«Астана медицина университеті» АҚ Пульмонология кафедрасы Орындағандар: Жасан Ә. Кимадиев Д. Есмұханова А. Жорабеков Б. Тексерген: Каржауова С. К Астана 2018 ж.

Бронхтық астма – ағзаның иммундық механизмдер негізінде бронх серпіліс қабілетінің өзгеруінен дамитын жұқпалық - аллергиялық сырқат. Міндетті түрде бронхылардың қабырғалары жиырылып тарылып, бронхылардың шырышты қабығы ісініп, шырыш көп бөліну нәтижесінен бронхтың өткізгіш қызметі бұзылып, демікпелік ұстама байқалады.

Бронхтық астма аллергендердің, кейбір дәрі – дәрмектер түрлерінен, әртүрлі жұқпа және кәсіптік мәнбірлердің, сонымен қатар жиі қажығандықтан, құбылмалы ауа райының әсерінен дамуы мүмкін. Сырқаттың дамуына байланысты демікпенің бірнеше түрлері бар: атопиялық (аллергиялық демікпе), жұқпалық – аллергиялық демікпе, аспириндік демікпе, қажу демікпесі т.б. Демікпенің даму барысында аллергиялық механизм маңызды орын алады. Оны түрлі әр тектегі аллергендер, яғни жұқпа және жануарлық агенттер, өсімдік тозаңдары, химиялық заттар туғызады. Тұқым қуалайтын мәнбірлердің де орны ерекше болып келеді.

Шағымдар және анамнез Ентігу көріністері, ысқырықты сырылдар, жөтел және\немесе кеуденің бітеліп қалуы, әсіресе аллергендермен немесе бейспецификалық ирританттармен (түтін, газ, ауа температурасымен ылғалдылығының өзгеруі, мұрынды жаратын иістер, физикалық белсенділік және т.б.) жанасудан соң. Жөтел 3 аптадан асатын «созылған» суық тию ауруларына мән берген қажет. Ауырлаған отбасы аллергиялық анамнездің болуы. Науқаста атопия көріністерінің болуы: аллергиялық ринит, атопиялық дерматит, есекжем.

Физикалды зерттеулер Клиникалық симптомдардың ұстама тәрізді көрінісі көп мағлұматты: дем шығарғандағы ысқырықты сырылдар, экспираторлы ентікпе, тыныс алу кезінде қосымша бұлшықеттердің қатысуы, тахикардия. Симптомдардың болмауы диагнозды жоққа шығармайды.

Зертханалық зерттеулер Жалпы қақырық талдауында эозинофильдердің болуы. Қан сарысуында IgE жалпы деңгейінің жоғарылауы. Спирометрия – тыныс жолдарының бітелу дәрежесін бағалауға арналған (ФДШК1 және ФӨӨС өлшеу) басқаларынан артығырақ біріншілікті тестілеу болып табылады. БД көпшілік мақұлдаған критерийлері бойынша ҮДШК1 12% немесе 200мл, мкг сальбутамол ингаляциясынан соң. ҮДШК1 80% артық өсу болмауы мүмкін. Бұл жағдайда ДШЕЖЖ-ң мониторингі көрсетілген. Пикфлоуметрия – ДШЕЖЖ анықтау әдісі. Бронхолитикті 60л\мин ингаляциядан соң ДШЕЖЖ-ң өсуі немесе 1 тәулік ішінде ДШЕЖЖ 20% өзгеруі БД бар екенін көрсетеді.

