Доказательная медицина – альтернатива медицине мнений Алексей Евгеньевич Шабашов Тверская государственная медицинская академия Колонтаево 2004. - презентация

1

2 Доказательная медицина – альтернатива медицине мнений Алексей Евгеньевич Шабашов Тверская государственная медицинская академия Колонтаево 2004

3 Успехи в понимании биологии болезней … впечатляют. … Основы медицины остаются неизменными. Врачи сталкиваются с вопросами диагностики, прогноза, лечения и ставят прежние цели: облегчить страдания, восстановить утраченные функции и предупредить преждевременную смерть. Р.Флетчер и др., «Клиническая эпидемиология», 1998

4 ПРИ ДОСТИЖЕНИИ ЭТИХ ЦЕЛЕЙ У ВРАЧЕЙ ВОЗНИКАЮТ ВОПРОСЫ, НА КОТОРЫЕ НЕОБХОДИМО НАЙТИ ОТВЕТЫ ?

5 В России до сих пор существует медицина школ, медицина мнений

6 В приемное отделение поступил больной, 63-х лет, с острым инфарктом миокарда, в течении первого часа от момента начала заболевания. Врач приемного отделения помнит, что основной причиной смерти больных инфарктом миокарда в ранние сроки являются нарушения ритма желудочков. Вопросы, возникающие у врача: не станет ли фибриляция желудочков в первые часы причиной смерти этого пациента? надо ли проводить профилактические мероприятия? какой препарат выбрать? лидокаин?

7 ТРАДИЦИОННЫЕ ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ Справочники и монографии

8 ТРАДИЦИОННЫЕ ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ Русскоязычные медицинские журналы

9 ДИЗАЙН ТИПИЧНОГО ОТЕЧЕСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ наблюдение вмешательство ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ ИСХОДЫ ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ ИСХОДЫ

10 ТРАДИЦИОННЫЕ ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ Конспекты с курсов повышения квалификации

11 ТРАДИЦИОННЫЕ ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ Мнение «старших» и «опытных» коллег

12 Технологии здравоохранения, не имеющие надежных доказательств эффективности акупунктура гипербарическая оксигенация облучение низкоинтенсивным лазером иридодиагностика методика Фоля болюсы Хуато, … аппарат Витязь,... и т.д.

13 Технологии здравоохранения, показавшие свою неэффективность, или вред после того, как были широко внедрены Диэтилстильбэстрол для улучшения исходов беременности Экстракраниальное-интракраниальное шунтирование для снижения риска развития инсульта Желудочный пузырь для клинически выраженного ожирения Лечение кровотечения из язвы желудка замораживанием (холодом) Перевязка внутренней грудной артерии для лечения ИБС Талидамид в седативной терапии у беременных

14 Технологии, недостаточно внедренные, несмотря на доказанную эффективность Ингибиторы АПФ для лечения сердечной недостаточности Ингибиторы АПФ для профилактики почечной недостаточности у больных инсулинзависимым сахарным диабетом Антибиотики при язвенной болезни 12-перстной кишки ß-блокаторы у больных, перенесших инфаркт миокарда Препараты, снижающие уровень холестерина в плазме крови пациентов с высоким риском ИБС Скрининг на рак прямой кишки Ингаляторы кортикостероидов при бронхиальной астме Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте Варфарин при фибрилляции

15 Доказательная медицина систематический поиск и использование наилучших из имеющихся данных для принятия решения в отношении конкретного пациента

16 Количество статей, содержащих ключевые слова в по годам Количество статей, содержащих ключевые слова « EVIDENCE-BASED MEDICINE» в Internet по годам

17 Предпосылки доказательной медицины ежедневная потребность в новой достоверной информации изменение структуры заболеваемости неадекватность традиционных источников информации обширность информации рост затрат на здравоохранение образованность пациентов интенсификация работы врача и сложность принятия клинических решений общая гуманизация общества с акцентом на самостоятельность и самодостаточность личности развитие системы информатизации и компьютеризации

18 Дизайн оригинальных исследований Рандомизированные контролируемые исследованияРандомизированные контролируемые исследования (РКИ) обычно рассматриваются как «золотой стандарт» Случайное распределение гарантирует, что группа наблюдаемых, получающих вмешательство и контрольная группа идентичны

19 Иерархия научных данных I 1. Систематизированный обзор нескольких испытаний, проводившихся с контролем, рандомизацией и двойным слепым методом. 2. Одно или несколько крупных испытаний, с контролем, рандомизацией и двойным слепым методом. II 1. Одно или несколько хорошо проведенных когортных исследований. 2. Одно или несколько хорошо проведенных исследований по типу случай-контроль. 3. Эксперимент без контроля, но с очень четкими результатами III Обзор, которым занималась комиссия специалистов; учитывалось мнение ведущего специалиста IV Личный опыт

20 Рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) наблюдение Вмеша тельство Группа вмешательства Контроль наблюдение

21 ЧТОБЫ ИДТИ В НОГУ СО ВРЕМЕНЕМ: «…врачу необходимо читать 10 журналов –200 статей – 70 редакционных статей в месяц.» Sackett D.L., Boston …мне необходимо читать по 15 статей 365 дней в году! Douglas Charles McCrory, 2002

22 Не делайте этого Никто этого не делает

23 Систематический обзор - это наилучший вид исследования, который соответствует нуждам клинициста

24 Систематический обзорСистематический обзор - это, по сути, научные исследования с заранее спланированными методами, где объектом изучения служат результаты ряда оригинальных исследований. Они синтезируют результаты этих исследований, используя подходы, уменьшающие возможность систематических и случайных ошибок Мета-анализМета-анализ - разновидность систематического обзора, в котором для объединения и обобщения результатов нескольких оригинальных исследований применяют статистические методы

25 Иерархия научных данных Систематизированный обзор I 1. Систематизированный обзор нескольких испытаний, проводившихся с контролем, рандомизацией и двойным слепым методом. 2. Одно или несколько крупных испытаний, с контролем, рандомизацией и двойным слепым методом. II 1. Одно или несколько хорошо проведенных когортных исследований. 2. Одно или несколько хорошо проведенных исследований по типуслучай-контроль. 3. Эксперимент без контроля, но с очень четкими результатами III Обзор, которым занималась комиссия специалистов; учитывалось мнение ведущего специалиста IV Личный опыт

26

27 Мета-анализ исследований, посвященных применению лидокаина при инфаркте миокарда Отношение шансов

28 СОМНЕНИЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ «элитарность» доказательной медицины ?

29 Формы применения ДМ в клинической практике Формирование навыков поиска и оценки –Это эффективное внедрение ДМ –Дорого –Сложно

30 Формы применения ДМ в клинической практике Поиск среди НДМ-ресурсов

31 Формы применения ДМ в клинической практике Копирование практики экспертов