Х РОНИЧЕСКИЙ КОЛИТ 2016 г. Пурбуева Н.Н.

Х РОНИЧЕСКИЙ КОЛИТ – ОБОБЩАЮЩИЙ ТЕРМИН, КОТОРЫМ ОБОЗНАЧАЮТ ВОСПАЛИТЕЛЬНО - ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА, А ПРИ ДЛИТЕЛЬНОМ СУЩЕСТВОВАНИИ - АТРОФИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ, А ТАКЖЕ НАРУШЕНИЕМ ФУНКЦИИ ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА.

Э ПИДЕМИОЛОГИЯ Свыше 50% больных, обращающихся за медицинской помощью по поводу различных пищеварительных расстройств, страдают хроническим колитом. У женщин заболевание наблюдается чаще в возрасте 2060 лет, у мужчин заболеваемость резко возрастает к годам. Хронический колит был выделен в отдельную нозологическую форму В. П. Образцовым (1895), однако в США и некоторых других странах до сих пор не признан как самостоятельное заболевание. В настоящее время эти позиции активно пересматриваются колит

ЭТИОЛОГИЯ Колит -это полиэтиологическое заболевание. Причины развития его очень разнообразны. Существуют следующие виды хронического колита: 1. Инфекционный (часто после перенесенного эпизода дизентерии, сальмонеллеза, брюшного тифа, иерсиниоза, пищевых токсикоинфекций) колита сальмонеллеза 2. Вирусный (энтеровирусы, ротавирусы, вирус герпеса) 3. паразитарные и глистные инвазии, простейшие (амебы, трихомонады, лямблии, балантидии), условно-патогенная и сапрофитная флора; 4. алиментарные колиты, возникающие вследствие длительных и грубых нарушений режима питания и рациональной диеты и т. д., встречаются часто; 5. сопутствующие колиты, сопровождающие ахилические гастриты, панкреатиты с внешнесекреторной недостатьочностью поджелудочной железы или хронические энтериты; 6. токсический : хронические интоксикации экзогенного (солями ртути, мышьяка, фосфора и т. д.) и эндогенного (почечная и печеночная недостатьочность) 7. Ишемический – при нарушении кровообращения 8. Лучевой колит (в результате ионизирующего излучения). 9. Лекарственный или псевдомембранозный (антибиотики: клиндамицин, линкомицин, ампициллин, тетрациклин, цефалоспорины). 10. Эозинофильный (пищевая и медикаментозная аллергия); 11. Лимфоцитарный 12. Коллагеновый и т.д.

П АТОГЕНЕЗ Основными механизмами развития хронического колита во многих случаях являются непосредственное длительное раздражающее и повреждающее действие различных механических и токсических факторов на стенку толстой кишки. Инфекционные, протозойные и грибковые колиты принимают хроническое течение при снижении иммуногенеза, в результате непосредственного токсического, а в ряде случаев и токсико аллергического действия возбудителей этих заболеваний и продуктов на кишечную стенку. Дисбактериоз - важнейший патогенетический фактор, приводящий к экспансии условно-патогенной флоры, иммунным нарушениям, развитию вторичной ферментопатии, что приводит к развитию воспаления слизистой оболочки толстого кишечника и развитию дистрофических нарушений.

П АТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ КАРТИНА П РИ КАТАРАЛЬНЫХ КОЛИТАХ НАБЛЮДАЮТСЯ ОТЕК И НЕРЕЗКО ВЫРАЖЕННАЯ ИНФИЛЬТРАЦИЯ СОБСТВЕННОЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ КИШКИ ЛИМФОЦИТАМИ И ПЛАЗМАТИЧЕСКИМИ КЛЕТКАМИ, ГРАНУЛОЦИТАМИ. П РИ БОЛЕЕ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМАХ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА ОТЕК, ГИПЕРЕМИЯ И КЛЕТОЧНАЯ ИНФИЛЬТРАЦИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РЕЗКО ВЫРАЖЕНЫ ( ПОСЛЕДНЯЯ НЕРЕДКО ДОСТИГАЕТ МЫШЕЧНОГО СЛОЯ ), ЕЕ ПОВЕРХНОСТЬ ПОКРЫТА СЛИЗЬЮ, МЕСТАМИ ЭРОЗИРОВАНА ИЛИ ДАЖЕ ИЗЪЯЗВЛЕНА, ОТМЕЧАЕТСЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ЛИМФАТИЧЕСКИХ ФОЛЛИКУЛОВ, В РЯДЕ СЛУЧАЕВ БОЛЬШОЕ КОЛИЧЕСТВО КРИПТ - АБСЦЕССОВ. Х РОНИЧЕСКИЙ ДИЗЕНТЕРИЙНЫЙ И ТОКСИЧЕСКИЙ КОЛИТЫ НЕРЕДКО ПРОТЕКАЮТ С ВЫРАЖЕННЫМИ ФИБРИНОЗНЫМИ НАЛОЖЕНИЯМИ НА ПОВЕРХНОСТИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ КИШКИ. П РИ ДЛИТЕЛЬНО ПРОТЕКАЮЩЕМ ХРОНИЧЕСКОМ КОЛИТЕ ПРЕОБЛАДАЮТ АТРОФИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ В СТЕНКЕ ТОЛСТОЙ КИШКИ : КРИПТЫ СТАНОВЯТСЯ МЕНЕЕ ГЛУБОКИМИ, ИХ ПРОСВЕТ НЕРАВНОМЕРНО РАСШИРЯЕТСЯ, ЧИСЛО КРИПТ НА ЕДИНИЦУ ПОВЕРХНОСТИ ВНУТРЕННЕЙ СТЕНКИ КИШКИ УМЕНЬШАЕТСЯ, ПОВЕРХНОСТНЫЙ ЦИЛИНДРИЧЕСКИЙ ЭПИТЕЛИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ УПЛОЩАЕТСЯ.

СИМПТОМЫ ХРОНИЧЕСКОГО КОЛИТА: Основными симптомами являются нарушения стула: поносы от 23 до 1015 раз и более в сутки или запоры, нередко чередование поносов и запоров. Характерен симптом недостатьочного опорожнения кишечника : выделение небольшого количества кашицеобразных или жидких каловых масс со слизью с ощущением неполного опорожнения кишечника. При обострении процесса появляются ложные позывы на дефекацию, сопровождающиеся отхождением газа и отдельных комочков каловых масс, покрытых тяжами или хлопьями слизи, или только слизи, или слизи с прожилками крови. При спастическом колите, особенно при вовлечении в процесс дистальных отделов толстой кишки, каловые массы имеют фрагментированный вид (овечий кал).

СИМПТОМЫ ХРОНИЧЕСКОГО КОЛИТА: Боли тупые, ноющие, схваткообразные в разных отделах живота, усиливаются после еды, ФН, очистительных клизм, утихают после отхождения газов, опорожнения кишечника, применения теплой грелки, спазмолитиков. Метеоризм возникается из-за сопутствующего дисбактериоза и нарушения пищеварения. Метеоризм При пальпации живота определяется болезненность по ходу толстого кишечника, чередование его спазмированных и расширенных участков, иногда – «симптом плеска» над соответствующим отделом. В ряде случаев выявляется дополнительная петля сигмовидной кишки- "долихосигма" (врожденная аномалия развития), которая и является причиной хронического колита.колита