Базисті терапияны таңдау Дәрі–дәрмекпен емдеуді таңдау БД-ны ағымды бақылаудан және емдеу тағайындағанға дейінгі БД ауырлық дәрежесіне байланысты. Әр қадамда науқастар шұғыл көмек препараттарын қолдануы қажет (ұзақ және қысқа әсерлі бронхолитиктер). 1-саты (алма-кезекті): қысқа әсерлі -адреномиметиктер (сальбутамол, фенотерол) қажеттілікке қарай. Балама дәрілер қысқа әсерлі антихолинергиялық препараттар болып табылады (ипратропий бромиді) пероральді - агонистер. Симптомдардың нашарлау немесе жиілеу көріністерінде 2-ші қадамдағыдай терапияны үнемі қабылдау. 2-саты – жеңіл персистерленуші демікпеге сәйкес. Қалыпта ұстап тұратын дәрілердің біреуін үнемі қабылдау қажет, көбінесе аз мөлшерде ИГКС (бекламетазон мкг\тәулігіне, будесонид мкг\тәулігіне; флутиказон пропианат мкг\тәулігіне; циклесонид мкг/тәулігіне), сондай-ақ қажеттілікке қарай - адреномиметиктердің қысқа әсерлі ингаляциялары. ИГКС жанама әсерлері кезінде (дауыс қарлығуы және БД аллергиялық ринитпен қосарласқанда) балама болып антилейкотриенді (монтелукаст) препарат болып табылады 3-саты – (орташа ауырлықты персистерленуші БД). Шұғыл көмек препаттары және қосымша бір немесе екі бақылаушы: 1) төмен мөлшерде ИГКС, ингаляциялық ұзақ әсерлі -агонистері мен бекітуші дәрілер түрінде (флютиказон\сальметерол немесе будесонид\формотерол); немесе 2) орташа мөлшерде ИГКС (беклометазон мкг\тәулігіне, будесонид мкг/тәулігіне, флутиказон мкг/тәулігіне, циклезонид мкг/тәулігіне); немесе 3) ИГКС аз мөлшерде қосымша антилейкотриенді препараттар немесе 4) ИГКС төмен мөлшерде қосымша ұзақ босап шығатын теофиллин. ИГКС аддитивтілік әсері және әсері ұзартылған -агонистінің әдеттегідей БД ИГКС мөлшерін орташа және жоғарғы мөлшерлерге көтермей–ақ бақылауға болады. Егер 3-4 ай емдеу нәтижесінде БД бақылауға қол жетпесе, ИГКС мөлшерлерін көтеру талапты. Ұзақ әсерлі ингаляциялық -агонистерімен монотерапия жүргізуге болмайды (формотерол, сальметерол, индакотерол), олар тек ИГКС-пен бірге қолданылады.

4-саты (ауыр персистерленуші демікпе) шұғыл көмек препараттары қосымша қадағалаушы екі немесе одан да көп дәрілік заттар. Бұл қадамда таңдау алдыңғы 2-ші немесе 3-ші қадамдағы тағайындауларға байланысты таңдалады. Орташа және жоғарғы мөлшерде ИГКС (бекламетазон мкг\тәулігіне, будесонид мкг\тәулігіне, флутиказон пропианаты мкг\тәулігіне, циклосонид мкг\тәулігіне) ингаляциялық ұзақ әсерлі - агонистер – агонистерімен (флютиказон\сальметерол немесе будесонид\формотерол) құрамдастырып қолданған ұтымды. Тағы бір, үшінші, дәрілік затпен құрамдастыру мүмкін (антилейкотриенді немесе ұзақ босап шығатын теофиллин). Құрамдастырылған терапияға (ИГКС + ұзақ әсерлі агонисттері) антилейкотриенді дәрілік заттарды қосу емнің нәтижелігін артады. 5-саты (4 кезеңдегі терапия көрінісінде ауыр бақыланбайтын БД, күнделікті симптомдардың сақталуы және жиі асқынуы). Ауыз арқылы ГКС қоса басқа дәрілік заттар беру қажет, алайда бұл шара емнің әсерін жоғарылатып қана қоймай, басқа да жанама әсерлерге алып келеді. Науқас жанама әсерлер туралы мағлұмат алуы керек. Бақыланбайтын ауыр аллергиялық демікпе кезінде басқа дәрілерді құрамдастыруға (соның ішінде ИГКС немесе пероральді ГКС қоса), E иммуноглобулиндерге антиденелер (anti IgE – омализумаб) қолданған орынды. Бұл дәрілік топтар тек маманның (пульмонолог, аллерголог). тағайындауымен қолданылуы керек. Ингаляциялық дәрілік заттарды тыныс жолдарына жеткізуде әдісі маңызды рөл атқарады. Барлық ингаляциялық дәрілік заттар (циклезонидтен басқасы) спейсерді пайдалану арқылы, қажет болған жағдайда маскамен қолдануы тиіс.

