Средства, влияющие на мозговое кровообращение. Антигипертензивные средства. Мочегонные средства.

Расстройства мозгового кровообращения вызывают тяжелые повреждения головного мозга и сопутствующие нарушения его функций. Они носят острый или хронический характер. Способы фармакотерапии расстройств мозгового кровообращения направлены на сохранение и восстановление жизнеспособных структур и функций мозга.

Мозговой кровоток Головной мозг получает 15-20% минутного объёма крови. Нарушения мозгового кровообращения развиваются вследствие несоответствия между -потребностью мозговой ткани в кислороде и -его доставкой. Скорость мозгового кровотока определяют: -сердечный выброс -тонус мозговых сосудов -вязкость крови -стенозы При снижении мозгового кровотока до 20 мл/мин/100 г – хроническая ишемия мозга до 10 мл/мин/100 г – острая ишемия мозга в норме 58 мл/мин/100 г

Острая ишемия мозга Инсульт - острое нарушение кровообращения в головном или спинном мозге, вызванное патологическим процессом. Инсульт геморрагический обусловлен кровоизлиянием в головной мозг или его оболочки. Инсульт ишемический обусловлен прекращением или значительным уменьшением кровоснабжения участка мозга (аномалии развития сосудов, атеросклеротические бляшки) Инсульт тромботический обусловлен закупоркой сосуда мозга тромбом. Инсульт эмболический обусловлен закупоркой сосуда мозга эмболом. Инфаркт мозга участок в тканях головного мозга, подвергшийся аутолизу и размягчению, вследствие внезапного нарушения его кровоснабжения.

Хроническое нарушение кровоснабжения Дисциркуляторная энцефалопатия - дистрофические изменения головного мозга.

ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ -Восстановление церебральной гемодинамики -Коррекция микроциркуляторных нарушений -Метаболическая терапия. Подразделяют на 2 этапа: Недифференцированное - проводится в первую очередь, в условиях отсутствия точного диагноза Дифференцированное - зависит характера нарушения (геморрагический или ишемический) В комплекс недифференцированного лечения входят препараты -нормализующие артериальное давление (антигипертензивные и антигипотензивные) -восстанавливающие нормальную работу сердца (антиаритмические, сердечные гликозиды) -снижающие отек головного мозга -обеспечивающие свободное дыхание пациента Препараты, применяемые на этапе дифференцированного лечения

СРЕДСТВА ВЛИЯЮЩИЕ НА МОЗГОВОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ -характеристика (механизм действия, эффекты, противопоказания) алкалоидов спорыньи; -характеристика малого барвинка; -характеристика блокаторов кальциевых каналов; -характеристика ксантина; -антигипоксанты, антиоксиданты.

Препараты Применение Стугерон По 1 таблетке (0,025)2-3 раза в день. При хорошей переносимости дозу увеличивают до 2 таблеток 3 раза в день. При гипотонии по 1 таблетке 2 раза в день или Кавинтон По 1-2 таблетки (0,005) 3 раза в день, в течение 2 месяцев. Ноотропил По 1 капсуле (0,04) 3 раза в день, При необходимости дозу удваивает, через 2-3 недели снижают. Курс до 2-6 месяцев. Пармидин По 1-3 таблетке (0,25) 3 раза в день. Курс до 2-6 мес. Тиклид или Плавикс или Аспирин Кардио По 2 таблетки (0,25) 3 раза в день утром и вечером с приемом пищи. По 1 таблетке (0,075) 1 раз в сутки. По 1 таблетке (0,1)1 раз в сутки. Зокор По 1 таблетке (0,1) 1 раз в день вечером. При необходимости дозу увеличивают (1 раз в 4 недели) назначая таблетки по 0,02 0,04 или 0,08 Инстенон По 1 таблетке 3 раза в день в течение 6 недель. Церебролизин По 5-10 мл в сутки внутривенно в течение дней.

1. ЦИННАРИЗИН (CINNARIZINUM) таблетки 0, (по 1 таблетке 1-3 раза в день) 2. КАВИНТОН (CAVINTON) таблетки 0, (по 1 таблетке 3 раза в день) ВИНПОЦЕТИН раствор 0,5% в ампулах по 2 мл, в/в капельно 5 порошок 0,01 для приг. р-ра в ампулах по 2 мл 5 3. ПЕНТОКСИФИЛЛИН (PENTOXYPHILLINUM) ТРЕНТАЛ таблетки, драже по 0,1 и 0,4 (по 1 драже 2-3 р/д) 60 раствор 2% в ампулах по 5 мл, внутривенно капельно 4. НИЦЕРГОЛИН (NICERGOLINUM) таблетки по 0,01 (по 1 таб. 3 раза в день) раствор во флаконах по 0, растворитель, вводить в/в кап 5. ИНСТЕНОН (INSTENON) драже (по 1 драже 3 раза в день) 30 таблетки, покрытые оболочкой (по 1 таб. 3 раза в день) 30 раствор в ампулах по 2 мл внутривенно капельно 5

6. МАГНИЯ СУЛЬФАТ (MAGNESII SULFAS) раствор для инъекций 25% в ампулах 5 мл или 10 мл 10 раствор для инъекций 20% в ампулах 5 мл 10 (сначала 4,0 внутривенно медленно за 15 мин, в последующие 12 часов 16,0 в/в кап) 7. ВАЗОБРАЛ (VASOBRAL) раствор для приема внутрь во флаконах по 50 мл внутрь по 2-4 мл (по 1-2 пипетки объемом 2 мл, прилагается, 2 раза в день) таблетки (по 1-2 таблетки 2 раза в день) ПИРАЦЕТАМ (PIRACETAMUM) капсулы по 0,4 60 (по капсул 3 раза в день) =НООТРОПИЛ раствор 20% в ампулах по 5 мл для в/в или в/м введения (2-4 раза в день) до 12 г/сутки

ПО ЧАСТОТЕ ПРИЕМА 1. Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина – 45% 2. Бета-блокаторы – 20% 3. Диуретики – 17% 4. Антагонисты кальция – 10% 5. Препараты центрального действия – 4% 6. Комбинированные препараты – 4%

Артериальная гипертензия –систолического давления 140 мм рт ст и более, диастолического – 90 мм рт ст и более Принципы лечения артериальной гипертензии Цель лечения -максимальное снижение риска сердечно-сосудистых осложнений -увеличение продолжительности и качества жизни Необходимо -снижение АД до оптимального уровня больные молодого и среднего возраста и больные сахарным диабетом – ниже 130/85 мм рт ст пожилые больные – ниже 140/90 мм рт ст -длительность и непрерывность лечения -лечение начинать с монотерапии -переход к препаратам др. класса – только при недостаточном эффекте или плохой переносимости -использование препаратов длительного действия -применение оптимальных сочетаний препаратов -воздействие на обратимые факторы риска (курение, гиперхолестеринемия, ожирение, гиподинамия) Фармакотерапия стабильной АГ Должна быть длительной, непрерывной Дозу лекарств уменьшают при стабилизации АД.

Уровень АД определяется взаимодействием 3 факторов 1. Сосудистый тонус (в основном прекапиллярного отдела), определяющего ОПС состояния резистивных и емкостных сосудов (пост- и преднагрузка на сердце) 2. Насосная функция сердца и минутный объем кровообращения МОК. 3. Объем циркулирующей крови ОЦК, вязкость и электролитный состав. Действие антигипертензивных средств может быть направлено на разные звенья регуляции артериального давления. Регуляция АД: -нейрогенная (вазомоторный центр, барорефлекс) -гуморальная (РААС), -местные гормоны эндотелия (NO, эндотелин) Оценка эффективности антигипертензивной терапии проводится по критериям: -отсутствие гипертонических кризов -нормализация или снижение АД до индивидуально «комфортных» цифр -отсутствие прогрессирования ИБС, ретинопатии, цереброваскулярных осложнений, ХПН. -регрессия гипертрофии левого желудочка миокарда.

-характеристика (механизм действия, эффекты, противопоказания) нейротропных средств -характеристика миотропных средств -характеристика средств, влияющих на водно-электролитный баланс = мочегонные -характеристика средств, влияющих на ренин-антгиотензивную систему (РААС)

