал, ламиктал, прегабалин. 6. Рекомендуемая длительность фармакотерапии панического расстройства – от 3 до 6 месяцев после наступления терапевтического эффекта от применяемой терапии. 7. Возможные побочные эффекты психофармакотерапии панического расстройства. При применении психотропных препаратов возможны побочные явления: сонливость, заторможенность, задержка мочеиспускания, запоры или поносы, тошнота, головные боли, головокружение. В то же время адекватные дозировки и назначения лекарств строго по показаниям значительно снижают риск проявления побочных эффектов.

Препарат Рекомендуемая доза Уровень доказательности Сила рекомендаций Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина Пароксетин 20-40А1 Флуоксетин 20-60А1 Сертралин А1 Флувоксамин А1 Антидепрессанты из других групп Тразодон А1 Вальдоксан А1 Небензодиазепиновые анксиолитики Атаракс 25-50А1 Спитомин 10-60В3 Стрезам В2 Бензодиазепины Клоназепам 0,5-2А1 Альпразолам 0,25-0,75А1 Малые нейролептики Сульпирид А1 Тералиджен 10-20В2 Сонапакс 20-40В2

Противопоказания к психотерапевтическому лечению: 1. пациенты со страхом перед самораскрытием и сильной опорой на «отрицание» как форму психологической защиты; 2. пациенты с недостаточной мотивацией к изменениям; 3. пациенты с низкой интерперсональной сенситивностью; 4.пациенты, которые не смогут посещать все занятия; 5.пациенты, которые не будут участвовать в процессе активной вербализации и слушания, что является существенной частью любой группы; 6.пациенты, чьи характерологические особенности не позволят им конструктивно работать в группе и извлекать из этой работы пользу (которые постоянно отыгрывают свои эмоции вовне в качестве защитной реакции, а не наблюдают за своим психологиче- 7. ским состоянием; или пациенты с серьезным негативизмом или ригидностью).

Алгоритм когнитивно-поведенческ ой психотерапии Уровень доказательности – А. Сила рекомендаций – 1. Когнитивная модель панического расстройства. Пациенты с паническим расстройством склонны рассматривать любой необъяснимый симптом или ощущение как признак неминуемой катастрофы. Главной чертой людей с паническими реакциями является наличие убеждения в том, что их витальные системы кардиоваскулярная, респираторная, центральная нервная потерпят крах. Пациенты с паническими расстройствами имеют специфический когнитивный дефицит: они неспособны реалистически воспринимать свои ощущения и катастрофически их интерпретируют.

Тревожные расстройства /F40/ Фобические тревожные расстройства F40.0 Агорафобия F40.00 Агорафобия без панического расстройства F40.01 Агорафобия с паническим расстройством F40.1 Социальные фобии F40.2 Специфические (изолированные) фобии F40.8 Другие фобические тревожные расстройства F40.9 Фобическое тревожное расстройство неутонченное /F41/ Другие тревожные расстройства F41.0 Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревожность) F41.1 Генерализованное тревожное расстройство F41.2 Смешанное тревожное и депрессивное расстройство F41.3 Другие смешанные тревожные расстройства F41.8 Другие уточненные тревожные расстройства F41.9 Тревожное расстройство неуточненное

Литература: 1. Жариков Н.М., Тюльпин Ю.Г. Психиатрия: Учебник.-М.: Медицина, с.Жариков Н.М., Тюльпин Ю.Г. Психиатрия: Учебник.-М.: Медицина, с. 2. Иванец Н.Н. Психатрия и наркология: Учебник/Н.Н.Иванец, Ю.Г.Тюльпин, В.В.Чирко, М.А. Кинкулькина.- М.:ГЭОТАР- Медиа, с.Иванец Н.Н. Психатрия и наркология: Учебник/Н.Н.Иванец, Ю.Г.Тюльпин, В.В.Чирко, М.А. Кинкулькина.- М.:ГЭОТАР- Медиа, с. 3. spb.ru/docs/lit/Nevrologia_Rekomendazii%20po%20diagnostike% 20i%20lecheniyu%20trevozhnih%20rasstroistv%20(ROP,%202015). pdfhttp://pharm- spb.ru/docs/lit/Nevrologia_Rekomendazii%20po%20diagnostike% 20i%20lecheniyu%20trevozhnih%20rasstroistv%20(ROP,%202015). pdf