БелгілеріБДСОӨА Ауру басталатын жасЖастық шақтаКөбінесе орта жас, кәрілік шақ Аурудың басталуыКөбіне аяқ астынанБіртіндеп Анамнезінде темекі шегуСирекӨте жиі (тұрақты десек де болады) Аллергиялық көріністерЖиіСирек ЕнтігуҰстама тәріздіТұрақты, ілгерілеуші ЖөтелӨршу кезінде ұстама тәріздіТұрақты, оқыс ауытқусыз ҚақырықСиректән ДШЕЖЖ тәулік ішінде ауысып отыруы тәнТән емес Бронх бітелуінің қайтымдылығы (ҮДШК1 немесе ДШЕЖЖ) тәнЖартылай немесе қайтымсыз Қанда және қақырықта эозинофилия тәнТән емес Бронхиальді гиперреактивтілікАйқын көрінгенАйқын емес немесе жоқ Созылмалы өкпелік жүрек Тән емес, немесе өте сирек жағдайда СОӨА қарағанда сирек және кешірек дамиды Жиі қалыптасады Аурудың өршуіОқта-текте көрініс түріндеТұрақты ЭТЖ және лейкоцитозТән емесАсқыну кезіне тән Өкпедегі аускультативті өзгерістер Симптомдар пайда болған кездегі құрғақ ысқырықты сырылдар Өте жиі құрғақ және ылғалды сырылдар Қақырық Шырышты, эозинофилдер, Шарко- Лейден кристаллдары Шырышты-іріңді нейтрофильдер, лимфоциттер

ӨСОА – дисталды бронхтардың, өкпе паренхимасының созылмалы қабынумен жүретін, эмфизема пайда болуымен, өкпеден тыс көріністермен және ағымының ауырлауымен жүретін созылмалы ауру. Ол ауа ағысының шектелуі мен қайтымды және қайтымсыз бронхиальды обструкциямен жүретін процесс. Тыныс жолдарының өтімдігінің төмендеуі прогрессиялық түрде дамып және өкпенің шаңды қоқыстар мен түтін, атмосфералық ауаның ластануына жауап ретінде қабынбалы жауап арқылы көрініс береді.Жиі 40 жастан асқан ер адамдар ауырады, өлім көрсеткіштері бойынша ауру 3 орында тұр.

Этиологиясына байланысты 2 ге бөлінеді. 1. Эндогенді 2. Экзогенді Эндогенді : 1.дәлелденген – альфа-1-антитрипсин жеткіліксіздігі. 2.жоғары қауіпті факторлар – туған кезде дене массасы аз болуы, жиі инфекциялық ауруларға шалдығу. 3. қауіп болуы ықтимал – генетикалық тәуелділік, IgA жеткіліксіздігі, 0 және 1 қан топтары. Экзогенді 1.дәлелденген – темекі, кәсіби факторлар, 2.жоғары қауіпті факторлар – поллютанттар, кедейлік, төменгі социалдық статус, алкоголь, пассивті түрде темекі шегі. 3. қауіп болуы ықтимал – аденовирусты инфекция, С витамині жетіспеушілігі. Қауіп факторлары: тұқымқуалаушылық, ингаляциялық әсерлер (темекі түтіні, кәсіби тозаңдар, бөлме ауасын нашар тазарту, атмосфералық ауа ластануы)

Патогенезі Ауру патогенезінде келесі патогенетикалық механизмдер ажыратылады: 1) Мукоцилиарлы дисфункция Қалыпты жағдайда бронхтың қорғаныстық функциясы мукоцилиарлы клиренс қызметімен қамтамасыз етіледі. Шырыш бокалтәрізді клеткалармен бөлініп, бактерицидтік қызмет атқарады. Клиренс төменнен жоғарыға қарай жүреді. Ауру нәтижесінде: Кілегей аса көп бөлінеді; Қақырық тұтқырлығы артады; Қақырықты тасымалдау функциясы бұзылады; Эпителий зақымдалуы мен десквамациясы; 2) Тыныс жолдарының қабынуы Нейтрофил, моноцит, макрофаг жасушаларының қабыну ошағына хемотаксисі; IL-8, TNF-a, LT B4 бөлінуі мен оксиданттар ұлғаюы; Протеаза және антипротеаза қатынасы өзгеріп, протеазалар артуы; 3) Құрылымдық өзгеру Бокал клеткалардың гиперплазиясы; Жасушалар метаплазиясы; Сілемейлі қабат гипертрофиясы; Жұмсақ бұлшықет гипертрофиясы; Тыныс жолдары фиброзы; Альвеолалар деструкциясы;

4) Ауа ағымы шектелуі Дискриния – шырыш тұтқырлығы өзгеруі Бронх қабаты ісінуі Бұлшықет түйілуі Склероздану Эмфизема Ұсақ бронхтардың экспираторлық коллапсы 5) Жүйелі құрам бөлік Дене массасы төмендеуі Тыныс алуға қатысатын бұлшықеттер функциясы бұзылуы Әлсіздік Тез шаршау Аталған механизмдер бронх обструкциясына алып келіп, бронх саңылауын тарылтады.

Клиника. ӨСОА ең жиі симптомдары ол ентігу (ауа жетпеу сезімі), созылмалы жөтел және патологиялық қақырық. Ауру үдеуіне байланысты күнделікті физикалық жүктеме де шектеле береді. Жөтел ӨСОА ең алғашқы симптомы. Жеңіл жөтел алғашында адамдар мән бермей жүре береді, оны темекінің әсері деп ойлайды. Ерте сатысында жөтел эпизодты сипатта болады. Ауру созылмалы түріне ауысқан кезде, жөтел үздіксіз болып, тіптен түнгі уақытта да сақталады. Қақырық ӨСОА ерте көріністерінің бірі. Аздаған мөлшерде қақырық бөліну арқылы жүреді. Аурудың жедел формасында үздіксіз, іріңді қақырық пайда болады. Ентігу аурудың ең кеш сатысы, ол ауру пайда болған соң 10 жылдан кейін пайда болады. Ентігу тек жедел респираторлы ауру кезінде немесе физикалық жүктеме кезінде пайда болады. Ентігудің жиілеуі байқалады. Күнделікті жұмыс кезінде науқас ауа жеткіліксіздігін сезінеді, ал біршама физикалық күштемеден соң ауыр тыныс жеткіліксіздігі дамиды. Осы симптомдар ғана кейде дәрігерге баруға себеп болады.

Клиникасындағы синдромдар : 1) Бронх обсрукциясы Экспираторлы ентігу Дем шығару қиындауы мен ұзаруы Дистационды сырылдар Локализациясын ауыстыратын, жөтелден кейін жоғалатын құрғақ сырылдар Спирография кезінде дем шығару ұзарады ОФВ1 азаюы 2) Гиперинфляция Бөшкетәрізді кеуде қуысы Қабырға аралықтарының кеңеюі Бұғана үсті ойықтар тегістелуі Қораптық дыбыс Тыныс экскурсиясы азаюы Везикулярлы тыныс әлсіреуі Рентгенде өкпе тінінің мөлдірлігі, диафрагма куполы төмен орналасуы КТ – эмфизематозды ошақ орны анықталады

3)Тыныс жетіспеушілігі Ентігу Тахипноэ Цианоз Екіншілік эритроцитоз Гипоксемия, гиперкапния, газдық ацидоз 4) Өкпелік жүрек Өкпе артериясы үстінен 2 тон акценті Мойын веналары кеңеюі Эпигастралды пульсация Жүрек бүкірі Жүректің оң шекарасы ығысуы