Препарат Способ введения Начало/ длит действия Механизм действия Особенности Нитропруссид натрия внутривенно Немедленно/ 3-5 мин Вазодилататор Большинство неотложных состояний. Связь с повышенным внутриче­репным давлением. Нитроглицеринвнутривенно 2-5 мин/5 мин Вазодилататор Коронарогенная ишемия мио­карда Эналаприлатвнутривенно мин / 6 ч Ингибитор АПФОстрая левожелудочковая не­достаточность; избегать при остром инфаркте миокарда Гидралазин внутривенно мин / 2-6 ч Эклампсия Диазоксид Внтутривенно можно повт. 2-4 мин /6-12 ч Вазодилататор Отсутствие возможности интен­сивного мониторирования Фентоламинв/в 1-2 мин / 3-10 мин Избыток катехоламинов Фуросемид Внутривенно, внутримышечно 5 мин / 2-3 ч Петлевой диуретик Пентаминв/м 5-15 мин / 3-4 ч Ганглиоблокатор Осторожно в пожилом возрасте, при остром инфаркте миокарда, в предродовом периоде, при почечной недостаточности Клонидин внутривенно медленно, сублингвальноййй 3-6 мин / 2 ч 15 мин / 2 ч Центрального действия Осторожно при сердечной не­достаточности атрио-вентрикулярной блокаде 2-3-й степени, брадикардии, синдроме слабости синусово­го узла Нифедипин Перорально, сублингвальноййй 20 мин/4-6 час 5 мин /2-4 ч Блокатор кальциевых каналов Опасность чрезмерного непро­гнозируемого снижения АД с усугублением ишемии миокарда или мозга Каптоприл сублингвальноййй, перорально 10 мин/ 1 ч мин/4 ч Ингибитор АПФОпасность неуправляемой ги­потонии; чрезмерного снижения АД при гиповолемии

Группа препаратов Показания Противопоказания Обязательные ВозможныеОбязательные Возможные Диуретики Сердечная не­достаточность; систолическая гипертензия; пожилой возраст Сахарный диабет Подагра Дислипидемия; сексуально ак­тивные мужчины Β-адрено-блокаторы Стенокардия; перенесенный инфаркт миокар­да; тахиаритмии; сердечная не­достаточность Беременность; гипертиреоз; мигрень; сахар­ный диабет Бронхиальная астма и хрониче­ские обструктивные заболевания легких; атриовентрикулярная блокада степени Дислипидемия; спортсмены и физически ак­тивные больные; заболевания периферических сосудов Блокаторы каль­циевых каналов Стенокардия; пожилые пациен­ты; систоличе­ская гипертензия (дигидро пиридины длительного действия) Поражение периферических артерий Атрио- вентрикулярная блокада степени (верапамил и дилтиазем) Застойная сер­дечная недоста­точность (вера­памил и дилтиа­зем) Ингибиторы АПФ Сердечная не­достаточность; дисфункция ЛЖ; перенесенный инфаркт миокар­да; диабетиче­ская нефропатия ИБС; сахарный диабет Беременность; гиперкалиемия; двухсторонний стеноз почечных артерий Антагонисты рецепторов ангиотензина II Непереноси­мость ингибито­ров АПФ (кашель) Сердечная не­достаточность Беременность; гиперкалиемия; двухсторонний стеноз почечных артерий А-адрено-блокаторы Доброкачествен­ная гиперплазия предстательной железы Нарушение толе­рантности к глю­козе; дислипидемия Ортостатическая гипотония

– внезапное повышение артериального давления с -дисфункцией вегетативной нервной системы, -усилением расстройства мозгового, коронарного и почечного кровообращения, требующее немедленного снижения для предупреждения повреждения органов-мишеней, сопровождающееся клиническими симптомами. Осложнения кризового подъема АД: -инсульт геморрагический или ишемический -субарахноидальное кровоизлияние -отек мозга -расслаивающая аневризма аорты -левожелудочковая недостаточность -отек легких -острый коронарный синдром -эклампсия -острая почечная недостаточность -гематурия -тяжелая ретинопатия

Требования к препарату: быстрое и в то же время короткое действие эффективность при всех типах гипертонического криза малое количество побочных эффектов способность плавно регулировать АД Начальная цель лечения снижение АД на 25-30% (за период от нескольких минут до 2 часов). Чрезмерное снижение АД может спровоцировать ишемию почек, головного мозга, миокарда. Быстрое снижение АД рекомендуют при расслаивающей аневризме аорты, судорожной форме.

Средства первого выбора при кризах -вазодилататоры быстродействующие нитропруссид, диазоксид -ганглиоблокаторы пентамин, арфонад -диуретики фуросемид, этакриновая кислота Нитропруссид, пентамин, арфонад вводят тяжелобольным при тщательном контроле АД, даже небольшая передозировка может вызвать коллапс. Нитропруссид в больших дозах может вызвать интоксикацию тиоцианидами, которая предотвращается гидроксикобаламином. При менее тяжелых кризах диазоксид внутривенно - эффективное и надежное снижение АД. При угрозе кровоизлияния в мозг дибазол внутривенно (5-10 мл 0,5% р-р). Однако даже в больших дозах гипотензивное действие дибазола может быть недостаточно. При гипертоническом кризе, сопровождающемся отеком легких или протекающем на фоне застойной сердечной недостаточности быстродействующие препараты, снижающие и пост- и преднагрузку нитропруссид, пентамин.

АНТИГИПОТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА ЦЕНТРАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ АНАЛЕПТИКИ АДАПТОГЕНЫ Кофеин Жень-шень Коразол Лимонник китайский Кордиамин Элеутерококк Сульфокамфокаин ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ ПОВЫШАЮЩИЕ ОПС сосудов КАРДИОТОНИЧЕСКИЕ АДРЕНОМИМЕТИКИ АДРЕНОМИМЕТИКИ Адреналин Адреналин Норадреналин Изадрин Мезатон=Фенилефрин Добутамин Эфедрин Дофамин Гутрон=Мидодрин МИОТРОПНОГО ДЕЙСТВИЯ СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ Ангиотензинамид Строфантин Метирон Коргликон СРЕДСТВА, ВОССТАНАВЛИВАЮЩИЕ ОЦК ГОРМОНЫ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ Дезоксикортикостерон Кровь Гидрокортизон Плазма Кортизон Реополиглюкин Глюкоза раствор 5%

1. КЛОНИДИН (ГЕМИТОН, КЛОФЕЛИН) - Clonidinum- таб. по 0,000075, 0,00015 (по 1 таб. 3 р/день); 0,01% раствор в амп. по 1 мл 2. МОКОСОНИДИН (ЦИНТ) -Cynt – таблетки по 0,0002, 0,0003 и 0, или 100 (по 1 таб/сут) 3. МЕТИЛДОФА (ДОПЕГИТ, АЛЬДОМЕТ) - Methyldopa - таб. по 0,25 (по 1 таб. 2-3 р/день) 4. ПРАЗОЗИН (ПРАТСИОЛ) - Prazosinum- таб. по 0,001, 0,002 и 0,005 (вначале по 0,0005 перед сном, затем дозу повы- шают до 1-2 таб. 3-4 р/день до получения стойкой ги- потензии) 5. ОКСПРЕНОЛОЛ (ТРАЗИКОР) - Oxprenololum - таб. по 0,02 (по 1 таб.3 р/день)

6. ТАЛИНОЛОЛ (КОРДАНУМ) - Talinololum- драже по 0,05 (по 1 драже 3 р/день) 7. НИФЕДИПИН (ФЕНИГИДИН, КОРИНФАР) - Nifedipinum- таб., драже. Капс. по 0,01 (по 1-2 таб. 3 р/день) ; 0,01% раствор во флаконах по 50 мл (в/в при кризе) 8. ГИДРАЛАЗИН (АПРЕССИН) - Hydralazinum -таб. в оболочке, драже по 0,01 и 0,025 (по 1 таб. 2-4 р/день после еды, постепенно увеличивая дозу) 9. ДИБАЗОЛ - Dibazolum таб. по 0,02, 0,002, 0,003, 0,004 (по 1 таб. 3 р/день); 0,5% и 1% раствор в амп. по 1 и 5 мл (в/м при кризе) 10. ПАПАВЕРИН - Papaverini hydrochloridum - таб. по 0,04 (по 1 таб. 3-4 р/день); 2% раствор в амп. по 2 мл (в/м, п/к) 11. НИТРОПРУССИД НАТРИЯ – Natrii nitroprussidum – амп. по 0,05 (2 мл) развести в 1000 мл 5% р-ра глюкозы, вводить внутривенно капельно

12. КАПТОПРИЛ (КАПОТЕН) - Captoprilum- таб. по 0,0125, 0,025 и 0,05 (по 1 таб. 3 р/день, постепенно повышая дозу) 13. АДЕЛЬФАН - "Adelphan"- официнальные таб. N 10 (по 1 таб. 3 р/день) 14. ПЕНТАМИН - Pentaminum - 5% р-р в амп. по 1 мл (в/м при кризе) 15. МЕЗАТОН - Mesatonum - 1% р-р в амп по 1 мл (в/в при сосудистом шоке) 16. АНГИОТЕНЗИНАМИД (ANGIOTENSINAMIDUM) - флаконы по 0,001, (растворить в 50 мл, вводить в/в капельно) 17. ДОБУТАМИН (DOBUTAMINUM) - флаконы (20 мл), ампулы (1 мл), содержащие по 0,25 концентрата (растворить в 20 мл 5% р-ра глюкозы или воды для инъекций, вводить в/в капельно

- средства, увеличивающие образование мочи. Клинически эффект определяется по увеличению диуреза (часового, минутного, суточного). Задержка солей и воды в организме сопровождает многие заболевания почек, печени, сердечно-сосудистую недостаточность, гормональные дисфункции с увеличением гидратации тканей, с образованием отеков и скоплений жидкости в полостях.

-Увеличивают объем выделяемой мочи. - Влияют на транспорт ионов в нефроне. Клинически эффективные диуретики в основном замедляют реабсорбцию Na +. Если натрий не реабсорбируется, снижается реабсорбция воды, что и приводит к диурезу. Количественная характеристика мочегонного эффекта препарата определяется его способностью задерживать реабсорбцию натрия и воды и зависит от точки приложения его действия.

В зависимости от механизмов реабсорбции электролитов и воды канальцы можно разделить на 4 зоны. 1. Проксимальный каналец - высоко проницаема для воды. Реабсорбируется 65% всего натрия, профильтровавшегося через клубочки. Натрий и калий активно обмениваются на кислород. Сопровождающие анионы на 2/3 состоят из хлоридов, остальное составляют бикарбонаты. 2. Восходящая часть петли нефрона, или петли Генле Реабсорбируется 25% профильтровавшегося натрия. Ионы хлора, натрия и калия реабсорбируются здесь с помощью активных транспортных механизмов. Эта часть петли непроницаема для воды и концентрация натрия и хлора в ультрафильтрате последовательно падает. 3. Начальный отдел дистальных извитых канальцев, как и предыдущая, непроницаема для воды, но активно пропускает ионы натрия и хлора, что еще больше снижает осмотическое давление ультрафильтрата. Реабсорбируется около 5% от общего количества профильтровавшегося натрия. 4. Конечная часть дистальных канальцев и система собирательных трубочек является местом окончательной регулировки состава и объема мочи. Здесь идет дальнейшая реабсорбция некоторого количества натрия в обмен на калий и водород. Этот процесс контролируется альдостероном и концентрацией натрия в ультрафильтрате.

1. Характеристика салуретиков: («тиазиды» и тиазидоподобные) петлевые диуретики ингибиторы карбоангидразы 2. Характеристика «калийсберегающих диуретиков»: Блокаторы натриевых каналов Антагонисты альдестерона 3. Характеристика осмотических диуретиков 4. Характеристика производных ксантина 5. Характеристика комбинированных и растительных препатаратов

Преимущественная локализация действия в нефроне 1. Клубочек Производные ксантина 2. Проксимальный каналец Осмотические диуретики Ингибиторы карбоангидразы 3. Восходящая часть петли Генле Петлевые диуретики 4. Начальная часть дистального канальца Тиазидные диуретики, Тиазидоподобные диуретики 5. Конечная часть дистального канальца и собирательные трубки Калийсберегающие диуретики

По длительности действия 1. Экстренного действия (начало от нескольких минут до часа, длительность от 2 до 8 часов) Петлевые диуретики. Осмотические диуретики. 2. Средней скорости и длительности действия (начало через 1-4 часа, длительность 9-24 час) Тиазидные диуретики. Тиазидоподобные диуретики. 3. Медленные длительного действия (начало через 2-5 дней, длительность до 5-7 дней) Спиронолактон

По силе диуретического действия О силе действия судят по способности увеличивать экскрецию натрия с мочой. Сильные Осмотические диуретики Петлевые диуретики Средней силы Тиазидные диуретики Слабые Ингибиторы карбоангидразы Калийсберегающие диуретики Производные ксантина Клинически важно дифференцировать диуретики в зависимости от их натрийуретического эффекта. Мощно действующие (петлевые) диуретики на 15–25% повышают экскрецию натрия. Умеренно действующие диуретики (тиазиды) повышают экскрецию натрия на 5–10%. Слабо действующие диуретики повышают экскрецию натрия на 5%.