ХРБС С.Ж.АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.Д.АСФЕНДИЯРОВА Выполнила : Аширбаева А Группа : ОМ Курс :5 Проверила : Профессор Исаева Б. Г. Алматы 2017

План ХРБС Формы порока сердца Симптомы Недостаточность МК Митральный стеноз Недостаточность АО Стеноз устья Аорты Лечение Первичная профилактика Вторичная профилактика

Хроническая ревматическая болезнь сердца (ХРБС) - заболевание, характеризующееся поражением сердечных клапанов в виде пост воспалительного краевого фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточность и/или стеноз), сформировавшихся после перенесенной острой ревматической лихорадки.

Формы порок сердца стеноз (сужение клапанного отверстия); недостаточность (неполное смыкание створок клапанов); сочетанный порок сердца – наличие и стеноза, и недостаточности одного и того же клапана; комбинированный порок сердца – поражение нескольких клапанов сердца.

Симптомы 1.Симптомы, которые указывают на интоксикацию организма. Появляются недомогание, бледность кожных покровов, ощущение вялости, слабости. Человек быстро устает. 2. При больших нагрузках возникает одышка, но потом она появляется даже, когда человек находится в спокойном состоянии. Потом такой симптом может проявляться, когда человек спит ночью. 3. На лодыжках и голенях появляется отечность, причем она располагается симметрично. 4. Учащается ритм работы сердца. 5. Появляются проблемы с сокращением сердечной мышцы. 6. Болезненные ощущения в области груди, которые возникают, если имеются большие нагрузки.

7. Ревматизм и его проявления. 8. Иногда появляется кашель, во время которого входит мокрота. В некоторых случаях можно заметить сгустки крови. Обычно такое происходит, когда поражен митральный клапан. 9. Цианоз области возле губ и носа. На щеках появляется румянец. Такие симптомы тоже характерны для заболеваний митрального клапана - точнее, его порока. 10. Внутри груди чувствуется сильная пульсация. Ее можно почувствовать и в тех местах, где сосуды близко подходят к коже. К примеру, на шее. Такое ощущается обычно при недостаточности функционирования аортального клапана. 11. Человек может быстро худеть. Если проблема развивается в детском возрасте, то ребенок отстает от остальных в физическом развитии. Обычно такое происходит, если имеется сужение митрального клапана. 12. Человек может падать в обморок, часто жалуется на головные боли и головокружение. Такое обычно происходит при недостаточности функционирования аортального клапана.

Недостаточность МК Длительно больные не предъявляют жалоб, порок может быть выявлен при случайном врачебном осмотре. При прогрессировании заболевания появляются: одышка при физической нагрузке, а затем и в покое, кашель, приступы удушья по ночам; акроцианоз; кашель с небольшим количеством мокроты; боли в правом подреберье вследствие увеличения размеров печени; отеки голеней и стоп. Аускультативно–систолический шум, отражающий митральную регургитацию, имеет следующие характеристики: длительный, интенсивный, дующий; имеет различную продолжительность и интенсивность, особенно на ранних стадиях заболевания; существенно не изменяется при перемене положения тела и фазы дыхания; связан с I тоном и занимает большую часть систолы, и оптимально выслушивается на верхушке сердца, проводится в левую подмышечную область.

Инструментальные методы исследования ДЭхоКГ – (золотой стандарт диагностики порока) позволяет выявить степень недостаточности митрального клапана, морфологические изменения его клапанов. ЭКГ – признаки перегрузки и гипертрофии различных отделов сердца, аритмии: экстрасистолию, фибрилляцию предсердий. Осложнениями недостаточности митрального клапана являются фатальные аритмии при декомпенсации порока и инфекционный эндокардит. При тяжелом поражении митрального клапана проводят клапаносохраняющую операцию – аннулопластику с использованием полужесткого искусственного кольца.

Митральный стеноз -цианотичный румянец щек; сердцебиение; отеки; боли в грудной клетке; снижение массы тела; у детей отставание в росте и физическом развитии; общая слабость, повышенная утомляемость; приступы удушья в ночное время; кашель с мокротой, иногда с прожилками крови. Аускультативно–громкий I тон открытия митрального клапана, «ритм перепела», диастолический шум в области верхушки сердца.

ДЭхоКГ- (золотой стандарт диагностики порока) позволяет выявить степень стеноза, дилатацию и гипертрофию правого желудочка, левого предсердия. Рентгенограмме ОГП – кардиомегалия за счет увеличения левого предсердия и правого желудочка, выбухание дуги легочной артерии, признаки легочной гипертензии. ЭКГ – ЭОС отклонена вправо, признаки гипертрофии левого предсердия и правого желудочка. Ранний признак стеноза - изменение зубца Р: вначале он высокий и широкий, позже он расщепляется в I, II стандартных отведениях и в AVL, в отведениях V1 и V2 зубец Р двухфазный (+,-). Прогноз для пациентов, имеющих стеноз митрального клапана серьезен, так как адаптационные механизмы левого предсердия и правого желудочка значительно ограничены. При прогрессировании стеноза митрального клапана проводится оперативная коррекция в виде баллонной вальвулопластики или митральной комиссуротомии.

Недостаточность АК - пульсация на сонной артерии, в области сердца заметная на глаз сердцебиение; бледность, головокружение, обморочные состояния; боль в области сердца, возникающая при физической нагрузке; одышка; общая слабость, утомляемость. Аускультативный признак: протодиастолический шум в точке Боткина. Артериальное давление: высокое -систолическое, низкое – диастолическое.

Рентгенография ОГП- выявление «аортальной» конфигурации сердца, с подчеркнутой талией. ДЭхоКГ - подтверждает диагноз недостаточности аортального клапана. ЭКГ - отклонение ЭОС влево, признаки гипертрофии миокарда левого желудочка без его систолической перегрузки. Прогноз. Отличительной способностью данного порока сердца является то, что порок у детей и подростков может быть длительно компенсированным, без возникновения жалоб. В более старшем возрасте, при появлении жалоб у пациента, без хирургического лечения продолжительность жизни может составить 3-5 лет. Протезирование аортального клапана проводится в более ранние сроки аортальной недостаточности; хорошие результаты хирургического лечения у 75% больных сохраняются до 10 лет

Стеноз устья аорты характеризуется болью за грудиной, которая возникает при физической нагрузке; головная боль; головокружение; одышка; повышенная утомляемость; бледность кожных покровов; симптом систолического «кошачьего мурлыкания». Артериальное давление снижено до 100/60 мм рт.ст. и ниже.

ЭКГ – отклонение ЭОС влево, признаки гипертрофии левого желудочка, иногда признаки полной или неполной блокады левой ножки пучка Гиса. Рентгенография ОГП: в стадии декомпенсации определяется «аортальная» конфигурация сердца, с выраженной талией сердца и постстенотическим расширением аорты, при легочной гипертензии – признаки застоя крови в легких по венозному и артериальному руслу. ДЭХоКГ – выявляет все признаки, характерные для стеноза аорты. Прогноз. При тяжелом течении порока 25% больных умирают на первом году жизни (у взрослых). Неблагоприятными прогностическими признаками являются такие клинические проявления как, обмороки, боли в сердце ишемического характера, левожелудочковая недостаточность. При появлении этих признаков необходима т хирургическая коррекция порока. При протезировании механическими клапанамитнеобходим пожизненный прием антикоагулянтов, при протезировании биологическими протезами – повторная операция по замене клапана показана через лет.

Лечение Основные группы ЛС, применяемых в лечении застойной сердечной недостаточности у больных ОРЛ и РПС: Диуретики, В-Адреноблокаторы, Ингибиторы АПФ, Сердечные гликозиды. Дозы и схемы применения вышеуказанных ЛС аналогичны таковым при лечении застойной сердечной недостаточности иной этиологии.

Лекарственное средство Фармакологические группы Способ введен ия Разов ая доза Кратност ь применения Длительно сть курса лечения Бензилпенициллин а натриевая соль В лактамный антибиотик в / м, в / в 1 млн ЕД ; 4 раза в сутки 7-10 дней Амоксициллин + клавулановая кислота полусинтетический пенициллин и ингибитор β - лактамаз + клавулановая кислота. внутрь 625 мг 3–4 раза в сутки 7-10 дней Цефуроксим Цефалоспориновый антибиотик II поколение z внутрь 250 мг 2 раз в сутки 7-10 дней Цефексим Цефалоспориновый антибиотик III поколениея внутрь 400 мг 2 раз в сутки 7-10 дней Азитромицин Антибиотик группы макролидов внутрь 500 мг 2 раз в сутки 7-10 дней Бензатина бензилпенициллин Антибиотик группы пенициллинов пролонгированного действия. в/мв/м 2,4 млн 1 раз в 3 недели круглогодично

Глюкокортикостероидная терапия : преднизолон Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат внутрь 5 мг 1-2 раз в сутки 1,5-2 месяца метилпреднизолон Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат внутрь 4 мг 1-2 раза в сутки 1,5-2 месяца Нестероидные противовоспалительные препараты : Диклофенак Производный уксусной кислоты Внутрь мг 3 раз в сутки 1,5-2 месяца Диклофенак Производный уксусной кислоты в/мв/м 75 мг 2,0- 3,0 мл 1-3 раза в сутки 5 дней Ацеклофенак Производный уксусной кислоты внутрь 100 мг 1-2 раза в сутки 1,5-2 месяца мелоксикам Производное аксиома, Селективный ингибитор ЦОГ -2 внутрь 7,5-15 мг 1-2 раза в Сутки 1,5-2 месяца мелоксикам Производное аксиома, Селективный ингибитор ЦОГ -2 в/мв/м 15 мг 1,5 мл 1 раз в сутки 5 дней эторикоксиб коксибывнутрь 60 мг мг 1 раз в сутки 1,5-2 мес