Емдеу тактикасы: аурудың үдеу қарқынын төмендету басты болып табылады. Ем мақсаты: бронхиалды обструкцияға жəне тыныс алу жеткіліксіздігіне алып келетін аурудың үдеу қарқынын төмендету. Дəрі-дəрмексіз ем: Бірінші жəне аса əрекетті əдіс болып темекі тартуды тастау табылады. Темекі зияны туралы кез келген консультациялар, тиімді жəне əр қабылдауда айтылуы қажет. СБ емдеуде бронхтық теректің дренаждық функциясын жақсартуға жəне тыныс алу мускулатурасына бағытталған емдік тыныстық гимнастика маңызды орын алады. Мұнымен қоса физиотерапиялық əдістер мен тыныс алу мускулатурасының массажы белгілі мəнге ие.

Дəрі-дəрмектік ем: Басым жағдайда ингаляция түріндегі бронхилиттік заттар, ӨСОА негізгі симптоматикалық емі болып табылады: - «қажет жағдайда», уақытша жəне нашарлаған симптомдарды жою үшін, жəне тұрақты түрде – персистирлеуші симптомдарды азайту жəне профилактикасы үшін тағайындалады; - түрлі топтағы бронхолитиктер арасындағы таңдау жəне олардың комбинациясы қолда бар дəрілік затарға байланысты; - қысқа əсердегі бронх кеңейткіш препараттармен емдеу, ұзақ əсерлі бронходилятаторлармен емнен гөрі тиімді, бірақ қымбат; - түрлі маханизмдегі жəне ұзақтықтағы дəрілер комбинациясы бронхтың кеңею дəрежесін арттырады; - теофиллин ӨСОА кезінде тиімді; бірақ оның потенциалды уытты əсерімен байланысты, қолда бар болса ингаляциялық бронходилататорлар қолданылады.

Негізгі дəрі дəрмектер тізімі: 1. *Бекламетазон аэрозоль 200 доза. 2. *Ипратропия бромид аэрозоль 100 доза. 3. *Сальбутамол аэрозоль 100 мкг/доза; таблетка 2 мг, 4 мг; небулайзер үшін ерітінді 20 мл. 4. *Теофиллин таблетка 200 мг, 300 мг таблетка ретард 350 мг. 5. *Фенотерол аэрозоль 200 доза. 6. *Ипратропий бромиді 21 мкг+фенотерол гидробромиді 50 мкг. 7. *Амброксол таблетка 30 мг; сироп 30 мг/5 мл. 8. *Амоксициллин+клавулан қышқылы 625 мг. 9. *Азитромицин 500 мг. 10. *Метронидазол 100 мл, флакон. Қосымша дəрі-дəрмектер тізімі: 1. *Аминофиллин инъекция үшін ерітінді 2,4% 5 мл ампулада, 10 мл. 2. *Салметерол ингаляция үшін аэрозоль 25 мкг/доза. 3. *Флютиказон аэрозоль 120 доз. 4. *Кларитромицин 500 мг, табл. 5. *Спирамицин 3 млн. ЕД, табл. Ем тиімділігінің индикаторлары: бронхылы обструкция жəне тыныс жеткіліксіздігіне алып келетін аурудың үдеу темпін төмендету. * – Негізгі (өмірге маңызды) дəрілік заттар тізіміне кіретін препараттар Госпитализациялдауға көрсетімдер: 1. 3 күннен артық субфебрильді дене қызуы. 2. Бастапқы ОФВ1, ЖЕЛ, ФЖЕЛ, Тифнодан ФВД көрсеткіштерінің 10% төмендеуі. 3. Тыныс алу жеткіліксіздігінің үдеуі мен жүрек жеткіліксіздігінің белгілері.

Пайдаланылған әдебиеттер: 1. «Принципы диагностики заболеваний внутренних органов» С.А. Байдурин, Ф.К.Бекенова 2. Аурулардың диагностикасы және емдеу хаттамалары (Приказы , ) 3. Глобальная стратегия по диагностике, лечению и профилактике хронической обструктивной болезни лгких. Пересмотр 2011, 2013 год 4 Chronic Obstructive Pulmonary Disease. NICE Clinical Guideline Пульмонология. Национальное руководство Российской федерации,