Дифференциально-диагностическая характеристика колитов признак Хр.колит Хр.энтерит Синдром раздражённой кишки рак толстой кишки этиофактор Инфекции, особенно дизентерия, дисбактериоз Алиментарные нарушения, токсины Психоэмоциональные травмы, перенесённые операции, алиментарные нарушения Характер питания: с избыт. Содержанием жив.жиров и белков, недостать.сод-е прод.раст.пр., запоры, насл.перед-ть, пож.возраст Связь обострений с психоэмоциональными факторами Может отсутствовать Отчётливая Характер стула Чаще понос до 10-15, у 50%, м.б. запоры. примесь крови, слизи, остатков пищи, нередко ложные императивные позывы.. Поносв до 6-8 раз в сутки, у 20% могут быть запоры, полифекалия (более 300 г/с) Понос или запор с кратковременным поносом, кал обычно со слизью, кишечные кровотечения (клинически выраженные или скрытые) Копрологические данные Воспалительный синдром (лейкоциты, слизь, белок), частые признаки нарушения пищеварения, увеличение содержания кишечных ферментов, крови. Характерно стеаторея, непереваренная пища, небольшое количество слизи. Кровь в кале отсутствует Отсутствуют воспалительные элементы, иногда признаки ускорения или замедления моторики толстой кишки тенезмыхарактерныотсутствуют Тенезмы и ложные позывы к дефекации Чувство неполного опорожнения кишечника характерно Не характерно похудание незначительное характерно Трофические нарушения отсутствуют характерно Спазм, урчание отсутствуют характерно анемия отсутствует характерно Гипохромная анемия гипопротеинемия отсутствует характерна копрограмма Слизь, лейкоциты, эритроциты, клетки кишечного эпителия Непереваренная клетчатка, крахмал, мышечные волокна, нейтральный жир постоянно положительная реакция на скрытую кровь в кале колоноскопия Воспалительные изменения, атрофия, гиперемия, язвы, явления криптита, усиление слизеобразования Нет изменений Нормальная слизистая оболочка, иногда незначительная гиперемия Биопсия толстой кишки Воспалительно-дистрофические изменения слизистой Без патологии Иммуногистологическое состояние Снижение неспецифической резистентности, сенсибилизация к ауто микрофлоре Без изменений Рентгенологическое исследование Изменение рельефа слизистой оболочки кишки, утолщение стенок, иногда язвы, перипроцесс Без патологии или спастическая гаустрация

ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО КОЛИТА: общий анализ крови обнаруживает наличие анемии (особенно при язвенном характере хронического колита), лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, нейтрофилез,увеличение СОЭ. анемииколиталейкоцитоз кал на копрограмму – определяется большое количество воспалительных элементов, слизи и лейкоцитов, нередко большое количество йодофильной флоры, перевариваемой клетчатки и внутриклеточного крахмала, а также эритроцитов (при эрозивных и язвенных формах). При макроскопическом исследовании можно выявить яйца гельминтов. Осмотр анальной области и пальцевое исследование прямой кишки позволяют оценить состояние ее сфинктера, выявить нередко встречающуюся сопутствующую патологию, развивающуюся на фоне хронического проктита (геморрой, трещины заднего прохода, парапроктит,выпадение прямой кишки и др.).проктита парапроктит выпадение прямой кишки

ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО КОЛИТА: Ректороманоскопия метод медицинской диагностики, при котором производится визуальный осмотр слизистой оболочки прямой кишки и в некоторых случаях дистальных отделов сигмовидной кишки. Исследование осуществляется с помощью специального прибора, ректороманоскопа.

ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО КОЛИТА: Эндоскопический метод : Ректороманоскопия, колонофиброскопия, позволяют выявить признаки воспаления, дистрофии и атрофии слизистой толстой кишки. Стенки кишки могут быть гиперемированы, отечны, с налетом слизи. При выраженном обострении она становится рыхлой, легко ранимой, с единичными эрозиями, петехиями. Позволяет провести биопсию слизистой оболочки с целью получения материала (слизь, гной) для бактериологического исследования.

ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО КОЛИТА : Ирригоскопия (лат. irrigare орошать + др.-греч. σκοπέω наблюдаю, исследую) рентгенологическое исследование толстой кишки с ретроградным введением в неё рентгеноконтрастного препарата. В ходе исследования выполняются рентгеновские снимки (ирригограммы).

ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО КОЛИТА: При рентгенологическом исследовании толстой кишки (ирригоскопия) при хроническом колите особых изменений не выявляется или обнаруживаются функциональные нарушения (ускорение или замедление перистальтики кишки, усиленная гаустрация, спастические сокращения или, наоборот, атония кишечной стенки). При тяжелых формах колитов выявляются изменения рельефа слизистой оболочки кишки за счет воспалительного отека и инфильтрации, в ряде случаев участки рубцово- воспалительного сужения просвета кишки.

Х РОНИЧЕСКИЙ КОЛИТ ПРИ РЕНТГЕНИССЛЕДОВАНИИ

ЛЕЧЕНИЕ КОЛИТА: При обострении процесса больным показаны частое дробное питание (46 раз в сутки), диета (механически щадящая) с достаточным количеством белка ( г), легкоусвояемых жиров ( г) и углеводов (около г). Основной диетой для больных хроническим колитом в период обострения. является щадящая диета 2, 4 по Певзнеру и 4 а (при преобладании бродильных процессов). По мере стихания воспалительного процесса больных переводят на диету 4 б (добавляется вчерашний белый хлеб, немного свежей сметаны, неострый сыр, не провернутое отварное мясо или несильно обжаренная котлета, зелень, овощи и фрукты в вареном и протертом виде) и более расширенная, приближающаяся к нормальной диете 4 в (пища назначается в непротертом виде).

М ЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ Назначается в соответствии с этиопаогенитическими механизмами колита и наличия клинических симптомов. Если установлена инфекционная природа хронического колита при СИБР – кишечные антибиотики: рифаксимин (альфанормикс) по 400 мг х 3 р, интетрикс по 1 к.х 4 р, фуразолидон 0,1 х 3 р., фторхинолоны II,III поколения (ципрофлоксацин 250 мгх 2 р, абактал по 200 мг х 2 рвд, таваник по 5 оо мг х 2 рвд), метранидазол по 1 г.в/в в сутки Противопаразитарные средства показаны при обнаружении гельминтов и лямблий. Чтобы максимально очистить кишечник от токсинов и шлаков, воспалительных элементов рекомендуют прием сорбентов (фильтрум-СТИ, активированный уголь, Полисорб, Энтеросгель). Выраженные спазмы в кишечнике устраняются спазмолитическими средствами: Метеоспазмил (альверина цитрат 60 мг +симетикон 300 мг по 1 к. 2-3 р в д перед едой, пиноверия бромид (дицетел) по 50 мг х 3 рвд, дюспатамин (мебеверин) по 200 мг х 2 рвд 2 недели, холинолитик бускопан 10 мг по 1- 2 т 3 рвд.

П РИМЕРНАЯ ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА : 1. Хронический постдизентерийный колит (преимущественно проктосигмоидит) с атрофическими изменениями слизистой оболочки толстой кишки и выраженной гипермоторной дискинезией с синдромом запоров, фаза обострения. 2. Хронический тифлит иерсиниозной этиологии, преимущественно болевая форма, фаза обострения. Вторичный хронический колит (желчнокаменная болезнь; холецистэктомия в 2005 г.) с выраженной атрофией слизистой оболочки и гипермоторной дискинезией толстой кишки с явлениями хологениой диареи, фаза обострения.

И СПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА Лекционный материал - ГБОУ ИГМАПО кафедра геронтологии и гериатрии 2016 г. - видеолекция профессора, д.м.н. кафедры колопроктологии РМАПО МЗ России О.В.Головенко. Клинические рекомендации по лечению язвенного колита и болезни Крона, 2013 г. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств, 2014 г. Материалы интернет-ресурса : « Хронический колит», «Хронический колит в картинках».

С ПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !