ТИПЫ ВОПРОСОВ 1 «БАЗОВЫЕ» Имеют 2 компонента 1. Ключевой вопрос ( кто, что, где, когда, как ) с глаголом 2. Заболевание или какой - либо аспект заболевания «ПРИКЛАДНЫЕ» 1. Подразумевают специфические знания о ведении больных с тем или иным заболеванием 2. Имеют 4 компонента

Каждый вопрос подразумевает дизайн исследования и доказательство 2 Частота Риск Прогноз Лечение Профилактика Причина ЧНС, когортное, распространённости Когортное, случай - контроль, распространённости Когортное, РКИ Рандомизированное испытание Когортное, случай - контроль, РКИ

Анатомия хорошо сформулированного клинического вопроса ( ПВСИ /PICO) 3 1. Patient - Пациент или Проблема 2. Intervention - Вмешательство, прогноз 3. Comparison - Сравнение 4. Outcome – Исход Tq ( тип вопроса )– type of question Ts ( тип исследования )– type of study

4 Врач–пациент–клинический случай (модель) 1 Пациент 1. Клиническая проблема / вопрос, адресованный врачу Вопрос 2. Построение клинического вопроса на основании данного случая, который позволит получить ответ Ресурсы 3. Определить необходимые ресурс ( ы ) и провести поиск

Врач–пациент–клинический случай (модель) 2 5 Оценка 4. Оценить достоверность полученных доказательств и клинической эффективности Пациент 5. Возврат к пациенту / клинической проблеме – сопоставление полученных доказательств с клиническими данными, желанием пациента и применение результатов на практике Самооценка 6. Оценить результаты совместно с пациентом

Клинический случай в ДМ : пример (1) 6 Интерн из отделения терапии просит у Вас совета по поводу выписки пациентки. Это пожилая женщина 73-х лет с гипертонией и тяжелой застойной сердечной недостаточностью. В среду вечером она была доставлена по скорой помощи в отделение в результате ухудшения состояния и болями за грудиной. После осмотра врача и экспресс-диагностики, была назначена терапия диуретиками (в/в, капельно), которая привела к улучшению состояния. По заключению лечащего врача и консультантов она может быть выписана под наблюдение лечащего врача.

Клинический случай в ДМ : пример (2) 7 Вы согласны и уже собираетесь уходить, но интерн задает еще один вопрос. Общий ан. мочи, взятый при поступлении, показал единичные лейкоциты в п / з и бактерии. При посеве, выявлена E. Coli. Пациентка жалоб не предъявляет, но учитывая ее анамнез и настоящее состояние, интерн предлагает пролечить симптом бактериурии. Вопрос к Вам заключается в том, какой бы Вы антибиотик предпочли в этом случае, выписывая ее домой. Вы не можете сразу ответить, подтвердив данными, как влияет прием антибиотиков у подобной группы пациентов на заболеваемость и смертность.

Должен ли я назначать Антибиотик ? 8 ? ? ? ? Какой клинический вопрос ставит перед собой доктор? ?

Анатомия хорошо сформулированного клинического вопроса 9 1. Пациент или проблема ( как бы мы описали группу пациентов, сходную с моим ?) релевантность группы … 2. Вмешательство, прогноз ( какое вмешательство я рассматриваю ?) стратегия ведения, диагностический тест, величина эффекта препарата, хирургической процедуры, дозы препарата … 3. Сравнение ( какое альтернативное вмешательство необходимо для сравнения с мною рассматриваемым ?) контрольная или альтернативная стратегия, тест, доза препарата … 4. Исход ( какой исход я ожидаю ?) характерные для эффектов, в которых мы заинтересованы …

Структура вопроса ( схема ) 10 Назначение/ Вмешательство Пациент/ Проблема Сравнение Контроль Исход

Клинический вопрос должен состоять из следующих компонентов : 11 Определите точно о ком этот вопрос ( т. е. спросите себя, как бы я описал группу пациентов, подобных моему ). Затем определите, какое вмешательство вы рассматриваете для назначения этому пациенту ( например, лекарство ) С каким вмешательством вы бы хотели его сравнить ( например, плацебо или стандартной современной терапией ) Наконец, определите желательный ( или нежелательный ) исход ( например, снижение смертности, повышение качества жизни, общее уменьшение затрат и т. д.) Sackett et al.,2000

Наш вопрос будет выглядеть так : У пациентов с асимптоматической бактериурией, приведет ли назначение антибиотикотерапии к снижению заболеваемости или смертности ? 12

Типы клинических вопросов 13 Наиболее распространенные типы клинических вопросов : диагноз дифф. диагноз диагностические тесты терапия прогноз ущерб / этиология Другие типы клинических вопросов : клинические исследования, анализы профилактика анализ стоимости

Какой дизайн исследования наиболее точно соответствует типу поставленного вопроса ? 14 Систематический обзор РКИ РКИ Когортные исследования Исследования «случай-контроль » Обсервационные Исследование вмешательства

Критерий качества Стандарты качества клинических исследований 15 Вид исследования (клинического испытания) «Золотой стандарт» Эффективность лечения Двойное слепое рандомизированное контролируемое клиническое испытание Прогноз заболевания Проспективное когортное исследование с длительным прослеживанием результатов Эффективность диагностического метода Независимое слепое сравнение с референтным тестом и последующей проверкой на другой группе больных Этиология/вред Когортное исследование или исследование типа «случай-контроль» с объективной оценкой исходов

Наш вопрос будет выглядеть так : 16 Популяция пациентов : пациенты с асимптоматической бактериурией Вмешательство : использование антибиотиков Сравнение : нет Исход : снижение смертности и заболеваемости Тип вопроса : прогноз Тип исследования : когортные, случай - контроль

Поиск доказательств 17 предварительный поиск в печатных источника суммирование ( доказательные отчет - Evidence Reports, Cochrane ревю, ACP Journal Club) электронные ресурсы - электронные журналы - С D-ROM и Internet -Medline - Health Star - Регистр контролируемых исследований

Источники оригинальных исследований 18 Журналы, материалы конференций ( труды ), книги Электронные базы данных Библиографические ссылки Регистрационные списки исследований Текущие публикации Материалы, публикуемые фармацевтическими компаниями и фирмами – производителями медицинской литературы Личный контакт с коллегами и исследователями

Оценка найденных доказательств 19 есть ли контрольные группы качество рандомизации расчет пациентов пациенты и клиницисты вычислялись слепым методом полученные результаты измерены обстоятельно и точно

Консультации основанные на Доказательствах 20 Что вы мне, доктор, посоветуете?

Применение результатов проведенного исследования Антибиотикотерапия приводит к ухудшению результатов у таких пациентов, как наш H е применять Антибиотикотерапию 21

Релевантные типы клинических исследований для стратегий поиска 22 Вопросы по Терапии - лучшая стратегия поиска, представленная одним термином, для сокращения числа относящихся к теме статей clinical trial (publication type) - наилучшая стратегия до предела минимизировать число относящихся к теме статей randomized control trial (publication type) OR drug therapy (subheading) OR therapeutic use (subheading) OR all random: (textword) - наилучшая из возможных стратегий, отбирающая наиболее релевантные и качественные статьи double blind: (textword) OR placebo: (textword)

Вопросы Диагностики 23 Вопросы Диагностики - лучшая стратегия поиска, представленная одним термином sensitivity: (textword) - наилучшая стратегия до предела минимизировать число относящихся к теме статей explode sensitivity and specificity (MeSH) OR all sensitivity (textword) OR diagnosis (pre-exploded subheading) OR diagnostic use (subheading) OR specificity (textword) - стратегия, отбирающая наиболее релевантные статьи explode sensitivity and specificity (MeSH) OR predictive value (textword)

Вопросы этиологии или ущерба \ риска 24 Вопросы этиологии или ущерба - лучшая стратегия поиска, представленная одним термином risk (textword) - наилучшая стратегия до предела минимизировать число относящихся к теме статей explode cohort studies (MeSH) OR exp risk (MeSH) OR odds ratio (textword) OR relative risk (textword) OR case control (textword) - стратегия, отбирающая наиболее релевантные статьи case-control studies (MeSH) OR cohort (textword)

Вопросы прогноза 25 Вопросы прогноза - лучшая стратегия поиска, представленная одним термином exp cohort studies (MeSH) - стратегия всесторонне охватывающая наибольшее количество ссылок incidence (MeSH) OR exp mortality (MeSH) OR follow-up stuidies (MeSH) OR mortality (subheading) OR prognosis (textword) OR predict (textword) OR course (textword) - стратегия, отбирающая наиболее релевантные статьи prognosis (MeSH) OR survival analysis (MeSH)

Пример : ОРЗ, острый бронхит, простуда 26 Проблема : Большое количество принимаемых антибиотиков приводит к выработке резистентности организма к их действию ( С. Нойм.) Причина 1, по которой антибиотики принимают в США - ОРЗ 75% от общего количества антибиотиков, принимаемых в год гражданами США

Пример : ОРЗ, острый бронхит, простуда 27 Вопрос : Помогают ли антибиотики при лечении ОРЗ или осложнений, вызванных ОРЗ ? Информация :

Пример : ОРЗ, острый бронхит, простуда : предыдущая практика 28 Лечение такими антибиотиками, как... амоксициллин, бактрим, эритрозин Лечение изменений цвета мокроты Лечение курящих пациентов Ожидания пациентов

ПРИМЕР : ОРЗ А что говорят НАУЧНЫЕ ФАКТЫ 29 Осложнения при лечении вирусных инфекций - очень редкое явление ( встречаются в основном у пожилых людей ) Применение антибиотиков не рекомендуется Степень удовлетворенности пациента результатами лечения зависит от общения, а не от приема антибиотиков Продолжительность и интенсивность кашля снижается при использовании дозирующего альбутерольного ингалятора.

Проблема 30 Как лечить больных после перенесенного острого инфаркта миокарда ?

ТИПЫ ВОПРОСОВ 31 « Базовые » Какие изменения развиваются в миокарде при инфаркте ? Как действуют - блокаторы на ишемизированный миокард ? « Прикладной » Снижает ли риск осложнений при инфаркте миокарда назначение - блокаторов ?

Каждый вопрос подразумевает дизайн исследования и доказательство 32 Частота Риск Прогноз Лечение Профилактика Причина ЧНС, когортное, распространённости Когортное, случай - контроль, распространённости Когортное, РКИ Рандомизированное испытание Когортное, случай - контроль, РКИ

Формулировка вопроса. Вариант Следует ли всем больным в ранний постинфарктный период назначать ингибиторы АПФ ?

Недостатки 1- го варианта формулировки вопроса 34 Нет критериев оценки данного вмешательства Не определена цель вмешательства

Формулировка вопроса. Вариант Насколько снижает риск смерти и частоту развития повторного инфаркта миокарда назначение ингибиторов АПФ в ранний постинфарктный период ?

PICO 36 Р - больные, перенесшие острый инфаркт миокарда I - назначение ингибиторов АПФ в ранний постинфарктный период С - 2 группы больных, перенесших ИМ : 1- я группа - получают ингибиторы АПФ в первые сутки ИМ 2- я группа – не получают ингибиторы АПФ О - показатели смертности и частота риска развития повторного ИМ

Достоинства 2- го варианта формулировки вопроса 37 Четко сформулирована проблема и определена группа больных Выбран вид вмешательства Определены критерии оценки и контроля вмешательства Есть конкретная цель, которую необходимо достичь при данном вмешательстве