Лекарственно е средство Фармакологич еские группы Способ введения Разовая доза Кратность применен ия Длительно сть курса лечения Антиагреганты : Ацетилсалици ловая кислота Производное салициловой кислоты Внутрь 50 мг 75 мг 100 мг 1 раз в сутки длительно Антикоагулянты : Варфарин Непрямой антикоагулянт внутрь 2,5-7,5 мг 1-2 раза в сутки длительно Препараты, влияющие на микроциркуляцию : Пентоксифил лин Селективные Ингибиторы обратного захвата серотонина в/вв/в мг 1 раз в день курсами

Ингибиторы АПФ : Эналаприл гипотензивное, вазодилатирующее, кардиопротективное, натрийуретическое внутрь 2,5-5 мг 1-2 раза в сутки длительно Фозиноприл гипотензивное, вазодилатирующее, кардиопротективное, натрийуретическое внутрь 2,5 мг, 5 мг 10 мг / сут 1 раз в сутки длительно Антогонисты кальция : Дилтиазем Антогонист кальциевых каналов внутрь мг 2 раза в сутки длительно Верапамил Антогонист кальциевых каналов внутрь мг 3-4 раза в сутки длительно Амлодипин Антогонист кальциевых каналов внутрь 2,5-20 мг 1-2 раза в сутки длительно Бета - блокаторы : Метопролол Бета - адреноблокатор внутрь 6,25 мг,12,5 мг 25 мг 1-2 раза в сутки длительно Карведилол Бета - адреноблокатор внутрь 3,125-6,5 мг 2 раза в сутки длительно Бисопролол Бета - адреноблокатор внутрь 1,75-2,5 мг 1 раза в сутки длительно

Блокаторы рецепторов ангиотензина : Валсартан Антагонист рецепторов ангиотензина II внутрь мг 1 раза в сутки длительно Сердечные гликозиды : Дигоксин Сердечный гликозид внутрь 0,25-0,5 мг 1-2 раза в сутки курсами Дигоксин Сердечный гликозид в/вв/в 0,25 мг 1-2 раза в сутки курсами Диуретики : Фуросемид Петлевой диуретик внутрь 40 мг 1 раз в сутки курсами Фуросемид Петлевой диуретик в / м, в / в мг 1 раз в сутки курсами Гидрохлортиазид производные бензотиадиазина внутрь мг 1 раз в сутки курсами Торасемид Петлевой диуретик внутрь 5-10 мг 1 раз в сутки курсами Спиронолактон Калий сберегающий диуретик внутрь мг 1-2 раза в сутки курсами

Первичная профилактика Первичная профилактика для уровня ПМСП Своевременная адекватная антимикробная терапия острой и хронической рецидивирующей БГСА инфекции верхних дыхательных путей (тон- зиллит и фарингит). Антимикробная терапия острого БГСА –тонзиллита.

Вторичная профилактика Вторичную профилактику начинают ещ в стационаре сразу после окончания этиотропной антистрептококковой терапии. Бензатина бензилпенициллин основное лекарственное средство (ЛС), применяемое для вторичной профилактики ОРЛ - в/м 1 раз в 3 нед взрослым и подросткам 2,4 млн ЕД. Для больных со сформированным пороком сердца (в т.ч. оперированным) пожизненно. Наиболее эффективной лекарственной формой бензатина бензилпени- циллина является экстенциллин. Из отечественных ЛС рекомендуется бициллин-1, который назначают в вышеуказанных дозах 1 раз в 7 дней.

Пациенты с ревматическими пороками сердца В соответствии с данными экспертов Американской кардиологической ассоциации все больные с РПС входят в категорию умеренного риска развития инфекционного эндокардита. Этим пациентам при выполнении различных медицинских манипуляций, сопровождающихся бактериемией (экстракция зуба, тонзиллэктомия, аденотомия, операции на желчных путях или кишечнике, вмешательства на предстательной железе и т.д.), необходимо профилактическое назначение антибиотиков.

При манипуляциях на полости рта, пищеводе, дыхательных путях : Стандартная схема - взрослым внутрь за 1 ч до процедуры амоксициллин 2 г; При невозможности прима внутрь - взрослым в/в или в/м за 30 мин до процедуры ампициллин 2 г; При аллергии к пенициллину - взрослым внутрь за 1 ч до процедуры клиндамицин 600 мг, или цефалексин 2 г, или цефадроксил 2 г, или азитромицин 500 мг, или кларитромицин 500 мг При аллергии к пенициллину и невозможности прима внутрь взрослым за 30 мин до процедуры клиндамицин в/в 600 мг или цефазолин в/м или в/в 1 г.

При манипуляциях на желудочно - кишечном или урогенитальном трактах : Стандартная схема - взрослым амоксициллин 2 г внутрь за 1 ч до процедуры или ампициллин 2 г в/м или в/в за 30 мин до процедуры; При аллергии к пенициллину взрослым ванкомицин 1 г в/в в течение 1 2 ч, введение закончить за 30 мин до процедуры.

Источники Протокол 12 от «29» сентября 2016 года Пропедевтика внутренних болезней. Гребенев